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中美上海施贵宝制药有限公司
ACEI和ARB临床治疗地位的探讨
ACEI和ARB作用机理对比
缓激肽
P物质
脑腓肽
胃促胰酶
组织蛋白酶G
弹性酶
CAGE
tPA
紧张肽
血管紧张素原
肾素
血管紧张素Ⅰ
血管扩张…
血管紧张素1－7
ACE
无活性碎片
其他AT受体
血管紧张素Ⅱ
AT2 受体
交感神经
AT1 受体
AT1 拮抗剂
作用 ？
有益作用？
血管收缩…
去甲肾上腺素
ACEI，一个不断延续的传奇故事
ACEI的研究和发展是心血管疾病治疗领域中最不寻常的故事之一
证实肾素---血管紧
张素(RA)系统的抑
制才能使患者受益
1960—70s
ACEI对大多数的左室
功能正常但有心血管
高危因素的患者有益
晚期研究
进一步证实梗死后
早期应用ACEI有效
改善临床转归
90s’初
施贵宝公司科学家
Ondetti推测并设计出
ACE的活性部位模型
1977年
全球第一个ACEI
开博通上市并用
于治疗高血压
1981年
ACEI可改善左室重
构,提高左室功能
不全患者的生存率
80‘s末—90s’初
ACEI扩展到对
慢性心力衰竭
(CHF)的治疗
80‘s初
ARB主要临床研究
 心衰
– ELITE II:治疗心衰，ARB没有比ACEI更多降低死亡率
– Val-Haft： ARB在降低总死亡率方面与安慰剂相似, 仅更多降低心
衰住院率
– CHARM：ARB治疗不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比单用好，
对舒张功能不全心衰，ARB不如ACEI
 心肌梗死
– OPTIMAAL:治疗心梗，ARB没有比ACEI更多降低总死亡率，而且ACEI
在降低心血管死亡率方面显著优于ARB
– VALIANT：大剂量ARB取得常规ACEI疗效，ACEI+ARB疗效没有增加，
但不良反应增加
 糖尿病肾病
– PRIME（IRMA-2,IDNT)：与安慰剂相比, 大剂量ARB可以减少蛋白尿，
延缓肾病进程，但不能减少心血管死亡
– RENAAL：与CCB相比, 大剂量ARB可以减少蛋白尿，延缓肾病进程，
但不能降低心血管死亡
 高血压
– LIFE
权威组织对ACEI/ARB临床应用推荐
心力衰竭治疗原则
 ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物
 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗: ACE抑制剂单用或加用利尿剂，
心功能Ⅱ~Ⅲ 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。
 能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB
 不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代
-- FDA, 中国指南
心肌梗死治疗原则
 绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗
 绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗
 绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗
 在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量
ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高
 在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用
-- LANCET
糖尿病肾病治疗原则
 迄今尚无足够资料直接比较ACEI和ARB疗效
 最新的几个高血压治疗指南均未明确提出ACEI和
ARB有明显的疗效和安全性差异
 最新慢性肾脏病治疗指南建议：糖尿病肾病的治
疗，ACEI及ARB均能应用
 ACEI 在延缓肾病进程同时可以降低心血管事件
(ARB无证据)
-- AJKD
糖尿病高血压的降压治疗
——联合应用降压药物
 为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种
或2种以上降压药物联合治疗
—— ADA指南－证据等级B级

初始治疗血压＞ 140/90者应选择下列降压药物（均
可降低糖尿病患者CVD事件）中的一种：ACEI，ARB，β
受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂
—— ADA指南－证据等级A级
Diabetes Care 2004;27:S15-S35
伴冠心病糖尿病高血压患者降压药物选择
——以RAS阻断剂为基础的治疗模式
 ACEI应该常规应用以降低心血管事件
•
年龄>55岁
•
合并或没有高血压
•
伴有一个心血管危险因素*
*心血管病史、血脂异常、微量蛋白尿、吸烟
 充血性心衰患者：ACEI优于ARB
ADA指南－证据等级A级
Diabetes Care 2004;27:S15-S35
伴糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择
——以RAS阻断剂为基础的治疗模式
 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓
肾病进展
 2型糖尿病高血压患者：
微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿
大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展
ADA指南－证据等级A级
Diabetes Care 2004;27:S15-S35
大剂量ARB治疗副反应
（VALIANT研究）
开博通
3.5
缬沙坦
开博通+缬沙坦
* P < 0.05 Valsartan vs. Captopril
3
†P
< 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril
病人百分数
2.5
†
2
1.5
*
†
1
*
0.5
0
低血压
肾脏副反应
高血钾
咳嗽
追求最佳疗效，追求最低费用
商品名
科素亚
COZAAR
代文
DIOVAN
化学名
氯沙坦
缬沙坦
生产厂家
默沙东
诺华
包装/价格
常规用量/
每日治疗费用
（元）
大剂量使用
（元）
50mg×7
58.2
80mg×7
55.3
50mg qd
8.31
100mg qd
16.62
80mg qd
7.9
160mg qd
15.8
150mg qd
5.48
安博维
APPOVEL
依贝沙坦
赛诺菲
150mg×7
38.4
300mg qd
10.96
蒙诺
MONOPRIL
福辛普利
施贵宝
10mg×14
56.6
10mg qd
20mg qd
4.04
8.08
唯一含膦酸基的ACE抑制剂
血管紧张素转换酶
分类
Zn++
+
CH3
巯基
(-)
S
CH2
CH
卡托普利
CO
N
CO2(-)
CH2
羧基
膦酸基
CH2
CO
CO2
(-)
CH3
CH
N
依那普利拉
CH
CO2(-)
O(-)
(CH2)4 P
N
O
CH2
CO
CO2(-)
福辛普利拉
Ondetti, 1988.
ACEI的平均谷峰比
 JNC-7 推荐 1 次/天
70%
60%
 JNC-7 推荐 1-2 次/天
64%
50%
T/P
谷
峰
比
56%
51%
51%
40%
48%
40%
30%
35%
20%
10%
0%
蒙诺
雷米普利
西拉普利
依那普利
赖诺普利
苯那普利
培哚普利
蒙诺－谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次
Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.
蒙诺显著延缓粥样斑块进展
PHYLLIS研究
HCTZ+
普拉固
HCTZ
蒙诺
CBMmax
 0.01mm/年
0.01mm/年

颈总Mmax




分叉部Mmax




蒙诺＋普拉固

Zanchetti A et al. Stroke December 2004:1-6.
蒙诺在高危人群中显著减少心血管事件
20
氨氯地平
FACET研究 18
蒙诺
16
危险降低
51%
14
p=0.03
概率(%)
12
10
8
6
4
2
0
0
蒙诺
氨氯地平
n=189
n=191
0.5
1
188
191
1.5
2
183
176
2.5
74
65
3
3.5
随访(年)
Tatti et al. Diabetes Care 1998;21:597-603
唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEI
蒙诺
蒙
诺
肾排泄
44%
苯那普利
肝排泄
46%
在各种人群中，
蒙诺经肝肾代偿清除
肾排泄
85%
肝排泄
15%
苯那普利与其它ACEI
主要经肾清除
ACEI清除特性 (AHA 声明)
药物名称
是否通过透析膜清除
排泄途径
卡托普利
是
肾脏
依那普利
是
肾脏
赖诺普利
是
肾脏
培哚普利
是
肾脏
雷米普利
是
肾脏
福辛普利
否
肾脏/肝脏
喹那普利
否
肾脏
苯那普利
无数据
肾脏
莫西普利
无数据
肾脏
群哚普利
无数据
肾脏/肝脏
Circulation.2001;104:1985-91
肾功能不全患者服用不同ACEI的AUC变化
严重肾功能不全患者服用不同ACEI后,
与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC)
相对AUC值
（与正常人比较的倍数)
15
12.7
10.1
10
5
3.8
4.0
4.3
4.8
5.1
1.6
0
雷米
福辛
普利拉 普利拉
赖诺 苯那
依那
西拉
普利 普利拉 普利拉 普利拉
喹那
培哚
普利拉 普利拉
Data on file.
蒙诺－老年人群的首选ACEI
FOPS研究
 ¾即往无肾脏病史的老年患者（≥60岁）存在肾功能减退
 老年患者服用蒙诺不需调整初始剂量即可获得满意的疗效
 肾功能减退的患者服用蒙诺未发现药物相关的不良反应的
增加
Vetter W, Am J Hypertens 1997;10:255S-61S
蒙诺：规格和包装
规格：片剂，每片10mg 14片/盒
包装：内包装为硬双铝箔
零售价格：56元/盒
每日治疗费用：4元/天
施贵宝公司的使命