Transcript 高血压药物联合治疗：理念与证据

高血压药物联合治疗
理念与证据
首都医科大学附属北京安贞医院
刘晓惠
2000全球死亡:
Impact of Hypertension
and Other Health Risk Factors
发展中国家 Developing region
发达国家 Developed region
0
2
8
1
5
6
4
7
3
Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)
Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347–60
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
200
心脑血管病
肿瘤
呼吸病
损伤/中毒
消化病
传染病
150
100
50
0
1990
1995
2000
2005(年)
国人对高血压病的认知状况
三高
三低
患病率高(18.8%)
知晓率低(35.6%)
死亡率高：
治疗率低(17.1%)
致残率高：
控制率低(4.1%)
心脑血管病占我国城市人口死亡因素41%，北京达51%。
目前我国有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳
动力，40%重度致残；每年有150万人新发脑卒中。
治疗率低的原因？
• 患者：知晓率低、不认识危害及治疗误区
• 医生：
不同层次水平一认识不足
不遵循治疗原则一不规范
不个体化用药一随意性
频繁换药一顺从性低
高血压治疗原则
•
•
•
•
•
长期服药
规律服药
大多数患者需联合用药
个体化用药
选用长效药物、服用方便
为血压达标,需要多种降压药联合治疗
Trial (SBP achieved)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
ACCOMPLISH* (132 mmHg)
Initial 2-drug combination therapy
*Interim 6-month data
1
2
3
4
Average no. of antihypertensive medications
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6
2010年中国高血压指南
常用降压药的种类
• 钙拮抗剂
• 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
• 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)
• 利尿药
• β受体阻滞剂
• 低剂量复方制剂
以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血
压初始或维持治疗的选择药物。
抗高血压药物的作用部位和机制
紧张
脑
神经节
阻滞剂
阻滞剂
心输出量增加
肾脏
肾素
CCB
血管收缩
ACEI
血管紧张素I
ARB 血管紧张素II
醛固酮
利尿剂
血流量增加
增大血容量
高血压
外周阻力增加
禁忌症
类别
主
要
降
压
药
物
的
适
应
症
适应症
强制症
利尿剂（噻嗪类）
充血性心力衰竭，老年高血压，
单纯收缩期高血压
痛风
利尿剂（袢利尿剂）
肾功能不全，充血性心衰
利尿剂（抗醛固酮药）
充血性心衰，心肌梗死后
肾功能衰竭，高
血钾
β阻滞剂
心绞痛，心肌梗死后，快速心
律失常
充血性心力衰竭，妊娠
Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，
哮喘，慢性阻塞
性肺病
CCB（二氢吡啶类）
老年性高血压，单纯收缩期高
血压，周围血管病，动脉硬化，
心绞痛，妊娠
钙拮抗剂（维拉帕米，
地尔硫卓）
心绞痛，颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，
充血性心衰
ACEI
充血性心衰，心肌梗死后左室
功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ
型糖尿病肾病，蛋白尿
妊娠，高血钾
双侧肾动脉狭窄
ARB
Ⅱ型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿
病微量白蛋白尿，左室肥厚
ACEI所致咳嗽
妊娠，高血钾
双侧肾动脉狭窄
α阻滞剂
前列腺增生，高血脂
体位性低血压
可能
妊娠
周围血管病—
糖耐量减低
经常运动者
快速心律失常
充血性心衰
充血性心衰
利尿剂
机制：
–减少细胞外容量，降低外周血管阻力
适用于：
–老年人收缩期高血压
–伴有心力衰竭的高血压
不良反应：
–痛风、血糖血脂代谢紊乱
双氢克尿噻、螺内酯、武都力、寿比山等
β阻滞剂
机制：
– 降低交感神经活性
适用于：
– 心率快的（中青年）、伴有冠心病的高
血压、高血压伴心衰
不良反应：
– 停药反跳
– 影响糖脂代谢
倍他乐克、康欣、博苏等
钙拮抗剂
机制：
– 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收
缩，血管舒张，心肌收缩力下降
适用于：
– 老年人收缩期高血压，伴有肾功能不全
的高血压
不良反应：
– 水肿
络活喜、拜新同、波依定、欣然等
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
机制：
– 使血管紧张素生成减少，血管扩张
适用于：
– 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压
不良反应：
– 禁用于妊娠患者
– 禁用于肾动脉狭窄的患者
– 10%-20%病人干咳
雅施达、雷米普利、依苏等
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
机制：
– 阻滞血管紧张素Ⅱ受体
适用于：
– 伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血
压
不良反应：
– 禁忌症同上，咳嗽少
科素亚、代文、安博伟等
指南推荐的药物联合
ESC/ESH 2003 GUIDELINE
ESC/ESH 2007 GUIDELINE
实线代表推荐的组合
实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
临床试验结果支持的降压药组合
 钙拮抗剂和ACEI或ARB
 利尿剂和ACEI或ARB
 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和β受体阻滞剂
 钙拮抗剂和利尿剂
 利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）
 α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（ α受体阻滞剂可能增加心衰）；
高血压药物联合治疗的原则
 有效的、 24小时平稳降压
 合理联合、兼顾合并症
 最大程度的降低心血管事件
 副作用少，服用方便
CCB氨氯地平联合降压治疗
主要临床试验
ASCOT研究背景
 高血压是发展中国家中最重要的可预防性过早死亡病因。
 先前采用利尿剂或β-阻滞剂的临床试验显示，传统降压
治疗可显著减少CHD事件，但其受益未达到基于前瞻性观
察数据的预期结果。
 新型降压药物如CCB和ACEI很可能比以利尿剂或β-阻滞
剂为基础治疗方案更为有效，但是缺少具体联合治疗方
案方面的数据。
 ASCOT研究是近年来欧洲最大规模的前瞻性、随机、双盲、
国际多中心临床研究
研究目的及设计
• 研究目的
– 评估阿替洛尔+噻嗪类利尿剂与氨氯地平+培哚普利联合方案对
非-致死性心肌梗死和致死性CHD的影响
• 研究设计
– 一项多中心前瞻性随机对照试验(平均随访时间：5.5年)
– 研究入选19,257例伴有至少3项心血管危险因素＊的高血压患者
– 患者纳入标准：年龄40–79岁，未治疗高血压（收缩压≥160
mm Hg 或舒张压≥100 mm Hg，或两者兼有）或治疗后高血压
（收缩压≥ 140 mm Hg，舒张压≥90 mm Hg，或两者兼有）
– 患者随机接受氨氯地平5–10 mg + 培哚普利4–8 mg 治疗
(n=9639)或阿替洛尔50–100 mg + 苄氟噻嗪1. 25–2.5 mg 治疗
(n=9618)
研究终点
• 主要终点
– 非-致死性心肌梗死(包括无症状性心肌梗死)和致死性CHD复合
事件
• 次要终点
– 非-致死性心肌梗死（不包括无症状性心肌梗死）
– 致死性CHD；
– 总冠状动脉事件；
– 总心血管事件；
– 全因死亡率(11%)
– 心血管死亡率
– 及致死性和非-致死性脑卒中
与阿替洛尔+ 苄氟噻嗪相比，
培哚普利+氨氯地平降压更强效
阿替洛尔+ 苄氟噻嗪
氨氯地平+ 培哚普利
血压(mmHg)
收缩压
-1.6mmHg
舒张压
-1.8mmHg
时间(年)
Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.
较基线血压下降值(mmHg)
氨氯地平血压控制不佳
加用培哚普利 显著降压达17.3mmHg
0
氨氯地平5-10mg
氨氯地平5-10mg+培哚普利8mg
-20
-26.7
-40
进一步降低
17.3mmHg
-44
-60
Poulter N. 2008 ISH-ESH Congress.
培哚普利联合氨氯地平不仅能降低外周动脉压
更显著降低中心动脉压及脉压差
0
中心动脉收缩压
中心动脉脉压差
血压差(mmHg)
-1
P<0.0001
-2
-3
-3
氨氯地平+ 培哚普利Vs.阿替洛尔+ 苄氟噻嗪
-4
-4.3
-5
氨氯地平+ 培哚普利Vs.阿替洛尔+ 苄氟噻嗪
培哚普利联合氨氯地平全面降低
心血管事件发生风险
(氨氯地平+/-培哚普利Vs. 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪)
非致死心梗
和冠心病死亡
心血管
死亡
致死/
总心血管
总死亡 总冠脉事件 非致死性 事件和
卒中
介入
新发
糖尿病
肾损害
0
降低百分比(%)
-5
-10
*
-15
*
*
*
-20
-25
*
*
-30
-35
*P<0.05
Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.
*
与阿替洛尔+ 苄氟噻嗪相比，
培哚普利+氨氯地平安全性更高
氨氯地平+ 培哚普利(n=9369)
阿替洛尔+ 苄氟噻嗪(n=9618)
20
不良反应发生率(%)
16
16
15
12
10
9
10
8
8
7
6
6
6
6
5
4
5
2
0.4
0
脉缓
胸痛
Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.
腹泻
眩晕
呼吸
困难
性功能
障碍
疲劳
嗜睡
ASCOT给我们的启示
• 培哚普利+氨氯地平是优化的降压治疗方案
• 培哚普利+氨氯地平可以强效、平稳、持久降压
• 培哚普利+氨氯地平显著降低患者全因死亡率及心血
管事件风险
ACEI/CCB协同作用于交感神经系统和RAS系统
协同降压作用
扩张血管
动脉 +
静脉
动脉
CCB
• 主要扩张动脉
• 毛细血管阻力增加，外周性水肿常见
• 肾脏：主要扩张入球小动脉
• 具有减少心肌缺血的循证医学证据
Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289.
ACEI
•
•
•
•
同时扩张动脉和静脉
减少外周性水肿
肾脏：同时扩张入球和出球小动脉
具有心衰和肾保护的循证医学证据
培哚普利联合氨氯地平显著减少外周水肿的的发生
CCB 舒张动脉
静脉保持收缩
状态
毛细血管网压力
增高，体液渗透
入周围组织
CCB单药治疗
Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978–9
ACEI 同时舒张
动脉和静脉
减少CCB引
起的外周水
肿
CCB+ACEI联合治疗
培哚普利与氨氯地平具有更长的半衰期
更持久降压
40
30
35
25
30
半衰期(h)
半衰期(h)
35
25
20
16
15
24
20
15
12
11
10
10
3
5
0
5
0
氨氯地平
硝苯地平
非洛地平
López-Sendón J, et al. European Heart Journal (2004) 25, 1454–1470.
Norvasc USPI. Adlat CC USPI. PLENDIL (felodipine) USPI.
培哚普利
Physician’s desk reference. 2001.
Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.
福辛普利
贝那普利
ASCOT及各亚组研究临床意义
显著降低
全因死亡率
有效降低
外周动脉压
显著降低
中心动脉压
显著降低
血压变异度
显著改善
血管功能
ACCOMPLISH: 研究设计
Free add-on
antihypertensive
agents*
Amlodipine 10 +
benazepril 40 mg
Screening
Randomization
Amlodipine 5 mg +
benazepril 40 mg
Amlodipine 5 mg +
benazepril 20 mg
Benazepril 20 mg +
HCTZ 12.5 mg
Benazepril 40 mg +
HCTZ 12.5 mg
Benazepril 40 mg +
HCTZ 25 mg
Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80
mmHg in patients with diabetes or renal
insufficiency
14 Days
Day 1
Free add-on
antihypertensive
agents*
Month 1
Month 2
*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).
Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A
Month 3
Year 5
重要终点的分析
Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008
(Intent-to-treat population)
Risk Ratio
(95%)
复合CV 死亡率/发病率
0.80 (0.72–0.90)
CV 死亡率
0.81 (0.62-1.06)
非致死性心梗
0.81 (0.63-1.05)
非致死性卒中
0.87 (0.67-1.13)
因不稳定性心绞痛入院
0.74 (0.49-1.11)
冠脉重建术
0.85 (0.74-0.99)
心脏复苏后猝死
1.75 (0.73-4.17)
0.5
中期 数据 Mar 08
Favors
CCB / ACEI
1.0
Favors
ACEI / HCTZ
2.0
CHIEF 血压控制率
两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗3年血压控制率均超过85%
100
CCB+利尿剂
Control rate
90
CCB+替米沙坦
80
80%
70
70%
60
50
40
30
20
10
0
2
4
8
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192
weeks
www.chiefstudy.com
TO：2008/7/15
CHIEF 研究血压下降趋势图
两组8周时平均血压即已降到133/80mmHg（BP change）
A+D
180
A+T
160
SBP （mmHg）
140
120
100
DBP (mmHg)
80
60
0w 2w 4w 8w 12w 24w 36w 48w 60w 72w 84w 96w108w120w144w156w168wTO：2008/7/15
180w192w
三项CCB联合试验治疗组用药比较
试验
氨氯地平
联合药
ASCOT
ACCOMPLISH
CHIEF
5~10mg
5~10mg
2.5~5mg
培哚普利 4~8mg
贝那普利 20~40mg
替米沙坦 40-80mg
对象： 高血压伴心血管危险因素
方法：随机对照试验方法
样本：＞ 10000 例
终点：心血管事件
随访:
4—5 年
治疗后血压
136/77
130/73
130/80
玄宁：无绝对禁忌症
降压药物
CCB 玄宁
绝对禁忌症
无
妊娠、血管神经性水肿
ACEI
高钾血症、双侧肾动脉狭窄
妊娠、高钾血症
ARB
利尿剂(噻嗪类)
利尿剂(醛固酮拮抗剂)
β – 阻滞剂
双侧肾动脉狭窄
痛风
肾衰
高钾血症
哮喘
房室传导阻滞(2度或3度)
Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187
38
玄宁：无药物相互作用
玄宁
有
相
互
作
用
的
迄今无药物
相互作用报道
硝苯地平控释片
非洛地平缓释片
β-受体阻滞剂
地高辛
阿卡波糖
西咪替丁
酮康唑
伊曲康唑
氟康唑
药
苯巴比妥
物
卡马西平
西咪替丁
酮康唑
伊曲康唑
红霉素
苯巴比妥
卡马西平
玄宁说明书
拜新同说明书
非洛地平说明书
39
2009 ESH高血压指南再评价:优选联合方案
ESC高血压防治指南
利尿剂
β受体
阻滞剂
ESH高血压指南再评价
经过循证医学验证，适合临床
使用的药物联合方式主要有：
ARB
+
利尿剂
+
CCB
+
CCB
/ARB
α受体
阻滞剂
CCB
ACE抑
制剂
利尿剂
ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158.
降压治疗流程：CCB/ACEI贯穿始终
确诊高血压
单药治疗
联合治疗
血压<160/100mmHg;
血压≥160/100mmHg;
或低危患者
或高于目标血压20/10mmHg的高危患者
第一步
C
第二步
F C+A A+D C+B C+D
C+D+A C+A+B A+D+α
第三步
C+A+D C+A+B A+D+α
可再加其他降压药，如可乐定等
A
D
B
C+A A+D C+D C+B F
A:ACEI或ARB B: β受体阻滞剂 C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂
α受体阻滞剂 F:低剂量固定复方制剂
D:噻嗪类利尿剂
α：
CCB——联合治疗的基石
D-CCB+ARB
D-CCB+ARB
D-CCB+β阻滞剂
D-CCB+β
阻滞剂
ACEI+噻嗪类利尿剂
ACEI+噻嗪类利尿剂
注：D-CCB：二氢吡啶类CCB
D-CCB+ACEI
D-CCB+ACEI
联合治疗
D-CCB+噻嗪类利尿剂
ARB+噻嗪类利尿剂
ARB+噻嗪类利尿剂
特殊人群高血压的药物治疗
 高血压合并冠心病
 老年单纯收缩期高血压
交感激活对心血管系统的影响
• 心脏电活动不稳定
• 动脉粥样硬化加重
• 加速粥样斑块破裂
• 促进血栓形成
• 加重心脏重构：左室肥厚等
中国医师协会等.心脑血管病防治.2008,8(3):147-150.
在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，
血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平
高血压患者的24小时血压变化模式
240
210
日间血压 自测血压 杓型 夜间血压
晨峰
血压
180
诊室血压
150
120
90
60
30
0
Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74
晨峰现象引发心血管事件
血压晨峰现象
血压升高
切应力
斑块破裂
儿茶酚胺峰
心率增加
动脉血拴
清晨高凝状态
心血管事件
Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A–33A.
高血压病合并冠心病
－已患冠心病、心力衰竭等者
应以受体阻滞剂作为首选降压药
所有指南均为I类推荐、A级证据
降低血压
抗心肌缺血
降低猝死
降低心源性死亡
-阻滞剂与高血压病二级预防
(全部 I 类推荐、A 级证据 ）
♦ 冠心病
▪ 心绞痛 （ ESH/ESC2007、AHA2007 、CHEP2009）
▪ UA/NSTEMI （ESH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择性）
▪ 心肌梗死 （ESH/ESC2007、AHA 2007- 1- 选择性）
▪ CAD二级预防 （ACC/AHA 2006 update ）
♦ 慢性心力衰竭（ACC/AHA 2005、ESC 2008、中国2007）
♦ 室上性和室性心律失常（快速性）（ESH/ESC 2007 ）
♦ 猝死 ( ESC 2004 )
♦ 糖尿病 （ ACC/AHA 2006 update –IIa）
老年单纯收缩期高血压（ISH）
• 年龄标准：≥65岁
• 血压标准：SBP≥140mmHg
DBP＜ 90mmHg
2010年中国高血压防治指南
49
50
51
ISH发病机理
52
ISH 的危害： 收缩压越高，
脑卒中和冠心病的危险性越大
脑
卒 32
中
死 16
亡
率 8
的
相
对 4
危
险 2
性
脑卒中死亡率，n=1233
冠心病死亡率，n=11,149
冠
心 16
病
死 8
亡
率 4
的
相 2
对
危 1
险
性
<120 125 135 148 168
120 125 135 148 168
近似平均收缩压(mmHg)
多种危险因素干预试验（MRIFT） N＝347,978男性
Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed .
NY: Raaven,1995: 127
53
ISH 的危害：
收缩压与冠心病的关系最为密切
MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响
每千病人年
冠心病死亡率
81
40
24
10
90-99
25
23
17
21
38
35
17
24
100+
44
37
14
25
13
25
13
12
9
9
80-89
75-79
70-74
12
9
<70
DBP (mm Hg)
Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
160+
140-159
120-139
SBP
<120
(mm Hg)
54
降低收缩压，减少心血管死亡
55
治疗ISH的临床益处
事件降低 %
研究
药物
脑卒中
冠心病
SHEP
(n=4736)
氯噻酮
阿替洛尔
-36
-27
Syst-Eur
(n=4695)
尼群地平
依那普利
氢氯噻嗪(HCTZ)
-42
-30 (n.s.)
-22 (n.s.)
-38
+6 (n.s.)
-39
Syst-China 尼群地平
卡托普利
(n=2394)
氢氯噻嗪(HCTZ)
总死亡率
-13 (n.s.)
56
SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998
2010年美国高血压学会(ASH) 高血压联合治疗推荐
优先推荐
一般推荐
D-CCB+ARB
D-CCB+ACEI
ARB+噻嗪利尿剂
ACEI+噻嗪利尿剂
D-CCB+噻嗪利尿剂
D-CCB+β阻滞剂
利尿剂+β阻滞剂
α阻滞剂+β阻滞剂
D-CCB+保钾利尿剂
利尿剂+保钾利尿剂
不常规推荐
ACEI+β阻滞剂
ARB+β阻滞
ACEI+ARB
中枢作用药+β阻滞剂
D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管
紧张素受体拮抗剂。
A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 42–50
老年单纯收缩期高血压治疗原则
•
•
•
•
•
•
缓慢、平稳降压
小剂量开始
兼顾全身疾病和肝、肾功能
注意血压的波动
服长效药，方便并能增加依从性
效价比一长期服药
2009年基层版中国高血压指南
表7
基层小剂量两种药联合方案（范例）
价格低廉药物的组合方案
C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪
价格中上药物的组合方案
氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；
A+C或
卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；
C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平；
拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平；
左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；
C+B方案：
尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔
A+D或
吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪
D+A方案：
氨氯地平+比索洛尔；
氯沙坦+氢氯噻嗪；
缬沙坦+氢氯噻嗪；
吲达帕胺+依那普利
非洛地平+美托洛尔；
贝那普利+氢氯噻嗪
厄贝沙坦+氢氯噻嗪
吲达帕胺+替米沙坦；
注： A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑
制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。
高血压患者：更易合并多种心血管危险因素
70
2009年CONSIDER研究
1992年CMCS研究
70
60
60
50
50
40
42.3
36.5
45.1
40
30
34.2
30
17.3
16.9
20
10
20
4.4
0
10
3.5
0
无其他危险因素 1个危险因素 2各危险因素
>=3个危险因素
无其他危险因素 1个危险因素
2各危险因素 >=3个危险因素
 危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动
CMCS data
CONSIDER data
心血管危险因素协同促进动脉粥样硬化
血脂异常
组织缺血/缺氧
高血压
糖尿病
吸烟
肥胖
氧化应激
内皮功能障碍
NO↓
组织型ACE↑
PAI-1
血栓形成
ET-1 ↑
VCAM-1;ICAM-1 血管收缩因子
炎症反应
血管收缩
心绞痛 心肌梗死 心衰
AJH–October 2002–VOL. 15, NO. 10, PART 2
其他介质
生长因子
血管重塑
MMPs
斑块破裂
高血压通过多种途径促动脉粥样硬化
高血压
血流动力学改变
(剪切力 )
内皮功能障碍
oxLDL沉积
氧化应激
LDL氧化
SMC增殖迁移
动脉粥样硬化
Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354–373
炎症介质
危险因素同时存在，心血管事件风险倍增
10年发生心血管事件风险(%)
42
36
30
24
18
12
6
0
收缩压150-160
+
+
+
+
+
+
TC 240-262
-
+
+
+
+
+
HDL33-35
-
-
+
+
+
+
糖尿病
-
-
-
+
+
+
吸烟
-
-
-
-
+
+
ECG-LVH
-
-
-
-
-
+
Kannel WB. AJH 2000;13:3S–10S
高血压患者：降压基础上联合他汀，
进一步显著降低冠心病事件36%
降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年余结束。
主要终点事件累积发生率 (%)
•
P=0.0005
3.0
1.9
降压药＋安慰剂
降压药＋阿托伐他汀
主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
高血压药物联合治疗
 最大程度的降低血压和心血管事件
 联合治疗方案依据循证医学的证据
 作用互补，可以抵消副作用
 注重高血压合并多种心血管危险因素，高血压是
一种临床综合症，全面控制危险因素，最大程度
的改善高血压患者的预后
谢谢！