Transcript 高血压全科诊疗常规
高血压全科诊疗常规 高血压 以动脉血压升高为主要特征的临床综合征 原发性高血压、继发性高血压 原发性：原因不明，占高血压的95% 继发性：慢性肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多 症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠 呼吸暂停综合征、药物 诊断标准 未服用药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 或 目前正在服用降压药物 高血压的检出 建议正常成人至少每2年测量血压1次 各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量 血压 高血压易患人群（如血130~139/85~89mmHg 、肥胖等），每半年测量血压1次 2009高血压指南基层版 提倡高血压患者家庭自测血压 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： 连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上 （18:00-21:00）各1次 血压达标且稳定的高血压患者： 每周测量1-2天，早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 高血压分级 类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 和 正常血压 <120 正常高值 120～139 和（或） 80～89 1级（轻度） 140～159 和（或） 90～99 2级（中度） 160～179 和（或） 100～109 <80 高血压 3级（重度） ≥ 180 和（或） ≥ 110 单纯收缩期高血压 ≥ 140 和 <90 临床表现 大多无明显症状 可有头痛、头晕、乏力、耳鸣 高血压危象：头痛、烦躁、呕吐、心悸、视物模糊 高血压脑病：严重头痛、呕吐、意识改变 高血压危险分层 血压水平 危险因素 靶器官损害 影响危险分层因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴随临床疾患 高血压（1~3级） 左心室肥厚 脑血管病 男性>55岁；女性>65岁 颈动脉内中膜增厚或粥 样斑块 心脏疾病 吸烟 PWV>12m/s 肾脏疾病 糖耐量受损 ABI < 0.90 外周血管疾病 血脂异常 eGFR降低或血清肌酐轻 度升高 视网膜病变 早发心血管病家族史 微量白蛋白尿 糖尿病 腹型肥胖 高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP 140-159或 DBP 90-99 SBP 160-179或 DBP 100-109 SBP≥180或 DBP≥110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 高危 高危 很高危 很高危 很高危 ≥3个危险因素 或靶器官损害 并存临床情况或糖尿病 很高危 1.中国高血压防治指南(2010年修订版) 高血压治疗目标 血压达标是首要任务，尽量选用标准目标，也可根据当地 和患者经济水平选用基本目标 标准目标：① 使用指南推荐的起始与维持治疗的抗高血 压药物；② 选择每日1次能控制24小时血压药物；③ 控 制其他可逆性危险因素，对检出的亚临床靶器官损害和临 床疾病进行干预治疗 基本目标：① 使用国家食品与药品监督管理局审核批准 的任何安全有效的抗高血压药物；② 可以使用长效、中 效和短效药物；③ 尽可能控制其他可逆性危险因素，尽 可能干预亚临床靶器官损害和临床疾病 药物治疗 常用降压药：钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受 体阻滞剂、利尿剂及由以上药物组成的固定配比复方制剂 所有药物均可作为初始用药和维持用药 α受体阻滞剂或其他种类的降压药也可应用于某些高血压 人群 根据患者的危险因素、靶器官损害、合并临床情况合理选 择药物 治疗目标值 患者人群 血压控制目标 一般人群 ＜140/90mmHg 糖尿病 ＜130/80mmHg 冠心病 ＜130/80mmHg 慢性肾脏病 ＜130/80mmHg 老年患者（≥65岁） ＜150/80mmHg 降压达标并非越快越好 一般情况下，1~2级高血压争取在4~12周内血 压逐渐达标，并坚持长期达标 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当 延长 关注清晨血压达标 从临床实践角度出发，清晨血压控制在 ＜135/85mmHg以下，意味着能更好控 制24小时血压 由此带来的保护作用远远高于常规基于 诊室血压的降压治疗 Hypertension 2010;56:765-773. 清晨血压升高导致多种血管 并发症增加 初诊高血压 危险分层 生活方式干预 高危 中危 立即开始药 物治疗 低危 监测血压及其它危险 因素1个月 监测血压及其它危 险因素3个月 血压监测 危 危 危 SBP≥140和 或DBP ≥90 药物治疗 血压监测 SBP<140 和DBP<90 继续监测 SBP≥140和 或DBP ≥90 SBP<140 和DBP<90 药物治疗 继续监测 高血压患者分类管理原则 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原 有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间 第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患 者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 非药物治疗 BMI＜24kg/m2，腰围：男性<90cm，女性<85cm 减少钠盐摄入：＜6g／日，增加钾盐摄入 合理膳食，限制总热量摄入 戒烟限酒 适量运动 心理干预 药物应用基本原则 小剂量逐渐加量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化 优选长效制剂，更有效预防心脑 血管并发症发生 2009高血压指南基层版： 推荐二氢吡啶类钙拮抗剂 2009高血压指南基层版 药物联合方案 降压药物选择流程图 特殊人群降压药物选择 慢性心力衰竭： ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂 糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功不全者：ACEI/ARB。用药 后血肌酐升幅大于30%或基础肌酐大于256umol/L则不能 使用ACEI/ARB 冠心病：β受体阻滞剂、ACEI/ARB 终末肾病未透析：CCB、襻利尿剂、β受体阻滞剂 老年收缩性高血压：CCB、利尿剂；为了增加患者的依从 性，使用一天一次而持续24小时作用的药物 高血压急症 在某些诱因作用下，血压突然和显著 升高（一般超过180/120mmHg）,同时伴有进行性心、 脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 包括：高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔 出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合 征、主动脉夹层、子痫 高血压急症处理原则 严密监测血压、尿量、生命体征 立即给予硝酸甘油片0.5mg口含，或硝酸甘油5mg稀释 后静脉滴注 初始阶段血压控制目标为平均动脉血压的降压幅度不 超过治疗前的25%。在随后的2~6小时内将血压降至安 全水平，一般为160/100mmHg左右 联系急救车转往上级医院急诊抢救室或监护室 基层高血压防治管理流程图 高血压社区管理 建立健康档案 定期随诊 高血压患者随访流程图 辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者 1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 根据 评估 结果 进行 分类 干预 按期随访 初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应 调整药 物，2周时 随访 · 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重 建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况 告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查 高血压患者随访评估 每年要提供至少4次随访 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、 胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压 高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾 病 时，须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 了解患者服药情况 记录随访结果 转诊指征 合并严重的临床情况或靶器官损害 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在，需要确诊者 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 管理考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数×100％ 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者 管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％