Transcript 高血压科患者诊断与规范（余振球）

高血压科患者
诊断与治疗规范
中国医师协会理事
中国医师协会高血压专业委员会副主任委员
人民网高血压专家顾问团主任委员
首都医科大学北京安贞医院高血压科主任
余振球
2013年07月24日
国家对高血压防治一直关心
• 第一个十年社区防治
• 张孝骞教授提出了高血压预防的方法。
赵光胜教授提出有信心征服高血压。首
钢建立预防保健体系。
……
• 第六个十年社区防治
• 2009年国家发布新医改方案，将高血压
管理纳入社区卫生服务工作内容。
我国高血压低发区向高发区转型
• 2010年05月13日09:15 来源：人民网-健康频道
• 过去是高血压高发区的地区如今仍是高发区；过
去是高血压低发区的地区也还在迎头赶上；更多
的中等城市高血压患病率也在一路领先。在第11
个国际高血压日来临之际，中国医师协会高血压
专家委员会副主任委员兼总干事余振球教授担心
地告诉记者，这样下去，以后全国都将是高血压
高发区。
各级医疗机构
在社区高血压防治的作用
发现患者
明确诊断
控制血压
急诊处理
社区卫生院
☆☆☆
☆
☆☆☆
☆☆
县医院
☆☆
☆☆
☆☆☆
☆☆☆
三级医院
☆
☆☆☆
☆☆☆
☆☆
☆☆☆最主要工作
☆☆常规工作
☆特殊责任
基层社区医务人
在高血压防治中工作范围（一）
• 发现每一位高血压患者
• 掌握管辖区高血压和心血管病患者总数
• 了解每一位患者血压分级与危险程度
• 了解每一位患者是否接受正规的诊治
• 动员监督每位患者就诊
• 在就诊的时侯回答病人的提问
• 开展各种形式科普健康教育
基层社区医务人
在高血压防治中工作范围（二）
• 监督每位就诊患者血压达标情况
• 做好转诊工作
• 使从上级医院诊治回来的患者连续治疗
• 提供鉴别诊断的资料
• 每例高血压患者要查明高血压的原因
• 每位高血压患者要查明心血管疾病
• 急诊患者要现场处理
第一部分诊断规范
• 认识逐步深入，理论逐渐完善
考虑血压水平、心血管病危险因素、
糖尿病和心血管病
• 实践广泛开展，诊断内容全面
继发性高血压病人的筛选与靶器官损
害和心血管疾病的确定
• 临床工作推进，诊断程序明确
概述
•
高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高
血压是心血管病的主要危险因素，合理充分的降
低血压是防治心血管疾病的根本。
•
除了高血压以外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥
•
根据血压水平、心血管病危险因素和心血管疾病，
胖等也是心血管病的主要危险因素；
对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗。
• 认识逐步深入，理论逐渐完善
考虑血压水平、心血管病危险因
素、糖尿病和心血管病
2005年高血压是一
个心血管病综合征
1950s确定高血压为心
血管疾病的危险因素
1896年能方
便地测血压
1933年确定
高血压病
1933年高血压病
1856年提出高血压
对心脑肾的损害
1827年想到高
血压的危害
1773年注意血压
HYPERTENSIONOLOGY(1993)
不同原因
高
血
各种疾病
压
心脑肾损害
和心血管疾病
心血管疾病的危险因素(欧洲指南)
•
用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平(1-3级)
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或
LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl）
糖尿病
早发心血管疾病家族史 (发病年龄男<55岁,女<65岁)
腹部肥胖
C-反应蛋白≥ 1mg/dl
多重危险因素与心血管危险
每
千
人
8
年
发
病
可
能
性
708
800
700
600
459
500
326
400
210
300
200
100
46
0
收缩压：
胆固醇:
葡萄糖耐量:
吸烟:
ECG-LVH:
105195
185
0
0
0
105 195
335
0
0
0
105 195
335
+
0
0
105 195
335
+
+
0
105 195
335
+
+
+
高血压的定义和分类(1999年WHO)
•
•
•
•
•
•
•
收缩压(mmHg)
理想血压
<120
正常血压
<130
正常高限血压
130-139
1 级高血压(轻度)
140-159
亚组:临界高血压
140-149
2 级高血压(中度)
160-179
3 级高血压(重度)
≥180
单纯收缩期高血压
≥140
舒张压(mmHg）
<80
<85
85-89
90-99
90-94
100-109
≥110
<90
2003年欧洲高血压协会-- 欧洲心脏协会
高血压治疗指南血压分级
–
•
•
•
•
•
•
•
收缩压(mmHg)
理想血压
<120
正常血压
120-129
正常高值
130-139
1 级高血压(轻度)140-159
2 级高血压(中度)160-179
3 级高血压(重度) ≥180
单纯收缩高血压 ≥140
舒张压(mmHg）
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥110
<90
为什么要将血压分6个层次
PROGRESS
培哚普利防治中风再发的研究
ACEI降低血压预防
中风再发的第一个随机试验
Neal B, MacMahon S. J Hypertens. 1995; 13:1869-1873.
0.06
0.05
危险性降低26%
95% CI 6-42%
P =0.016
事
件 0.04
比
例 0.03
0.02
安慰剂组
治疗组*
0.01
1
2
随访时间 (年)
3
4
CAMELOT主要终点
心血管累积事件％
P=0.16
安慰剂
依那普利
络活喜
0.25
0.20
15%
19%
0.15
P=0.10
31%
P=0.003
0.10
0.5
0
0
6
12
18
24
月
No. at risk
安慰剂
依那普利
络活喜
655
673
663
588
608
623
558
572
599
The Covalent Group, Inc.
525
553
574
488
529
535
Nissen SF. JAMA 2004;292:2217
Events per Patient Group (%)
RR=22%
P<.001
HOPE 研究终点:
17.8
14
RR=26%
P<.001
12.3
10.4
RR=32%
P<.001
6.1
CV
Death
12.2
9.9
8.1
Combined
Primary
Outcome*
RR=16%
P=.005
RR=20%
P<.001
4.9
MI
*MI, stroke, or CV death.
Yusuf et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.
3.4
Stroke
RR=0%
P=NS
4.1 4.3
Non-CV
Death
Total
Mortality
正是由于许多临床试验的证实
引导了指南的修订，
在2003年和2007年最新颁布的
指南中体现了这个问题！
高血压危险程度分层
(1999年WHO/ISH)
血压
其它危险因素和病史
1 级
2 级
3 级
Ⅰ 无其他危险因素
低危
中危
高危
Ⅱ 1-2 个危险因素
中危
中危
极高危
Ⅲ ≥3个危险因素或靶
器官损害或糖尿病
高危
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
Ⅳ 心血管疾病
2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏协会
高血压治疗指南危险度分层
其它危险因素和病史
正常
高值
1级
2级
3级
无其他危险因素
平均危险
平均危险
低危
中危
高危
1-2 个危险因素
低危
低危
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或靶器官
损害或糖尿病
中危
高危
高危
高危
极高危
心血管疾病
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
危险性分层的绝对危险与降压治
疗的绝对效益
降压治疗绝对效益
危险性
绝对危险
(10年内CVD事件)
(每治疗1000病人年预防CVD事件数)
↓10/5 mmHg
↓20/10 mmHg
低危
<15%
<5
<9
中危
15~20%
5~7
8~11
高危
20~30%
7~10
11~17
极高危
>30%
>10
>17
实践广泛开展，诊断内容全面
继发性高血压的筛选与
靶器官损害和心血管疾病的确定
案例
• 患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，
先后同时服用钙拮抗剂、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等血
压控制在140-150/90-100mmHg，做超声心动图出现主动脉
瓣关闭不全（见表一），动态血压138/97mmHg，肾上腺
CT检查示：平扫时左侧肾上腺交叉部见一圆形肿块，大小
1.1cm,CT值-5Hu(图A);增强示:左侧肾上腺交叉部见一低密
度灶,圆形,增强后周围轻度强化,CT值6Hu。
超声心动图手术前后比较
00年11月
01年6月
01年10月
门诊
术前
术后3月
32
42
38
10.7
12
9.9
室间隔运动幅度 （mm）
7
10
7
左室舒末内径（mm）
46
52.3
51
左室收末内径（mm）
26.6
31.2
34
左室后壁厚度（mm）
10.7
10
9.9
左室后壁运动幅度（mm）
10.0
12
10.6
EF（%）
74
70
62
FS（%）
43
40
33
主动脉瓣关闭不全
轻
轻
极轻
主动脉窦
40
40
3.9
升主动脉
39.8
39
42
左房内径（mm）
室间隔厚度（mm）
石景文
患者男，14岁，因腹泻一天查体时
发现血压高，平时无不适，
经肾脉造影示左肾动脉狭窄。
• 术前平均血压150/98mmHg
• 术后1月未用药平均血压134/78mmHg
• 术后1年仍未用药平均血压
130/69mmHg
继发性高血压（共95例，占19.71%）
病种
肾动脉狭窄
原发性醛固酮增多症
动脉硬化闭塞症
甲状腺功能亢进
桥本甲状腺炎
多发性大动脉炎
肾实质性高血压
特发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
垂体瘤
Cushing综合症
妊娠高血压综合征
病历数
30
30
8
5
3
4
3
4
3
2
2
1
（%）
6.2
6.2
1.7
1.0
0.6
0.8
0.6
0.8
0.6
0.4
0.4
0.2
（共482例）
心血管危险因素（482例）
45
40
35
30
占病人总 25
数的比例 20
15
10
5
0
血脂异常
血脂异常（204例）
高尿酸血症（33例）
糖尿病
糖耐量异常 高尿酸血症
糖尿病（113例）
糖耐量异常（69例）
36
靶器官损害及相关疾病
心
脑
例数
（%）
冠心病
69
14.3
左室肥厚
64
心律失常
肾
例数
（%）
脑卒中
62
12.9
13.3
颈动脉狭窄
30
35
7.3
VBI
主动脉夹层
2
0.4
TIA
动脉瘤
2
1.4
合计（%）
35.7
例数
（%）
氮质血症
26
5.4
6.2
肾衰期
13
2.7
51
10.6
尿毒症期
5
1
10
2.1
31.8
9.1
（482例）
我们确定了高血压科疾病范围
• 一、高血压原因疾病诊断
•
原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛
固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、
甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病
• 二、代谢综合症(心血管病危险因素)
•
血脂异常、糖尿病/糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症
• 三、心血管疾病早期和康复阶段
•
左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成
、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、
周围动脉硬化
高血压诊断的具体内容
① 确定高血压(强调多测血压)
② 查找分析高血压原因
③ 发现心血管危险因素簇
④ 评价心脑肾结构和功能情况
• 临床工作推进，诊断程序明确
临床表现
• 高血压分五大类症状
①高血压本身的症状
②继发性高血压各原发疾病的症状
③靶器官损害和心血管疾病的症状
④心血管危险因素簇的症状
⑤其它疾病的症状
• 强调如何分析这些症状
血压升高本身的症状
• 绝大多数患者以身体的某一组症状为主，
如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、
恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。
• 少数患者上述症状几乎全有。
• 极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，
直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、
心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就诊时
才发现有高血压。
继发性高血压
各原发疾病的症状
• 继发性高血压包括很多原发疾病，
这些疾病本身特有的症状，如原发
性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿
增多及低血钾的症状，急性肾小球
肾炎有发热、浮肿、尿少等。
靶器官损害和心血管疾病的症状
• 高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会
表现相应的症状
心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性
呼吸困难等。
脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、
四肢活动障碍等。
肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。
如何分析上述症状
• 一、症状发生的早晚
• 二、症状本身的特点
• 三、症候群
• 四、对治疗的反应
• 五、分析心脏病危险因素
两个重要问题
一一
是什么原因或疾病引起的高血压，特别
强调对原发性高血压患者一定要判断是
高盐、肥胖、酗酒、吸烟等因素，并给
病人指出劝导，是血压得到理想控制；
高血压科患者心、脑、肾结构和功能怎
样，及时发现靶器官损害和心血管疾病
并及时治疗和控制其发展；
综合诊断程序
北京安贞医院高血压科多年形成的高血压患者一边诊断
一边治疗即首诊就开始用药的方法。
在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药物，如
钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明确后，根据
病情加用β受体阻滞剂等药物。
当然高血压危象患者应该立即接受治疗，以保证病人的
安全。
我们强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。其次，
高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。
高血压科患者诊断
治疗流程图
每位高血压患者
详细病史采集、查体（包括四肢血压和眼底）、阅读以前所有的检查资料
分析上述临床资料
所有病人改善生活方式、控制心血管危险因素
初步分层决定药物治疗
心血管急症、高血压急症相应处理
血常规、尿常规、生化（肝功、肾功、血脂、血糖、餐后2小时血糖及离
子）、RASS、心电图、超声心动图、血管超声、腹部超声、ABPM
再次分层治疗，进一步判明继发性高血压、
靶器官损害
常见继发性高血压
常见心血管疾病
常
见
继
发
性
高
血
压
原发性醛固酮增多症
甲亢或甲减
大动脉炎
激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B或
18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT
甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声
单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧
肢体收缩压差大于10mmHg,或下肢血压较上肢低20mmHg;脑
动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，
血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、UCG、胸部X线检查、
甚至胸部CTA
肾实质性疾病
肾脏疾病
肾血管疾病
血、尿常规、24小时尿蛋白、肾功、
GFR、肾脏B超、肾显像、甚至肾脏
活检
青年发病常小于30岁，老年发病常大
于，50岁没有家族史；上腹部正中、
脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压
骤然加剧；高血压突然发作、病程较
短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用
ACEI或ARB肾功恶化；卡托普利-肾素
激发试验；核素检查；超声；肾动脉
CTA;肾静脉取血检查
冠心病
常
见
心
血
管
疾
病
冠脉CTA/冠脉造影、核医学
心律失常
心衰
24小时动态心电图、电生理
同位素超声
脑卒中
肾脏疾病
大血管病变
头颅CT、MRI、MRA、颈动脉B超
微量蛋白尿；肾小管、肾小球功能评价；肾脏病
理学表现
X线平片；超声、CT、
主动脉内膜剥离症
MRI
主动脉瘤
X线平片、二维超声心动图、
CT、MRI、主动脉造影
如何早期发现心血管病
一、根据前期临床症状诊断
二、严格分析心血管危险因素
三、在顽固性高血压好波动大的高血压
人群中发现心血管病患者
对高血压的诊断与治疗是对人
的诊断与治疗，所以现在称为
“高血压科患者”.
第二部分治疗规范
控制血压是防止心脏病的根本
健康生活是控制血压的保障
降压药物是控制血压的核心
联合用药使血压控制理想
心血管危险因素要综合控制
顽固性高血压的处理
血压波动大的处理
控制血压
是防止心脏病的根本
高血压科患者理想的治疗
• 血压控制在 138/83 mmHg 以下
• 保持 24 小时平稳降压
• 用最小的降压药物达到最好的效果
• 心脑血管病危险因素得到理想控制
• 最终使心脑肾得到理想保护
血压控制目标值
q
高血压患者
<138/83 mmHg
q
高危极高危患者
<130/80 mmHg
q
肾功受损：蛋白尿<1g/24h <130/80 mmHg
q
肾功受损：蛋白尿>1g/24h <125/75 mmHg
VALUE: 设计
选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)
缬沙坦组
V 160 mg +
HCTZ 25 mg
V 160 mg +
HCTZ 12.5 mg
V 160 mg +
HCTZ 25 mg + "Free" add-on
V 160 mg
V 80 mg
Rollover
from
previous
therapy
(92%)
A 5 mg
A 10 mg
A 10 mg +
HCTZ 12.5 mg
氨氯地平组
A 10 mg +
HCTZ 25 mg
A 10 mg +
HCTZ 25 mg + "Free" add-on
Month
0.5
0
1
筛选
随机
2
3
6
*
72
End of treatment adjustment period
*Patient visits every 6 months for months 6–72.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
4
VALUE:试验结束时血压控制情况
% 研究期间血压达标
的患者比例
缬沙坦组
钙拮抗剂组
SBP (<140 mmHg)
58%
64%
DBP (<90 mmHg)
88%
92%
Both SBP (<140 mmHg)
and DBP(<90 mmHg)
56%
62%
VALUE: 结论
高危高血压患者及早积极
控制血压至关重要
“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的
时间内实现（数周或而非数月），至少对于高危高血
压患者应如此。”
－－Julius, VALUE研究小组
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
Cardiovascular disease in CKD
(Kaiser Permanent of Northern California)
Estimated GFR *
Death from
any cause
Any CV
event
Any
hospitalisation
> 60
1.00
1.00
1.00
45-59
1.2 (1.1-1.2)
1.4 (1.4-1.5)
1.1 (1.1-1.1)
30-44
1.8 (1.7-1.9)
2.0 (1.9-2.1)
1.5 (1.5-1.5)
15-29
3.2 (3.1-3.4)
2.8 (2.6-2.9)
2.1 (2.0-2.2)
< 15
5.9 (5.4-6.5)
3.4 (3.1- 3.8)
3.1 (3.0-3.3)
* ml/min/1.73m2; data represent fully adjusted hazard ratio and 95% CI
Go AS, et al. NEJM 2004; 351:1296-1305
CCBs对血透患者死亡率的影响
Clinical trial
研究设计：随机、前瞻性
资料取自USRD DMMS Ⅱ
1996年至1997年初开始透析（包括HD和PD）的4065名
ESRD患者
开始透析后60天收集临床资料
随访确定生存状况及死亡原因
以Cox比例风险模型分析CCBs应用的相关死亡风险
Kidney Int 2002;61:2157
研究方案
非CCB组（48.8%）
N=1814
3716
4065
349
CCB组（51.2%）
N=1902
两组在性别、年龄、种族、吸烟状态、治疗方式、白蛋白
水平、透析前血压、糖尿病史、营养状态、心血管疾病史、
联合用药等方面均相似
Kidney Int 2002;61:2157
研究结果1：
CCBs的应用与总死亡率
Kidney Int 2002;61:2157
研究结果2：分层分析
（有CVD病史者 Vs 无CVD病史者）
（CVD病史包括既往诊断冠心病、冠状动脉旁路手术、冠状动脉疾病、心肌梗
死、心脏骤停、脑血管意外和充血性心衰）
Kidney Int 2002;61:2157
CCBs vs. 利尿剂/阻滞剂:
致死性与非致死性脑卒中
试验
异质性检验
事件数 / 研究对象人数
利尿剂/阻滞剂 CCBs
MIDAS/NICS/VHAS
15/1358
19/1353
STOP2/CCBs
237/2213
207/2196
NORDIL
196/5471
159/5410
INSIGHT
74/3164
67/3157
675/15255
377/9048
14/1157
9/1177
1211/28618
838/22341
118/8297
133/8179
1329/36915
971/30520
ALLHAT/Amlodipine
ELSA
CCBs without CONVINCE p = 0.68
CONVINCE
所有CCBs
p = 0.39
危险比
(95%可信区间)
差别
(SD)
–10.2% (4.8) 2p = 0.02
–7.6% (4.4) 2p = 0.07
0
CCBs较好
1
3
2
利尿剂/阻滞剂较好
Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.
非药物治疗
是控制血压的保障
高血压科患者的
治疗方法
①健康生活方式
②抗高血压药物
③中医中药
④保护心脑肾的药物
⑤外科手术和介入
非药物治疗措施
• 减轻体重，BMI≤ ２４
• 采用合理膳食
*限制钠盐
每人每日＜ ６ 克
*减少脂肪
占总热量的３０％以下
*增加蔬菜、水果和鲜奶
*控制饮酒 每日酒精量<20克
• 增加体力活动和运动
• 保持心理平衡
• 戒烟
戒烟降血压
患者男，41岁，原发性高血压2级（中危人群）
• 上图为抽烟时平
均血压 132/89
mmHg，心率77
次/分。
• 下图为戒烟后一个
月平均血压112/79
mmHg， 心率71次
/分。
低盐饮食治疗高血压
患者男，17岁，原发性高血压1级（低危人群）
• 上图为未治疗前
平均血压147/89
mmHg，心率70
次/分。
• 下图为每日2克
盐饮食半月，平
均血压
128/76mmHg，
心率69次/分。
低盐饮食加上药物控制血压控制理想
患者 男 29岁 原发性高血压3级（极高危）
服用氨氯地平5mg 1次/
日、厄贝沙坦氢氯噻嗪
片150mg 1次/日、比索
洛尔5mg 1次/日，平均
血压133/92mmHg，心
率79次/分
服用氨氯地平5mg1次/
日、厄贝沙坦氢氯噻嗪
片150mg 1次/日、比索
洛尔5mg 1次/日，平均
血压141/94mmHg，心
率73次/分
服用氨氯地平5mg1次/日、
比索洛尔5mg 1次/日 、氯沙
坦钾片50mg1次/日、复方盐
酸阿米洛利片2.5mg1次/日，
平均血压136/90mmHg，心
率76次/分
低盐饮食，服用氨氯地平
5mg1次/日、比索洛尔5mg 1
次/日、氯沙坦钾片50mg1次/
日、复方盐酸阿米洛利片
2.5mg1次/日，平均血压
120/77mmHg，心率80次/分
降压药物
是控制血压的核心
抗高血压药物介绍
① 利尿降压
② β受体阻滞剂
③ 钙拮抗剂
④ α受体阻滞剂
⑤血管紧张素转换酶抑制剂
⑥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
利 尿 剂
• 机制：
1、使细胞外液溶量降低，心排血量降低。
2、扩血管作用。
• 适应症：
老年人收缩期高血压，1、2级高血压，顽
固性高血压，伴有心力衰竭的高血压。
• 不良反应：
痛风、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调
剂量关系。
β受体阻滞剂
• 机制（未完全明了）：
与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经
活性、降低血压有关。
• 适应症：
用于1 、2级高血压，尤其是心率快的舒张压高的
伴有冠心病的高血压。
• 不良反应：
加重气官痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，
严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与
维拉帕米等合用。
钙通道阻滞剂
• 机制：
阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血
管舒张，心肌心缩力下降。
• 适应症：
老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭
和脑血管病、肾功能不全的高血压。
• 不良反应：
反射性交感神经兴奋、心跳快、水肿，短效二
氢比啶类对心血管不利。
血管紧张素转换酶抑制剂
• 机制：
使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓
激肽降解减少，血管扩张。
• 适应症：
各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害
的高血压和糖尿病高血压。
• 不良反应：
禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者，
10%-20%病人干咳。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
• 机制：
阻滞血管紧张素Ⅱ受体。
• 适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。
• 不良反应禁忌症：同上，咳嗽少。
心脏动力
利尿剂
β受体阻滞剂
+++
钙拮抗剂
++
血容量
外周阻力
+++
+
+
+++
α受体阻滞剂
+++
ACEI
+
++
+++
ARB
+
++
+++
利尿剂降压效力和不良反
应的量效曲线
反应%
不良反应
降压效力
药物剂量
CCB降低收缩期高血压最有效
P<0.005
NS
SBP - 15
mmHg
- 10
NS
-5
0
ACEI
阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂
Am J Hypentens 2001,14:241－247
舒张压控制在95mmHg以下的患
者的百分比
高血压治疗的实践
100
80
60
40
使用β受
体阻滞剂
20
使用钙拮
抗剂
0
<40
40-60
年龄
>60
联合用药
使血压控制理想
收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件
ACCOMPLISH 试验
ACC最新公布
ACCOMPLISH: 初始联合治疗达到了罕见
的血压控制率
90
Control rate (%)
80
81.7
78.5
70
60
50
40
30
37.2
37.9
ACEI / HCTZ
CCB / ACEI
N=5733
N=5713
20
10
P<0.001 at 30 months follow-up
Control defined as <140/90 mmHg
Baseline
Control Rates
主要终点的Kaplan Meier分析
ACEI / HCTZ
20% 风险下降
累积事件率
650
CCB / ACEI
526
p = 0 .0002
第一个CV事件/死亡出现的时间 (天)
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
INTERIM RESULTS Mar 08
心血管危险因素
要综合控制
患者女，70岁，诊断为原发性高血
压3级、糖尿病2型、左室肥厚。
• 住院前服用美托洛尔50mg BID，缬沙
坦80mg QD，阿司匹林0.1 QD和胰岛素
治疗
• 血压控制在160/88mmHg;血糖达标；血
脂正常高值
• 问：此患者治疗还存在哪些不足？
A为服用美托洛尔和缬沙坦,24h BP143/71mmHg,HR82次/分
B为服上药加钙拮抗剂5mgQD,24h BP129/67mmHg,HR82次/分
顽固性高血压的处理
顽固性高血压的定义应用三种降压药
物（含利尿剂）血压不能小于
140/90mmHg者
• 顽固性高血压的分类
单纯顽固性高血压
白大衣高血压
有明确原因（继发性高血压或肾脏损害）
• 以上三种各占三分之一
• 顽固性高血压是一个“过渡概念”，不是终审结
果
顽固性高血压诊断处理流程图
顽固性高血压患者
动态血压检测或自测血压
顽固性高血压
血压正常
寻找伴随因素并克服
白大衣高血压
顽固性高血压
血压正常
寻找继发性高血压原因
无
有
巩固治疗
病因治疗
严格评价靶器官损害
无 适当剂量多种药物联合治疗
有
合理保护心脑肾
白大衣高血压观察
患者女 65岁 白大衣高血压
服 2 种降压药偶测血压
140/90 mmHg 以上；动
态血压116/72mmHg
停药 3 年后偶测血压仍为
150/90mmHg 以上；动
态血压118/75 mmHg
血压波动大的处理
造成血压波动大的原因包括：
• 1.治疗不合理,要同时考虑两个方面
•
没按波动规律服药;使用短效降压药。
• 2.特殊人群原发性高血压波动大
如老年人、肾结石患者等。
• 3.继发性高血压可以血压波动大。
• 4.靶器官损害，心血管疾病发作时。
如何使高血压患者血压稳定
• 推荐使用长效降压药物
• 松龄血脉康有改善症状、保护内皮、抗凝的
作用，对稳定血压有重要效果。
• 按血压波动规律服药
• 对于一日一次的降压药物应在起床时服用
• 如果是中效降压药物，第二次在下午4点服用
• 控制心血管疾病发作就能稳定血压
• 对于血压波动大者要注意继发性高血压
患者男，47岁，原发性高
血压3级（极高危人群）
冠心病、劳累性心绞痛、
糖耐量异常、血脂异常、
肾功受损
冠状动脉CTA：见图冠心病，主要累及前降支，建议进一步检查。
患者24小时动态血压监测图
2008-7-16 口服硝苯地平控
释片30mg 1次/日，平均血
压173/117mmHg，平均心
率95次/分；
2008-7-30口服硝苯地平控
释片30mg 1次/日，氯沙坦
钾氢氯噻嗪片50mg 1次/日，
比索洛尔2.5mg 1次/日，
平均血压127/87mmHg，
平均心率69次/分；
2008-8-25服药不变平均血
压114/72mmHg，平均心
率72次/分；
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余振球与高血压