Transcript 高血压诊断与治疗

高血压诊断与治疗
北京医院 曾学寨
内容
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
200
心脑血管病
肿瘤
呼吸病
损伤/中毒
消化病
传染病
150
100
50
0
1990
1995
2000
2005(年)
不同危险因素与心血管病的归因危险的比较
注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L
、糖尿病(FBG≥7.0 mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）
全球高血压状况 (WHO)
全球10亿高血压患者
全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国
150万人）
中国每年300万人死于心血管病，占总死亡人数
的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年
300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关
中国高血压流行病学
年
年龄 样本数
1959 >15
1980 >15
1991 >15
2002 >18
2007-
500,000
4,000,000
900,000
270,000
高血压患病率
5.1
7.7
12.6
18.8
△ （%）
↑ 41
↑ 54
↑ 31
辽宁，河北，江苏 地区 高血压患病率 >25 %
我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势
目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，
约占全球高血压总人数的1/5
中国高血压的流行病学
WHO建议每人每日食盐摄入量≤5g，每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日)
日本
中国
英国
美国
男性
尿 Na+
(mmol/day)
211
245
161
183
尿 K+
(mmol/day)
49.2
38.6
74.7
64.4
尿 Na+/K+
(mmol/mmol)
4.5
6.8
2.3
3.1
尿 Na+
(mmol/day)
186
210
127
142
尿 K+
(mmol/day)
48.5
37.9
61.0
50.8
尿 Na+/K+
(mmol/mmol)
4.1
6.0
2.2
3.1
女性
膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。
高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一
13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630
中国高血压的流行病学
我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人
群的2倍和8倍
体重指数
n
高血压发生率(%)
OR(95%CI)
正常
7405
24.9
1.0
超重
3884
43.7
2.00(1.80-2.23)
肥胖
692
70.6
8.28(6.70-10.15)
腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上
Journal of Hypertension 2011, 29:000–000
中国高血压的流行病学
1992年
2002年
1992~2002，10年间我国居民
20
38.6%
– 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%
18
– 超重和肥胖患病人数增加了1亿人
比例%
16
14
2002年居民营养调查：我国居民
12
80.6%
10
17.6
8
6
– 超重＋肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4
– 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人
12.8
4
5.6
2
3.3
0
全人群超重率
全人群肥胖率
马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315
中国高血压高血压防治现状
知晓率、治疗率和控制率（％）
知晓率
1991
2002
美国2000
治疗率
26.3
30.2
70
*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg
控制率*
17.1
24.7
4.1
6.1
59
34
中国人群高血压流行情况小结
高血压患病率的变化趋势
高血压发病的重要危险因素：
•我国人群50年来高血压患病率呈明显上升
•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发
趋势
病的主要危险因素之一；
•目前我国约有2亿高血压患者，每10个成
•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长
年人中就有2人患有高血压，约占全球高血
的又一重要危险因素
压总人数的1/5
高血压防治现状：
•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、
控制率分别低于50%、40%和10%
我国高血压流行的两个显著特点：
•从南到北，逐渐递增；
•民族之间患病率有差异
高血压诊断与治疗
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
高血压定义
 高血压是一种以动脉血压持续升
高为特征的进行性“心血管综合
征”，常伴有其它危险因素、靶
器官损害或临床疾患，需要进行
综合干预。
高血压患者需评估总体心血管风险
高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念
– 血压水平
– 心血管危险因素
– 靶器官损害（TOD）
– 并存的临床情况（ACC）
总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评
估预后的重要依据
血压的测量
 符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和
AAMI、ESH）的电子血压计。
 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用
小规格气囊袖带。
 为提高准确性，血压建议测２次，取平均值，两次测量
结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。
 下述６种情况舒张压应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准：
柯氏音不消失者{老年人(尤其是＞70岁者)}
妊娠妇女、儿童(＜12岁)
严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全
血压水平测定
1. 诊所血压
2. 自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压
140/90mmHg
3. 动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，
其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天
135/85mmHg,夜间120/70mmHg。
血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值  夜间睡眠时
收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg
为晨峰血压增高
中国高血压指南
血压水平分类
类别
收缩压（mmHg)
舒张压（mmHg)
正常血压
正常高值
< 120
120-139
< 80
80-89
高血压
1级高血压（轻）
2级高血压（中）
3级高血压（重）
> 140
140-159
160-179
> 180
> 90
90-99
100-109
> 110
单纯收缩期高血压
> 140
< 90
血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平
110/75mmHg的人群增加1倍以上
影响预后的风险因素
心血管危险因素




高血压（1-3级）
男性55岁；女性65岁
吸烟
糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异
常（6.1-6.9 mmol/L）
 血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L
（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）
 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）
 腹型肥胖（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（
BMI≥28kg/m2）
IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后
 美国糖尿病预防计划（DPP）研究表明糖耐量减低（IGT）患者
如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病
 VALUE研究表明高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险
•糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素
Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:323–32.
Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.
新指南根据我国人群腹内脂肪分布的特点，
更新腹型肥胖腰围标准：男性≥90cm，女性≥85cm
筛查出≥2项MS组分但无超重/肥胖的腹内脂肪面积(VFA)的最佳界值为80cm2
1140例35-75岁
的受试者，采用
MRI检测腹内脂
肪面积，根据
CDS或IDF定义筛
查MS组分
以VFA=80cm2
男性87.5cm(约90cm)、女性84.3cm(约85cm)为标准，
新指南相应的腰围界值：危险因素 腹型肥胖中腰围标准改为男性≥90cm，女性≥85cm
PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值
Bao YQ, Jia WP, et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.
影响高血压患者心血管预后的重要因素
靶器官损害（TOD）
 左心室肥厚
心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2
 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块
颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）
踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）
 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌
酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107124mol/L（1.2-1.4mg/dL）
微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（
3.5mg/mmol）
新指南修改的靶器官损伤指标
修改项目
靶器官损害
明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons＞38 mv或
Cornell＞2440 mm·mms；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男
性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2
颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）
踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）
新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义：
肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位
使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预
影响高血压患者心血管预后的重要因素
伴临床疾患
 脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作

 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰
竭
 肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：
男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)
蛋白尿（300mg/24h）
 外周血管疾病
 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
 糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：
≥11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%
新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容小结
危险因素：
– 首次将IGT/IFG列入心血管危险因素
– 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准
靶器官损伤
– 规范LVH的检查标准
– 增加血管损伤的评价指标—PWV、踝/臂指数
– 增加eGFR＜60 ml/min/1.73m2
总体心血管风险分层
– 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危”
危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益
危险性分层
绝对危险
降压治疗绝对效益
(10年内CVD事件)
(每治疗1000病人年预防CVD事件数)
↓10/5 mmHg
↓20/10 mmHg
低危
<15%
<5
<9
中危
15~20%
5~7
8~11
高危
20~30%
7~10
11~17
>30%
>10
>17
很高危
中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版)
高血压总体心血管危险分层
中国高血压指南2005年修订版
中国高血压指南2010年修订版
血压（mmHg）
其他危险因
素和病史
血压（mmHg）
其他危险因
素和病史
1级高血压
2级高血压
3级高血压
1级高血压
2级高血压
3级高血压
SBP140-159
SBP160-179
SBP≥180
SBP140-159
SBP160-179
SBP≥180
或DBP90-99
或DBP100-109
或DBP≥110
或DBP90-99
或DBP100-109
或DBP≥110
无
低危
中危
高危
无
低危
中危
高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素， 高危
高危
很高危
≥3个危险因素， 高危
高危
很高危
很高危
很高危
或靶器官损害、
或靶器官损害
糖尿病
临床并发症或合 很高危
临床并发症
很高危
很高危
很高危
并糖尿病
新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群
高血压诊断与治疗
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
高血压降压治疗目标
标准目标
基本目标
对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上， 对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，
使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，
使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任
特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的
何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每
降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制
日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽
其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶
可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的
器官损害和临床疾病进行有效干预
亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预
共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病
不同之处：降压药物的选择范围
高血压降压治疗原则
综合干预的理念：
早期干预的理念：
– 高血压患者的主要治疗目标是最大
– 高危患者，虽然经过降压、调脂及其他
程度地降低心血管并发症发生与死
危险因素的干预，患者的心血管“残余
亡的总体危险。需要治疗所有可逆
危险”仍然很高。
性心血管危险因素、亚临床靶器官
损害以及各种并存的临床疾病
– 为了改变这种局面，需要进行更早期的
有效干预，即对低、中危患者进行更积
极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官
损害进行有效治疗，以预防或延缓此类
患者的疾病发展进入高危阶段
强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预
新指南高血压治疗目标
2005年修订版
2010年修订版
普通高血压人群
<140/90mmHg
<140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低
老年高血压
SBP<150mmHg
应<150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁以
上的高龄老人目标值<150/90mmHg
高血压合并糖尿病
<130/80mmHg
一般糖尿病患者的降压目标是<130/80mmHg；
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是
<140/90mmHg
高血压合并冠心病
NA
一般可为<130/80mmHg，但治疗宜个体化；
舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压
的情况下逐渐实现降压达标。
新指南高血压治疗目标
2005年修订版
2010年修订版
高血压合并肾脏疾病
<130/80mmHg
<130/80mmHg
高血压合并脑卒中
NA
病情稳定患者：<140/90mmHg
急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考
高血压合并心衰
NA
<130/80mmHg
高血压合并代谢综合
NA
<130/80mmHg，如合并肾脏损害，血压控制要求更严
征
高血压治疗流程
初诊高血压
评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患
2005年版指南中，
中危、低危患者的观
察期分别为3-6个月、
3-12个月
生活方式干预
很高危、高危
中危
低危
立即开始药物
治疗
监测血压及其它危
险因素1个月
监测血压及其它危
险因素3个月
多次诊室测血压或进行动态与
家庭血压监测
多次诊室测血压或进行动态与
家庭血压监测
收缩压≥140
收缩压<140
收缩压≥140
收缩压<140
舒张压≥90
和舒张压<90
或舒张压≥90
和舒张压<90
开始药物治疗
继续监测
考虑药物治疗
继续监测
新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期干预的理念
注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130 mm Hg或舒张压>80 mm Hg，或家庭自测血
压平均值收缩压>135 mm Hg或舒张压>85 mm Hg。
防治高血压的非药物措施
•
减轻体重，BMI：20-24
•
合理膳食

限制钠盐：每人每日<6克

减少脂肪：占总热量的30%以下

增加蔬菜、水果和鲜奶
•
增加及保持适当体力活动
•
保持乐观心态，提高应激能力
•
戒烟、限酒：

不吸烟

不提倡饮酒；如饮酒，则少量
降压药的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身
ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β-阻滞剂及低剂量
固定配比复方制剂均可以作为降压治疗的初始用
药和维持用药
应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合
并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类
降压药物。
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联
合治疗方案而言，可能有较大差别。
CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。
CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更
有效预防各种心脑血管并发症发生。
ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。
受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。
新指南中降压药物适用人群的推荐
常用降压药物的适用人群（黄色表示新增人群）
CCB(二氢吡啶类)
CCB(非二氢吡啶类)
ACEI
ARB
•老年高血压
•周围血管病
•单纯收缩期高血压
•稳定性心绞痛
•颈动脉粥样硬化
•冠状动脉粥样硬化
•心绞痛
•颈动脉粥样硬化
•室上性心动过速
•心力衰竭
•冠心病
•左室肥厚
•左室功能不全
•颈动脉粥样硬化
•非糖尿病肾病，
•糖尿病肾病
•蛋白尿/ 微量白蛋白尿
•代谢综合征
•糖尿病肾病
•蛋白尿/ 微量白蛋白尿
•冠心病
•心力衰竭
•左室肥厚
•心房颤动预防
•ACEI引起的咳嗽
•代谢综合征
噻嗪类利尿剂
袢利尿剂
醛固酮拮抗剂
β受体阻滞剂
•心力衰竭
•老年高血压
•高龄老年高血压
•单纯收缩期高血
•肾功能不全
•心力衰竭
•心力衰竭
•心肌梗死后
•心绞痛
•心肌梗死后
•快速性心律失常
•慢性心力衰竭
降压药物应用的基本原则
小剂量起始。
尽量应用长效制剂。
联合用药。
指南为原则，个体化治疗。
降压药物应用的基本原则
联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在
低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或
多种降压药物联合治疗。
大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上
降压药。
Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损
害或临床疾患的高危人群 ，起始即可采用小剂量
两种药联合治疗，或用固定复方制剂。
中国高血压防治指南联合治疗方案推荐
优先推荐
一般推荐
不常规推荐
D-CCB+ARB
利尿剂+β阻滞剂
ACEI+β阻滞剂
D-CCB+ACEI
α阻滞剂+β阻滞剂
ARB+β阻滞剂
ARB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+保钾利尿剂
ACEI+ARB
ACEI+噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
中枢作用药+β阻滞剂
D-CCB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+β阻滞剂
联合用药有两种方式
采取各药的按需剂量配比处方
 优点：可以根据临床需要调整品种和剂量
采用固定配比复方

优点：其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及
疗效，是联合治疗的新趋势。
高血压治疗血压达标时间
原则：能耐受，尽早达标；长期达标
对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4--12
周
老年人，血压达标时间可适当延长
血压未达标→测量血压，查明原因→调整治疗药：
原药加量或两种药联合；换药。
特殊人群的治疗
老年高血压
老年高血压常与多种疾病并存，并发症多
收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（
ISH）占高血压的60%。
血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并
体位性低血压和餐后低血压者增多。
常见血压昼夜节律异常
白大衣高血压增多
假性高血压（pseudohypertension）增多
老年高血压（>60岁）
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：
①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。
血压降低的目标值：
SBP<150mmHg
DBP<90mmHg
如能耐受可降至140/90mmHg以下。
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但
目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
常需要联合用药：
单药常以：CCB及利尿剂作为首选
高血压合并糖尿病
目标血压：<130/80mmHg
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目
标 是＜140/90mmHg。
要达标：常须联合用药，初始药物：
ACEI/ARB
高血压合并肾脏疾病
目标血压可控制在130／80mmHg以下。
ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，
因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿
患者，应作为首选 。
若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小
球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜
首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药
可替换成袢利尿药(如呋塞米)。
妊娠高血压
在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg
时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在
130～140/80～90mmHg。
常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸
镁。
口服药物包括β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；
硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。
妊娠期间禁用ACEI或ARB。
总结
我国人群高血压患病率仍呈增长态势，但高血压
知晓率、治疗率和控制率较低。
高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的
主要危险因素。高
高血压血压是一种“心血管综合征”。应根据心
血管总体风险，采取综合措施。
高血压治疗的目的使患者血压达标，最大程度地
降低心血管发病及死亡的危险。
优化治疗策略。