Transcript 病例 高血压伴冠心 病 北京大学人民医院心内科

病例
高血压伴冠心
病
北京大学人民医院心内科
孙宁玲
2000 世界卫生组织报告（1）
17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病
1/3全球死亡—第一位
80％
2020年
分布在低中等收入国家
预计动脉粥样硬化疾病死亡增加
达25,000,000
19,000,000发生在发展中国家
冠心病患者的死亡率
Annual mortality (%)
16
Normal LV function
CASS
14
13
Normal LV function
Other studies
12
10
Moderate LV function
Other studies
8
8
7
6
2
4
4
4
1
1.5
2
2
0.5
1
0
1 vessel CHD
2 vessel CHD
3 vessel CHD
Left main CHD
adapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717
ACTION 研究
冠心病合并高血压患者升高的心血管危险
(安慰剂组 /100患者年)
高血压
高血压 /血压正常
心血管死亡
1.68
心肌梗死
1.29
心力衰竭
1.56
脑卒中
1.16
血压正常
0.69
1.56
0.78
1.81
1.21
0.50
0.97
早期干预减少心血管事件
%
Female smoker
20
BP 180  140 mm Hg
19
TC 7  5 mmol/L (270  190 mg/dL)
15
11
12
10
6
7
5
7
3
4
4
1
1
0
40
2
1
2
50
55
60
65
Age At Start
SCORE High Risk Region Erhardt
病历分析及讨论
高血压合并冠心病
北京大学人民医院心内科
孙宁玲
病例
1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年，
BMI 28.2 kg/m2,
2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药，
倍他乐克12.5mg BID .
3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支
85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对
前降支植入2个支架。
病例
近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，
休息可缓解，1周来医院检查：
BP:158/90 mmHg，心率66次/分，
总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L
HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L
空腹血糖 6.2 mmol/L
心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv
TNI 0.12
根据以上症状及检查
临床诊断：
1、
2、
3、
急性心肌梗死
不稳定心绞痛
稳定性心绞痛
OMI，双支病变
PCI后
近3月来期，活动明
显时心前区有不适的
闷痛，休息可缓解，
血压138/88 mmHg
心电图：V2-V5
ST段压低0.10-0.15mv
TNI 0.12
心绞痛的分层
临床怀疑
劳力诱发胸痛，休息
或含服硝酸甘油后35min缓解
1个月内发作多次胸痛，可
在静息发生，持续时间长，
入院前48小时内再发
心电图，心脏损伤标记物检查
ST段下移>0.1mv，胸痛
消失后恢复。
入院时及入院后12小时
后TNT/I正常
ST段下移>0.1mv，或出现ST段
抬高。TNT/I>0.1ng/mL。
血流动力学/心脏节律不稳定。
稳定性心绞痛
急性冠脉综合征
常规治疗
恶化劳累型
常规治疗无效
强化干预治疗
PCI
对稳定性冠心病患者如何进行病
情的判断？什么检查方法？
症状+
1、运动平板及24小时动态心电图
2、ABPM
3、超声心动图
血压是促进要素病程进展
冠脉病变进展是疾病进展的关键
心脏结构、功能判断有疾病的了解
4、心肌核素显像
5、冠状动脉造影
血压的波动类型
1、杓型血压
夜间血压的变化
10% -
2、非杓型血压
<
3、超杓型血压
>
4、反杓型血压
5、晨起高血压
20%
10%
20%
夜间血压高于
白天血压 5%
晨起血压高于
夜间平均血压
的30%
首先：
对患者进行动态血压检查
急性血管事件的发生
与动脉硬化的进展有关
Acute
Vascular
Event
Smoking
Dyslipidaemia Age Family History
Hypertension Diabetes
Sex
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens.
2002;15:115s-122s.
紧接着进行如下检查：
超声心动图
冠脉造影
检查结果
1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄
病人拒绝再安装支架
2、UCG : 左室射血分数 42%
LA 3.8 mm LVD 5.4mm
病例
近期服药：

阿司匹林100 mg /天
 立普妥10mg/天
倍他乐克 25mg/BID
 欣康20mg BID
 吲哒帕胺 2.5 mg/天
 ACEI雅士达4mg/天

治疗一月后

患者仍有活动后心绞痛发作

血压 138/88 mmHg ， 心率62次/min

血脂
LDL-C 3.0mmol/L
TC
5.0mmol/L
目前临床应如何药物治疗？
1、是否需要强化抗心绞痛治疗？
2、是否需要继续强化降脂治疗
3、是否还需要强化降压治疗
强化抗心绞痛应当选用何种药物
1、增加硝酸酯药物的时间及剂量
2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量
4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂
5、增加其他药物（万爽力）
血压：138/88 mmHg，
心率：62次/min
目前用药：
倍他乐克 25mg/BID
欣康20mg BID
在强化心绞痛治疗中：
B-受体阻滞剂 （心率偏快）
（心率偏快）
钙离子拮抗剂 （血压偏高）
硝酸酯类药物 （ 心绞痛症状）
是重要的选择药物
CAMELOT/ NORMALISE 结果
CCB在冠心病二级预防中的作用
改善心绞痛症状
改善冠心病预后
硝酸盐类
β受体阻滞剂 (心梗后患者)
钙通道阻滞剂
阿司匹林
他汀类药物
β受体阻滞剂 (心梗后患者)
钙通道阻滞剂
ACE 抑制剂
长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，
而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二
级预防及治疗中具有一定的地位
J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;
此冠心病患者血脂应当达何水平？
1、 LDL-C
2、 LDL-C
3、 LDL-C
4、 LDL-C
< 3.4 mmol/L
< 2.6 mmol/L
< 2.0 mmol/L
< 1.8 mmol/L
目前血脂情况：
总胆固醇5.0mmol/L
甘油三酯 2.0mmol/L
LDL-C 3.0mml/L
CHD风险与LDL-C的关
系
30%
30mg/dL
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239
NCEP（ATPIII） Report
危险分层
LDL-C目标值
启用 TLC
高度危险
冠心病或其等危症
(10年危险>20%)
<100mg/dL
可选:<70mg/dL
≥100mg/dL
>100mg/dL#
(<100mg/dL:
考虑药物选用)
中度高危
2+危险因子
(10年危险10-20%)
<130mg/dL
可选:<100mg/dL
≥ 130mg/dL
≥ 130mg/dL
(100-129mg/dL:
考虑药物选用)
中度危险
2+ 危险因子
(10年危险 <10%)
低度危险
0-1 risk factor
<130mg/dL
<160mg/dL
# 基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选
≥ 130mg/dL
≥160mg/dL
考虑药物治疗
≥160mg/dL
≥190mg/dL
(160-189mg/dL:
考虑药物选用)
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239
此患者如何强化选用降脂药物?
1、增加立普妥的剂量至20mg
2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降
之40mg）
目前血脂情况：
总胆固醇5.0mmol/L
3、加用贝特类降脂药物 甘油三酯 2.0mmol/L
LDL-C 3.0mml/L
4、增加烟酸类药物
目前用药：
立普妥10mg
现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的
剂量(标准剂量)
药物
剂量, mg/d
LDL降幅, %
阿托伐他汀
10
39
洛伐他汀
40
31
普伐他汀
40
34
辛伐他汀
40
35
氟伐他汀
40
25
瑞伐他汀
5
39
每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239
LDL-C 70mg/dl
CRP 2mg/l
该患者血压是否需要再降低？
2003年ESH/ESC指南：危险分层
血压（mmHg）
其它危险因
素和病史
正常血压
SBP120-129
DBP80-84
正常上限
SBP130139
DBP85-89
1级高血压
SBP140-159
DBP90-99
2级高血压
SBP160-179
DBP100-109
无其它危险
因素
平均危险
平均危险
低危
中危
高危
1-2个危险因
素
低危
低危
中危
中危
极高危
中危
高危
高危
高危
极高危
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
≥3个危险因
素或TOD或
糖尿病
ACC
3级高血压
SBP≥180
DBP≥110
CAMELOT研究
结论：在高血压前期范围内，与SBP＞125mmHg相比，
SBP＜125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持
流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。
冠心病使用CCB治疗血压降低
的血压下降幅度
ACTION
拜心同60mg
血压正常组
基线血压
137/80
降压幅度
6/3
结束血压
122.3/74.6
-1.9/0.5
124.1/74.1
血压正常+高血压组
高血压组
151 / 85
14.5/7.0
136.5/78
冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组
合并其他降压药物的比较
ACTION
拜心同60mg
血压正常组
组
CCB
84%
B-受体阻滞剂
ACEI/ARB
35%
利尿剂
血压正常+高血压组
83%
78%
79%
79%
25%
高血压
77%
22%
13%
14%
ACTION: 临床终点
拜新同显著
冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞
痛发作
27%
P=0.01 减少顽固
心绞痛
24%
减少再次
冠造
冠心病糖尿病亚组
17%
减少再次
PCI
高危患者受益更大
合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系
主要心血管事件/每1000 病人年
20
15
10
5
0
90
85
80 mm Hg
目标舒张压
Hansson et al 1998
如何强化降压治疗？
1.
2.
3.
4.
增加ACEI的剂量
增加ARB类药物
增加二氢吡啶类CCB
增加利尿剂的剂量
138/88mmHg
已用降压药物：
倍他乐克 25mg/BID
吲达帕胺 2.5mg \雅士达4mg
目前血压
ABPM24小时
白昼
夜间
办公室血压：
135/88mmHg
138/86 mmHg
130/ 88mmHg
140/88mmHg
2005年中国高血压防治指南
推荐的ABPM正常值参考标准
时间
参考值
24小时
<130/80mmHg
白昼
<135/85mmHg
夜间
<125/75mmHg
提倡的达标联合用药方法
2005 中国高血压指南
加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。
ASCOT研究设计
19,257 名
高血压患者
氨氯地平 ±
培哚普利
ASCOT-BPLA
PROBE
设计
阿替洛尔 ±
苄氟噻嗪
10,305 患者
TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
阿托伐他汀 10 mg
双盲
ASCOT-LLA
安慰剂
主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病
ASCOT研究
收缩血压及舒张血压的变化
atenolol  thiazide
amlodipine  perindopril
180
160
164.1 SBP
163.9
Mean difference 2.7
137.7
mm Hg
140
136.1
120
100
80
94.8
DBP
Mean difference 1.9
94.5
79.2
77.4
60
Baseline
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Time (years)
3.5
4
4.5
5
5.5
Last
visit
ASCOT-LLA（一级终点）
非致死性心梗和致死性冠心病
累积事件发生率（％）
4
立普妥 10 mg+降压
BPLA
心血管死亡+心肌梗死+脑卒中
10.0
阿替洛尔  苄氟噻嗪
(No. of events = 937)
安慰剂+降压
3
36%
8.0
p=0.0005
6.0
16%
氨氯地平  培哚普利
(No. of events = 796)
2
4.0
1
0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
随访年数
3.3
年
HR = 0.840 (0.760.92)
p < 0.0003
2.0
0.0
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Years
CAMELOT研究
络活喜
基线血压(mmHg)
依那普利
129 .5 /77.7
128.9/77.2
治疗后血压(mmHg)
124.0/75.8
124.7/75.2
试验治疗和伴随用药
均值 (SD)或百分比
试验治疗
调整至全目标剂量
安慰剂
(n=655)
89.80%
依那普利
(n=673)
络活喜
(n=663)
P 值*
84.30%
86.70%
0.01
试验药物剂量均值 (SD), mg N/A
17.4 (3.7)
8.6 (2.0)
N/A
完成试验
93.7%
92.4%
93.4%
他汀
84.3%
81.7%
83.1%
0.46
利尿剂
33.4%
26.8%
32.1%
0.02
β-阻断剂
78.8%
74.7%
74.2%
0.11
阿司匹林
95.4%
94.7%
94.4%
0.69
ACEI
12.8%
7.0%
7.4%
<0.001
ARB
2.3%
1.6%
The Covalent Group, Inc.
1.7%
0.61
钙拮抗剂
12.1%
5.0%
<0.001
6.1%
0 .62
结 果
血压正常冠心病人接受络活喜治疗仍可获益
CAMELOT累积事件发生率
0.20
累积事件，比例
P=0.16
安慰剂
依那普利
络活喜
0.25
15%
19%
0.15
P=0.10
0.10
0.5
0
0
No. at risk
安慰剂
依那普利
络活喜
31%
655
673
663
6
588
608
623
12
月
558
572
The Covalent Group, Inc.
599
18
24
525
553
574
488
529
535
P=0.003
JIKEI Heart研究
基 线 病史及用药 情 况
ARB 组
非ARB组
N=1,541
N=1,540
CCB
ACE-I
1041(68%)
548(36%)
1011(66%)
525(34%)
β-阻滞剂
α-阻滞剂
病史
486(32%)
74(5%)
502(33%)
93(6%)
高血压
噻嗪类利尿剂
29(2%)
1341(87%)
醛固酮拮抗剂
冠心病
其他利尿剂
522(34%)
他汀类
心衰
174(11%)
贝特类
52(3%)
117(8%)
461(30%)
42(3%)
治疗药物
1358(88%)
39(3%)
64(4%)
514(33%)
126(8%)
490(32%)
176(11%)
37(2%)
JIKIE Heart:两组血压无差异
ARB+CCB可以更好降低心脑血管事件
血压结果——两治疗组血压控制水平相似
缬沙坦治疗组 (N=1541)
血 压 (mmHg)
160
非ARB治疗组 (N=1540)
收缩压
平均收缩压 131 vs 132mmHg △n.s.
140
120
100
舒张压
平均舒张压 77 vs 78mmHg △ n.s.
80
主要终点-缬沙坦组心血管发病率和死亡率的
复合终点显著降低39%
15
0
0
6
12
18
24
30
36
42 （月)
缬沙坦治疗组 92例
92例
事
件
率
非ARB治疗组 149例
10
39%
3
（
%
）
5
HR= 0.61,P= 0.00021
95% CI 0.47- 0.79
危险人数
缬沙坦组
非ARB组
00
1541
1540
6
12
18
24
36
42
48
1504
1502
1441
1447
1257
1092
855
689
368
368
1262
1075
835
657
344
343
30
4
欧洲ESC冠心病指南
冠心病（心绞痛）二级预防的药物
1、阿司匹林
2、他汀类药物
3、B-受体阻滞剂
4、长效钙离子拮抗剂
5、ACEI
此患者增加长效CCB络活喜5-10mg /天
1周后血压134/78mmHg，
同时心绞痛发作明显减少
高血压冠心病的治疗策略
 需要综合强化治疗
 抗心绞痛治疗
 强化降脂治疗
 严格控制高血压
理想的血压可能低于指南规定的
140/90mmHg
强化的抗血小板治疗
谢谢！