Transcript 基本公共卫生服务高血压患者健康管理

高血压患者健康管理
广水市疾控中心慢病所 谈华利
2011年7月30日
为什么要开展高血压患者管理

高血压的危害巨大，防治形式严峻



心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险
因素。
2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我
国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗
率24.7%，控制率6.1%。
高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。

--社区综合防治实践
高血压的防治目标

基本目标


追加目标


提高高血压知晓率、治疗率和控制率。
控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因
素。
根本目标



尽快控制不断上升的高血压患病率。
预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。
提高患者生活质量。
新医改—良好的机遇与挑战



国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，
为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。
一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区
行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血
压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。
要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气
抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病
的危害，维护人民群众的身体健康。
主要内容

高血压患者管理工作流程---操作手册

高血压患者管理服务规范---国家规范

高血压患者分级管理---中国高血压防治
指南
主要依据




国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制
项目操作手册
关于印发《湖北省基本公共卫生服务项
目信息报送的通知》鄂卫发[2011]120号
中国高血压防治指南（2009基层版）
一、高血压患者管理工作流程
广水市疾病预防控制中心
各部门职能

各级卫生相关部门的管理与服务职能






卫生行政部门
各级疾控机构
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
村卫生室/社区卫生服务站
经费补助对象与补助办法
绩效考核要点
卫生行政部门

制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方
案，成立考核领导小组，组建考核专家库。

制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的
分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。

组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。

组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。
卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图

广水市卫生局
有专人分管高血压患者健康管理工作
制定高血压患者健康管理工作年度计划
制定高血压患者健康管理工作文件
召开高血压患者健康管理工作会议
开展调查研究，发现问题，解决问题
督导检查工作落实情况
总结、报告高血压患者健康管理工作情况
广水市疾控中心





1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；
2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相
关培训工作；
3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；
4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相
关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料；
5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。
广水市疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图
拟定年度工作计划
依据：卫生局文件、上年工作实际
提出：目标、指标
明确：工作内容、具体措施和时间进度
指导乡镇卫生院、社区卫
生服务中心开展工作
指导：制定实施方案
培训：高血压社区医生及服务团队
提供：相关资料
检查：落实情况
督导考核高血压患者健康
管理工作
制定督导考核方案
培训调查人员
实施督导考核调查
评估督导考核结果
资料收集与档案管理
具体参见《城乡居民健康档案管理服务规范》
乡镇卫生院/社区卫生服务中心

负责高血压患者健康管理的具体实施。




高血压筛查
患者的随访管理
患者的健康检查
具体内容见《国家基本公共卫生服务规
范》
村卫生室/社区卫生服务站





1、加强与村（居）委会、等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人
口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；
2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；
3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区
卫生服务中心做好高血压患者个案管理；
4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血
压危象）的应急处理
5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，
告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
经费补助对象


慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生
服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社
区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为项目经
费的补助对象。
为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和
管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本
公共卫生服务经费。
经费补助方法


对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地
财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和
被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员
奖惩及核定绩效工资的主要依据。
各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通
报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考
核成绩差的机构予以通报批评。
经费补助计算方法



某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×
〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助
资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服
务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。
某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项
考核得分×补助标准）×满意度得分。
高血压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。
空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.
年。
经费核拨方法

省级财政部门根据上年度市（州）的复核结
果和省级开展的督导考核结果，核拨各县
（市、区）本年度的基本公共卫生服务补助
资金。
绩效考核要点



卫生行政管理部门：采取现场考察、查阅资料对各级卫生局、财
政等行政管理部门进行考核。具体考核方法及目标参见表1。
疾控中心：有进行技术指导和考核评价的照片、材料、总结等过
程资料，具体考核方法及目标参见表2。
基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村
卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、
社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及目
标参见表3。
表1 高血压患者健康管理督导记录表（卫生局）
单位：
检查人员：
陪同检查人员：
督导指标
督导内容及标准
督导方法
政府或有关部门出台了高血压患者
高血压患者健康管理有专人负责
备注
文件名称及文号：
查阅相关文件
有高血压患者健康管理工作会议
高血压患者健康管
理工作
指标/结果
有（ ） 无（ ）
健康管理的相关文件
组织保障
督导日期：
有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ）
年度工作计划
查阅相关文件
有（ ）
无（ ）
是否开展现场调研，分析问题，解
决问题。
查阅相关文件
有（ ）
无（ ）
是否组织开展高血压患者健康管
理相关的培训
查阅培训通知、人员签
到、培训课件、培训照
片、总结等。
有（ ） 无（ ）培训次数：
培训人数：
是否组织相关技术指导、督导检查
工作
查督导考核通知、过程
记录、评估报告等
有（ ） 无（ ）督导次数：
年度工作总结
中央及省级经费是否到位
资金保障
地方配套经费是否到位
查拨款凭证，财务报表
是（ ） 否（ ）
国家人均
元；省级人均
元
查相关文件、拨款凭证， 是（ ） 否（ ）
财务报表
经费下拨是否及时、是否足额拨付
查相关文件、拨款凭证，
到位
财务报表
地方配套经费人均
元
2009 年基本公共卫生服务经费下拨到基层
医疗机构：是（ ）否（ ）
基层医疗机构的拨付标准：人均
元
表2 高血压患者健康管理督导记录表（疾控机构）
单位：
检查人员：
陪同检查人员：
项目
督导指标
督导内容及标准
督导日期：
督导方法
有（ ） 无（ ）
有专门的部门负责
组织保障
组织管理
指标/结果
现场查看及询问
有专人负责
管理部门：
有（ ） 无（ ）
专职人数：
有（ ） 无（ ）
经费保障
有基本公共卫生服务工作经费
查看财务凭证
工作制度
有无相关工作制度
查阅相关文件或资料
有（ ） 无（ ）
工作计划和总结
有无年度工作计划和总结
查阅相关文件或资料
有（ ） 无（ ）
是否接受过国家或省级培训
听汇报，查看相关资料
数额：
来源：
制度保障
培训和督
培训情况
导
是否对所辖基层医疗卫生服务机构
开展了相关培训
督导与指导
报表收集
报表管理
报表存档
查阅相关资料（培训通知、
培训计划或方案、课件、签
到册、影像资料等）
是（ ） 否（ ）
接受培训人次数：
是（ ） 否（ ）
培训次数：
培训人数：
是否对所辖基层医疗卫生服务机构
查看督导计划、督导记录、
有（ ） 无（ ）
开展了技术指导与督导
反馈意见表
督导次数：
督促基层医疗卫生服务机构及时、
查阅文件或者通知，查《慢
真实、准确报送基础资料
好（ ）中（ ）差（ ）
病相关基本公共卫生服务报
报表完整、规范保存
表》
接收卫生行政部门所委托的基本公共卫生服务相关任务情况（内容与完成情况）：
好（ ）中（ ）差（ ）
备注
表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）
单位：
检查人员：
陪同检查人员：
督导日期：
项目
督导指标
督导内容及标准
督导方法
指标/结果
是否有预防保健科（公共卫生科）
现场查看
有（ ） 无（ ）
至少有 3 名专职公共卫生人员
现场查看
专职人员数：
备注
机构与人员
工作制度
有（ ） 无（ ）
有无相关工作制度
查看相关文件或资料
工作计划和总结
组织管理
有无年度工作计划和总结
经费是否拨付到位
经费使用情况
是否接受过基本公共卫生服务知识
培训和指导
有（ ） 无（ ）
查看拨款凭证，财务报表
复印收集基本公共卫生服务经
经费使用情况
的培训或指导
是否开展过院内培训
工作制度种类：
费使用情况相关报表
查看相关记录
是（ ） 否（ ）
人均拨付
元
合计拨付
慢病管理使用经费：
元
元
高血压患者健康管理使用经费：
元
是（ ） 否（ ）
接受培训次数：
人数：
查阅相关资料（培训通知、课件、 是（ ） 否（ ）
签到册、影像资料等）
培训次数：
人数：
高血压患者健康管理率=年内已管
理高血压人数/年内辖区内高血压患
高血压患
者健康管
理
辖区人口数：
高血压患者健康管
病总人数×100％。辖区高血压患病
查工作报表，建档管理记录、工
高血压患病人数：
理率
总人数估算：辖区 18 岁以上人口总
作总结等。
已管理高血压患者人数：
数×18%。2010 年指标要求：城市：
管理率：
管理率≥50%；农村：管理率≥45%。
高血压患者规范管
理率
高血压患者规范管理率=按照要求
1） 查工作报表，建档管理记
进行高血压患者管理的人数/年内管
录、随访管理记录、工作总结等。 规范管理人数：
理高血压患者人数×100％。
2） 抽查 20 份高血压病人管理
2）
抽查 20 份高血压病人健康档案，
合格
2010 年指标要求：城市：规范管理
档案，查看完整性、准确性、随
漏项
率≥60%；农村：规范管理率≥50%。 访规范性
1）高血压患者管理人数：
规范管理率：
份，逻辑错误
份。抽查规范管理率：
份，
份，无动态记录
二、高血压患者管理服务规范
广水市疾病预防控制中心
高血压筛查

重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。

建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档
案时测量血压。

机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区
宣传及开展健康教育活动时测量血压。

健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。
高血压诊断标准


高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
高危人群确定标准：

收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；

超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；

高血压家族史（一、二级亲属）；

长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；

长期膳食高盐。
高血压病人确诊



对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预
约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高
血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊
结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者
健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压筛查流程图
辖区内35岁
及以上常住
居民，每年
在其第一次
到乡镇卫生
院、村卫生
室、社区卫
生服务中心
（站）就诊
时为其测量
血压
第一次发现
收缩压
≥140mmHg
和（或）
舒张压
≥90mmHg
去除可
能引起
血压升
高的原
因3天后
复查
若高于正常，
即收缩压
≥140mmHg和
（或）
舒张压
≥90mmHg
有必要时建
议转诊至上
级医院，2
周内随访转
诊情况
若确诊高血压
纳入高血压患者
管理
若正常，即
收缩压
<140mmHg且舒
张压<90mmHg
告诉居民要保证
每年至少测量1
次血压
高危人群
建议其至少每半
年测量1次血
压，并接受医务
人员的生活方式
指导
高血压患者的随访


频次：每年至少4次面对面随访。
随访内容：

1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压
≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头
痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不
能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况
之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中
心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
高血压患者的随访




2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访
期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾
病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高血压患者的随访





6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无
加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压
≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加
现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现
新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主
动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改
进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就
诊。
随访日期
随访方式
症
状
1 无症状
2 头痛头晕
3 恶心呕吐
4 眼花耳鸣
5 呼吸困难
6 心悸胸闷
7 鼻衄出血不止
8 四肢发麻
9 下肢水肿
年
月
日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目
标。
血压（mmHg）
高
血
压
患
者
随
访
服
务
记
录
表
体
体重（kg)
／
体质指数
征
心
率
其
他
／
日吸烟量（支）
生
活
方
式
指
导
／
日饮酒量（两）
／
动
次/周
次/周
摄盐情况
（克/天）
／
心理调整
1 良好 2 一般 3 差
□
遵医行为
1 良好 2 一般 3 差
□
运
分钟/次
分钟/次
辅助检查*
服药依从性
1 规律 2 间断 3 不服药□
药物不良反应
1无 2有
此次随访分类
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
□
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸
烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮
酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当
于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果
酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”
。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄
盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
药物名称 1
用法
用
药
情
况
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
药物名称 2
用法
药物名称 3
用法
其他药物
用法
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心
内科，并在原因一栏写明转诊原因。
高血压患者随访流程图
辖区内35
岁以上确诊
的原发性高
血压患者
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：
· 收缩压≥180mmHg
· 舒张压≥110mmHg
· 意识改变
· 剧烈头痛或头晕
· 恶心呕吐
· 视力模糊、眼痛
· 心悸胸闷
· 喘憋不能平卧
· 心前区疼痛
· 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
有上述情况之一紧急处理
后转诊，2周内主动随访转
诊情况
血压控制满意即收缩压
<140mmHg且舒张压
<90mmHg，无药物不良反
应、无新发并发症或原有并
发症无加重
· 评估上次随访到此次随
访期间症状
· 评估并存的临床症状
· 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算
BMI
· 评估患者生活方式，包
括吸烟、饮酒、运动、
摄盐情况等
· 评估患者服药情况
根据
评估
结果
进行
分类
干预
按期随访
初次出现血压控制不满意即
收缩压≥140mmHg和（或）
舒张压≥90mmHg,下同或有
药物不良反应
调整药
物，2周时
随访
· 连续2次随访血压控制不满
意
· 连续2次随访药物不良反应
没有改善
· 有新的并发症出现或原有
并发症加重
建议转诊，
2周内主动
随访转诊情
况
告诉所有接受随访
的高血压患者
· 出现哪些异常时
应立即就诊
· 进行针对性生活
方式指导
· 每年应进行1次较
全面健康检查
高血压患者的健康体检



高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与
随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视
力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、
尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、
心电图、Ｂ超等检查。具体内容参照《城乡居民健康
档案管理服务规范》健康体检表。
考核指标

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血
压患病总人数×100％。




辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血
压患病率。推荐：常住人口数*72.22%*18.8%
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年
内管理高血压患者人数×100％。
管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血
压人数×100％。
2010年管理目标：高血压患者管理率：农村45%，城市50%；高
血压患者规范管理率：农村50%，城市60%。
三、高血压患者的分级管理
广水市疾病预防控制中心
高血压患者危险分层


不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都
相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确
定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。
针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确
定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。
血压水平分级（18岁以上成人）
级别
收缩压
/
（mmHg）
舒张压
（mmHg）
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139
和/或
80-89
高血压
≥140
和/或
≥90
1级高血压（轻度）
140-159
和/或
90-99
2级高血压（中度）
160-179
和/或
100-109
3级高血压（重度）
≥180
和/或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
危险水平分层




根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官
损害、伴发临床疾患进行危险分层。
危险因素：年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发心血
管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。
靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；
肾功能受损。
临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；
视网膜病变；糖尿病。
高血压分级

低危：1级高血压，且无其他危险因素。

中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素。


高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任
何级别）伴任何一项靶器官损害；高血压（任何级别）并存任何
一项临床疾患。
例：某患者，男性，55岁，吸烟。2个月前发现血压增高为
146/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血
压为152/96mmHg。
诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）
高血压患者随访服务记录表
编号
随访日期
年
随访方式
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
月
日
1门诊 2家庭 3电话
其他
血压（mmHg）
体重（Kg）
52
51
体
体质指数
征
心
率
其
他
18----25
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
生
活
运
动
方
0次/周
0分钟/次
3次/周
30 分钟/次
式
指
导
摄盐情况
（克/天）
轻中重
轻中重
心理调整
1 良好 2 一般 3 差
遵医行为
1 良好 2 一般 3 差
辅助检查*
服药依从性
空腹血糖、心电图
1 规律 2 间断 3 不服药
药物不良反应
1无 2有
此次随访分类
1 控制满意 2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症
药物名称1
用 法
用
药
情
况
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每次
mg
每次
mg
药物名称2
用 法
药物名称3
用 法
每日
次
其他药物
用 法
每日
次
原 因
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名