Transcript 高血压的联合治疗与社区管理1

高血压的联合治疗与社区管理
主要内容
 高血压的流行病学特点
 高血压的诊断与临床评估
 高血压的治疗策略
 提高高血压控制的最有效手段
– 优化降压药物的联合方案
– 加强高血压的社区管理
 典型病例分析与点评
中国高血压的流行特点
存在 “三高”、“三低”、“三个误区”
 患病率高，致残率高，死亡率高
 知晓率低，治疗率低，控制率低
 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药
中国高血压防治指南 2005 年修订版
全国普查显示，中国高血压患病率不断升高
18.80%
20%
18%
16%
13.58%
14%
1958-1959年
1979-1980年
1991年
2002年
12%
10%
7.73%
8%
6%
5.10%
4%
2%
0%
1958-1959年 1979-1980年
1991年
2002年
我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿
中国高血压防治指南 2005 年修订版
我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低
 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服
药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平
 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%
中国高血压防治指南 2005 年修订版
主要内容
 高血压的流行病学特点
 高血压的诊断与临床评估
 高血压的治疗策略
 提高高血压控制的最有效手段
– 优化降压药物的联合方案
– 加强高血压的社区管理
 典型病例分析与点评
高血压的定义
 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张
压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、
3 级。
 收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg 单列为单纯性收
缩期高血压。
 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于
140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。
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高血压的诊断
 诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压
≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg
 诊断注意事项：
- 必须用标准的方法进行测量
- 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断
- 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍
为高血压
- 排除继发性高血压
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血压的标准测量方法
 测量工具：汞柱式血压计
 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平
 袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上
2.5cm
 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下
面
 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张
压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒
张压
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高血压患者的临床评估
 临床评估资料采集
 排除继发性高血压
 明确患者血压水平分级
 明确有无其他心血管病危险因素
 明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病
 明确危险分层及相应的处理原则
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高血压患者的临床评估—资料采集
 病史询问
- 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状
- 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量
- 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉
挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病
- 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄
- 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素
 体格检查
- 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压
- 身高、体重、腰围、心率、心律
 实验室检查
- 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖
- 心电图、心超、眼底
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高血压患者的临床评估—排除继发性高血压
 以下的几种情况应警惕继发性高血压
– 发病年龄小于30岁
– 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）
– 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作
– 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史
– 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等
– 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动
脉搏动减弱或不能触及
– 降压药物效果差，血压不易控制
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高血压患者的临床评估—排除继发性高血压
 常见引起继发性高血压的病症
– 肾脏病
– 肾动脉狭窄
– 原发性醛固酮增多症
– 嗜铬细胞瘤
– 皮质醇增多症
– 大动脉疾病
– 呼吸睡眠暂停综合征
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高血压患者的临床评估—血压水平分级
类别
收缩压（mmHg） 和/或
舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
＜80
正常高值
120~139
80~89
高血压：
≥140
≥90
1级高血压（轻度）
140~159
90~99
2级高血压（中度）
160~179
100~109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥ 140
＜90
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高血压患者的临床评估—心血管病危险因素
血压*
收缩压和舒张压水平（1~3 级）
年龄*
男性＞55岁，女性＞65岁
吸烟*
血脂异常*
总胆固醇高于正常值
或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；
或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值
早发心血管病家族史*
直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生
冠心病或脑卒中
肥胖*
腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28
缺乏体力活动*
每日体力活动总量折合不足2000步的活动量
*社区可查
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高血压患者的临床评估—靶器官损害
心脏损害
超声心动图：
动脉粥样硬化
颈部超声：
血清肌酐轻度升高*
肾功能检查：
血清肌酐轻度升高
微量白蛋白尿*
微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高
糖尿病*
空腹血糖≥7.0mmol/L
餐后2hr血糖≥11.1mmol/L
*社区可查
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高血压患者的临床评估—并存的其它疾病
脑血管病
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
短暂性脑缺血发作
心脏疾病*
心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭
肾脏疾病*
糖尿病肾病
肾功能受损
蛋白尿
外周血管疾病
主要指除心脑血管以外的其它血管疾病
视网膜病变
出血或渗出，视乳头水肿
*社区可查
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高血压患者的临床评估—危险分层的依据
 根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶
器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程
度分为4层
很高危
高危
中危
低危
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高血压患者的临床评估—确定危险分层
血压(mmHg)
危险因素
1级高血压
SBP140~159或
DBP90~99
2级高血压
SBP160~179或
DBP100~109
3级高血压
SBP≥180或
DBP≥110
无其它危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素、靶器
官损害或糖尿病
高危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
并存的临床疾病
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高血压危险分层的意义
 按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率
病人危险分层
未来10年发生主要心血管事件*的概率
低危病人
＜15％
中危病人
15％～20％
高危病人
20％～30％
很高危病人
≥30％
*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死
 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案
 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗
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高血压患者的临床评估—各危险分层相应的
处理原则
血压(mmHg)
危险因素
无其它危险因素
1～2个危险因素
≥3个危险因素、靶器
官损害或糖尿病
并存的临床情况
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1级高血压
SBP140~159或
DBP90~99
改变生活方式，6个
月观察未达标需药物
治疗
2级高血压
SBP160~179或
DBP100~109
3级高血压
SBP≥180或
DBP≥110
改变生活方式，3个
月后若血压未控制
则给予药物治疗
改变生活方式并立即药物治疗
改变生活方式并立
刻药物治疗
主要内容
 高血压的流行病学特点
 高血压的诊断与临床评估
 高血压的治疗策略
 提高高血压控制的最有效手段
– 优化降压药物的联合方案
– 加强高血压的社区管理
 典型病例分析与点评
高血压的危害
 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。
– 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中RRR增加49%；
– 舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1
– 收缩压120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%
– 在140~149mmHg 则增高130%2
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降压的主要目的是减少心血管事件风险
ESH/ESC
中国高血压
高血压指南
防治指南
对于高血压患者，
治疗的主要目的是
最大程度地减少心
血管疾病的长期总
危险性
1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.
治疗高血压的主要
目的是最大限度地
降低心血管发病和
死亡的总危险
抗高血压治疗的主要获益源自降压本身
——2007ESH/ESC高血压指南
收缩压每降低10~12mmHg
和/或舒张压每降低5~6mmHg
脑卒中
风险
减少
38％
冠心病
风险
减少
16％
主要
心血管
事件
减少
20％
国际大量随机化对照的降压临床试验
Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34
高血压的治疗目标
 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率
及死亡率
 目标血压：
 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下
 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下
 年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下
 如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至
120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注
 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病
人同时存在的各种临床情况
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高血压治疗的时机
于不同日多次测量收缩压140～179或90～109mmHg
评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病
开始改善生活方式
危险分层
高/很高危
中危
低危
立即药物治疗
随访观察3个月后未达标，
即开始药物治疗
随访观察6个月后未达标，
即开始药物治疗
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高血压的非药物治疗—生活方式干预
 无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预
 降压效果明确
 例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg
 例如：膳食限盐（食盐<6g），收缩压下降2-8mmHg
 规律运动、限制饮酒均可使血压下降
 全方位干预
 限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果
 监测及控制体重，BMI<24kg/m2,腰围：<90cm(男)、<85cm(女)
 有规律的运动
 限酒、戒烟
 减轻精神压力，保持心理平衡
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高血压的药物治疗—治疗原则
 药物治疗原则
– 采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小
– 逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标
– 推荐尽量使用能持续24h长效制剂，1次/天给药
– 若使用中、短效药，须用药2~3次/天
– 为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药
– 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标
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血压达标的时间
 原则：能耐受，尽早达标，长期达标
 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间412周
 对药物耐受性差，血压达标可延长
 老年人，血压达标时间可适当延长
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常用降压药的种类
 5大类降压药均可作为初始：CCB、β受体阻滞剂
、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或
维持治疗
 掌握各类药物的适应症和禁忌症
 个体化治疗，选择适合的药物
 定期随访，了解降压效果和不良反应
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常用降压药 --钙拮抗剂
适应症
钙拮抗剂
（二氢吡啶类）
老年高血压
无
周围血管病
单纯收缩期高血压
心绞痛
颈动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化
钙拮抗剂
心绞痛
（非二氢吡啶类） 颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
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禁忌症
常用药物
非洛地平
氨氯地平
硝苯地平
II-III度房室传导 维拉帕米
阻滞
地尔硫卓
常用降压药—β受体阻滞剂
适应症
β受体阻滞剂 心绞痛
心肌梗死后
快速心律失常
充血性心力衰竭
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禁忌症
常用药物
II-III度房室传导阻
滞
哮喘
慢性阻塞性肺病
美托洛尔
阿替洛尔
普奈洛尔
比索洛尔
常用降压药 --ACEI 和ARB
适应症
禁忌症
常用药物
血管紧张素
转换酶抑制剂
(ACEI)
充血性心力衰竭
心肌梗死后
左心室肥厚
左室功能不全
颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄
赖诺普利卡
托普利
依那普利
贝那普利
雷米普利
福辛普利
培哚普利
血管紧张素II
受体拮抗剂
(ARB)
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
心力衰竭
左心室肥厚
房颤预防
ACEI 引起的咳嗽
妊娠、
高血钾
双侧肾动脉狭窄
氯沙坦
缬沙坦
替米沙坦
厄贝沙坦
坎地沙坦
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常用降压药—利尿剂
适应症
禁忌症
常用药物
利尿剂
（噻嗪类）
充血性心力衰竭
痛风
老年高血压
老老年高血压
单纯收缩期高血压
氢氯噻嗪
吲达帕胺
利尿剂
（袢利尿剂）
肾功能不全
充血性心力衰竭
无
呋塞米
利尿剂
（抗醛固酮）
充血性心力衰竭
心肌梗死后
肾功能衰竭
高血钾
螺内酯
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单药治疗和联合治疗策略
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
主要内容
 高血压的流行病学特点
 高血压的诊断与临床评估
 高血压的治疗策略
 提高高血压控制的最有效手段
– 优化降压药物的联合方案
– 加强高血压的社区管理
 典型病例分析与点评
联合治疗的必要性
 为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增
大易出现不良反应
 大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药
联合
 单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制
可达到更好的血压控制
 联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应
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循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗
抗高血压药物平均使用数量
试验
目标 BP(mm Hg)
UKPDS
DBP <85
ABCD
DBP <75
MDRD
MAP <92
HOT
DBP <80
AASK
MAP <92
1
2
UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:
肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压最佳治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病
及高血压研究
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.
3
4
单药治疗vs联合治疗
一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%
四药联合
1%
三药联合
10%
两药联合
49%
2006年协和数据库门诊数据
单药治疗
40%
联合治疗 的优势：
药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效
病人 1
机制1
机制2
机制3
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病人 2
病人 3
联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍
Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1469–1474
联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加
Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.
联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加
CCB(20mg)/
ARB (8mg)
(n=130)
ARB
(12mg)
(n=128)
10 (7.7)
12 (9.4)
潮红
3(2.3)
1(0.8)
头痛、眩晕
3(2.3)
2(1.6)
实验室检查异常
2(1.5)
8(6.3)
胃肠道异常
1(0.8)
3(2.3)
心悸
0(0)
1(0.8)
外周水肿
0(0)
1(0.8)
咳嗽
0(0)
1(0.8)
发生与药物相关不良
事件的患者, n (%)
不良事件的种类, n (%):
Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.
不同种类降压药物之间的联合用药
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.