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关注高血压患者卒中风险
心脑血管疾病是全球的首要 致死原因
心血管疾病包括心脏病和脑卒中
Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en
如何应对卒中的威胁
Sivenius J,et al. Stroke 2004;35;420-25.
Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121;586-613
芬兰的北卡莱利亚计划
• 1970s芬兰开展北卡莱利亚计划，并迅速扩展至全国
– 改变使用脂肪的类型
– 限盐
– 提高蔬菜水果的摄入
– 戒烟
– 鼓励人们监测血压并更好地控制血压
– 建立危险因素监测系统：每5年常规对人群进行一次调查
• 目前，除了肥胖外，其余三个主要危险因素——高血
压、高血脂和吸烟都得以改善
Sivenius J,et al. Stroke 2004;35;420-25.
芬兰首次卒中的发生率逐年下降
-2.2% (95% CI, -2.4% to -1.9%)
-2.5% (95% CI, -2.8% to -2.2%)
Pajunen P, et al. Stroke 2005;36;244-248
芬兰首次卒中的死亡率逐年下降
-2.9% (95% CI, -4.1% to -1.7%)
-4.3% (95% CI, -5.8% to -2.9%)
Pajunen P, et al. Stroke 2005;36;244-248
美国的2020战略目标
• 美国2020战略目标：
– 至2020年，全美国的心血管健康改善率达20%，由心血管疾病和
卒中导致的死亡率降低20%
评估指标
健康状态较差
健康状态一般
理想健康状态
吸烟情况
吸烟
戒烟时间≤1年
不吸烟或戒烟时间>1年
体质指数
≥30kg/m2
25-29.9kg/m2
<25kg/m2
体力活动
无
1-149分钟/周的中等强度运
动；或1-74分钟/周的高强度
活动；或1-149分钟/周的中
高强度运动
≥150分钟/周的中等强度
运动；或≥75分钟/周的高
强度活动；或运动程度相
当的中高强度有氧运动
健康饮食
0-1种
2-3种
4-5种
总胆固醇水平
≥240mg/dL
200-239mg/dL或治疗后达标
<200mg/dL
血压水平
SBP≥140mmHg
或
DBP≥90mmHg
SBP120-139mmHg或
DBP80-89mmHg
血压<120/80mmHg
≥126mg/dL
空腹血糖水平
100-125mg/dL或治疗后达标
Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121;586-613
<100mg/dL
美国卒中的年发生率逐年下降
Carandang R, et al. JAMA. 2006:2939-2946
美国的卒中死亡率存在下降趋势
Carandang B, et al. JAMA. 2006:2939-2946
中国卒中发病率呈逐年上升的趋势
•
Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间14,584例25至74岁发生急性卒
中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估1984-2004年经年龄标化
的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算
其发展趋势。
Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.
中国脑血管病的死亡率无明显变化
•
Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间25至74岁发生急性卒中事件患
者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估经年龄标化的所有卒中、缺血性卒
中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算其发展趋势。
Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.
中国脑卒中以缺血性卒中为主
•
一项中国全国范围内的前瞻性注册调查，中国国家卒中注册调查收集了2007年9月至2008年8月
之间，在中国27个省市和4个直辖市（包括香港地区）的132家医院被诊断为急性脑血管事件患
者的临床数据，并通过电话调查卒中后3、6、12、18和24个月后的临床和功能预后情况。
Wang Y, et al. International Journal of Stroke. Article first published online: 17 FEB 2011
中国缺血性卒中发病率呈上升趋势,
而出血性卒中呈下降趋势
•
Sino-MONICA-北京项目收集了北京7个地区1984年至2004年间14,584例25至74岁发生急性卒
中事件患者的数据，并通过每5年一次人口普查获得人群样本量，评估1984-2004年经年龄标化
的所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病率、致死病例发病率，并用回归分析的方法计算
其发展趋势。
Zhao D, et al. Stroke 2008;39;1668-1674.
小结
• 心脑血管疾病是全球的首要致死原因
• 西方国家已开展积极的卒中防治工作，并取得了
成效
• 中国卒中的发生率仍持续上升，卒中防治的形势
严峻
中国更需加强卒中一级预防
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
AHA/ASA一级预防指南核心策略
——积极控制各种可调控的危险因素
已证实的危险
因素
已证实的危险
因素
（不可调控）
（可调控）
可能的危险因素
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
AHA/ASA卒中一级预防指南：
高血压是卒中首要的可调控的危险因素
证据充分的可改变的危险因素
高血压
绝经后面激素治疗
吸烟
口服避孕药
糖尿病
饮食和营养
高胆固醇
缺乏体育活动
低 HDL-C
肥胖
房颤(非瓣膜病性)
其他心血管疾病：
•冠心病
•心力衰竭
•外周血管疾病
无症状性颈动脉狭窄
镰状细胞病
Hypertension is a major risk factor for both cerebral
infarction and ICH
高血压是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要危险因素
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
AHA/ASA卒中一级预防指南：
已证实的不可调控的危险因素
虽不能纠正，但仍应积极筛查
有助于危险分层，指导制定治疗决策
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
在中国，80%的急性脑卒中归因于高血压
中国35-64岁人群血压水平与心血管病发病危险的关系
（n=31728）

研究采用前瞻性队列研究的方法，对1992年建立的11省市35-64岁队列人群共31728人的基线血压水平和19922002年发生的心血管病（ 包括冠心病和脑卒中）事件的关系进行分析，探讨我国35-64岁人群血压水平与心血
管病发病危险的关系
王薇等.中华内科杂志.2004;43(10):730-4
INTERSTROKE研究：
与高收入国家相比，东南亚及非洲高血压人
群的卒中发生风险更大
高收入国家：澳大利亚、加拿大、克罗地亚、丹麦、德国、爱尔兰和波兰
•
国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中
患者和3000例对照受试者
O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
与高加索人群相比，
东方高血压患者卒中发生风险更高
•
Meta分析通过Medline检索1966-2004年和中国医学文献数据库1077-2003年高加索人和中国人
的研究，评估高血压与卒中的相关性在中国人群和高加索人中的区别。
Zhang XF, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2006; 13:429–437
25
20
卒中
心肌梗死
20.8
20
15
10
13.7
8.0
5
2.4
0
发病率(事件/1000高血压患者-年)
发病率(事件/1000高血压患者-年)
中国高血压患者脑卒中的发病率是冠脉事件
的2.5倍
卒中
冠脉事件
15.9
16
12
8
5.5
4
6.2
2.6
0
Syst-Eur1
Syst-China2
MRC3
FEVER4
欧洲
安慰剂组
(n=2297)
中国
安慰剂组
(n=1141)
英国
安慰剂组
(n=7141)
中国
安慰剂组
(n=4870)
1. Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
2. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.
3. [No authors listed].Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97-104
4. Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.
荟萃分析显示：降压治疗可显著降低高血压
患者脑卒中的风险达41%
血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险
对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险，
其中45项设定卒中为终点事件的临床研究
M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665
无论基线血压情况，
降压治疗均可使卒中相对风险下降
治疗前DBP(mmHg) 试验数 事件数
70-74
2
284
75-79
11
1394
80-84
6
909
85-89
10
1458
90-94
7
1030
≥95
9
332
2
13
未报告
45
5420
所有试验
治疗前SBP(mmHg)
110-119
0
0
120-129
2
27
130-139
12
1301
140-149
8
1709
150-159
11
1339
160-169
4
479
≥170
5
261
4
304
未报告
45
5420
所有试验
相对风险（95%CI）
0.56 (0.26 to 1.17)
0.75 (0.63 to 0.89)
0.77 (0.62 to 0.95)
0.69 (0.60 to 0.80)
0.66 (0.50 to 0.87)
0.58 (0.46 to 0.74)
0.62 (0.49 to 0.77)
0.70 (0.64 to 0.76)
0.5
0.7
倾向于治疗
M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665
相对风险（95%CI）
0.64 (0.50 to 0.80)
0.76 (0.62 to 0.92)
0.76 (0.66 to 0.88)
0.78 (0.66 to 0.92)
0.63 (0.56 to 0.72)
0.54 (0.42 to 0.69)
0.63 (0.21 to 1.92)
0.70 (0.64 to 0.76)
1
1.4
2
倾向于安慰剂
降压治疗的获益存在种族差异
——亚洲人群降压治疗的获益更大
•
2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析
•
分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾进行的研究
*亚洲包括中国大陆、日本、韩国和其他亚洲地区
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.
小 结
• 美国AHA/ASA发布的卒中一级预防指南：高血压
是脑梗和蜘网膜下腔出血的主要危险因素
• 与高加索人群相比，东方高血压患者卒中发生风
险更高
• 荟萃分析显示：降压治疗可显著降低高血压患者
脑卒中的风险达41%
• 防治卒中，亚洲人群从降压治疗中的获益更大
高血压患者卒中一级预防
需兼顾降压及改善颈动脉粥样硬化
延缓颈动脉粥
样硬化进展
颈动脉
降压效应
外周血管
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
主要终点
心血管死亡率
心肌梗死
卒中
风险比(95%CI)
经调整的4.5年的事件发生风险(%)
与其他心血管疾病不同，血压目标与卒中发
生风险间未见“J”型曲线
治疗期间的收缩压(mmHg)
•
ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官受损的糖尿病患者，随机接受ACEI
和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响
Sleight P, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:1360–1369
ACCORD BP研究最新数据：强化降压显著
降低非致死性卒中风险达37%
标准治疗(n = 2371)
强化治疗(n = 2363)
事件发生率
37%
HR：0.63
(0.41–0.96)
随访时间（年）
随访时间（年）
•
ACCORD BP研究纳入了4733例2型糖尿病患者，随机分组给予强化治疗(收缩压<120mmHg)
或标准治疗(收缩压<140mmHg)，评估收缩压的目标血压<120mmHg可更大幅度地降低2型糖
尿病患者的主要心血管事件。主要复合终点：非致死性心梗、非致死性卒中、心血管死亡
ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85.
钙拮抗剂和利尿剂组降低收缩压的疗效优于
ACEI和β受体阻滞剂组
NS
NS
P<0.005
•
一项平行、随机交叉试验，纳入了74例SBP>150mmHg的高血压患者，受试者分别接受钙拮抗
剂、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和安慰剂治疗1个月，在前剂量后的24~26小时测量血压，评
估不同降压药物对收缩压的效应。
Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241–247
在亚洲人群中，
钙拮抗剂的降压疗效优于其他降压药物
135 140 145
0
基线收缩压 (mmHg)
150 155 160 165
-5
-10
-15
-20
-25
-30
•
P=0.23
P=0.05
钙拮抗剂组
对照组（其他种类降压药物）
收缩压的下降幅度 (mmHg)
收缩压的下降幅度 (mmHg)
日间
P=0.39
P=0.02
研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗
剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压
的影响。
Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423–430
IDACO研究:
短时血压变异可预测卒中发生的风险
事件发生率（/1000人-年)
20
全因死亡
非心血管死亡
心血管死亡
20
15
15
10
10
5
5
0
0
7.39 9.30 10.79 12.54
16.15
心血管事件
心脏事件
卒中
7.39 9.30 10.79 12.54
16.15
平均的收缩压变异 (mm Hg)
•
研究入选了来自11个人群的8938受试者，评估血压变异与心血管事件的相关性，研究采用24小
时动态血压监测记录血压的情况，中位随访了11.3年。
Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.
血压 变异率（95%CI）
钙拮抗剂治疗后的收缩压变异率最小
0.89
CCBs
•
0.96
非二氢
吡啶类
CCBs
1.17
1.20
1.00
1.15
非袢
利尿剂
ARB
ACEI
β受体
阻滞剂
1.33
1.26
ɑ1受体 安慰剂
阻滞剂
一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研
究，将试验中提出的SBP均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估
Webb AJ , et al. Lancet 2010; 375: 906–15.
钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血
压患者的卒中风险
卒中事件
试验数 事件数
相对风险
（95%CI）
相对风险
（95%CI）
利尿剂vs.其他
15
2255
0.94（0.82-1.09）
β受体阻滞剂vs.其他
13
2004
1.18（1.03-1.36）
ACEI vs.其他
17
2951
1.06（0.94-1.20）
ARB vs.其他
7
1643
0.90（0.71-1.13）
CCBs vs.其他
25
4981
0.91（0.84-0.98）
0.7
1
有利于特定药物
1.4
不利于特定药物
对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事
件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究
Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665
高血压患者卒中一级预防
需兼顾降压及改善颈动脉粥样硬化
延缓颈动脉粥
样硬化进展
颈动脉
降压效应
外周血管
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
AHA/ASA卒中一级预防指南：
颈动脉狭窄是卒中可调控的危险因素之一
证据充分的可改变的危险因素
高血压
绝经后面激素治疗
吸烟
口服避孕药
糖尿病
饮食和营养
高胆固醇
缺乏体育活动
低 HDL-C
肥胖
房颤(非瓣膜病性)
其他心血管疾病：
无症状性颈动脉狭窄
镰状细胞病
Goldstein LB,et al. Stroke. 2011;42(2):517-584
•冠心病
•心力衰竭
•外周血管疾病
荟萃分析：
CIMT每增加0.1mm，卒中风险增加13%
研究
风险比
95%CI
样本量
心血管健康研究
(CHS)
1.13
1.08-1.19
4476
社区中动脉粥样硬
化风险研究(ARIC)
1.13
1.09-1.18
14165
Rotterdam研究
1.76
1.09-1.26
5479
马尔默饮食和癌症
研究亚组(MDCS)
1.12
1.01-1.25
5163
颈动脉粥样硬化进
展研究(CAPS)
1.09
1.00-1.19
5052
总体
1.13
1.10-1.16
34335
IMT每0.1mm差异的风险比(95%CI)
0.9
•
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
荟萃分析入选了8项观察性研究，共37197名受试者，评估颈动脉内膜中层厚度（CIMT）与心
血管疾病之间的相关性。其中5项研究设定了卒中作为研究终点。
Lorenz MW, et al. Circulation 2007;115(4):459–67.
2005中国高血压指南对主要降压药物的推荐
类别
适应证或高血压合并疾病
利尿药（噻嗪类）
充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压
利尿药（袢利尿药）
肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿药（抗醛固酮药）
充血性心力衰竭，心梗后
β受体阻滞剂
心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，
妊娠
老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，
心绞痛，颈动脉粥样硬化
钙拮抗剂（二氢吡啶）
钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）
心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
ACEI
充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病
肾病，1 型糖尿病肾病，蛋白尿
2 型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左
室肥厚，ACEI 所致咳嗽
血管紧张素II 受体拮抗剂
α受体阻滞剂
前列腺增生，高血脂
中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005.13;(suppl):2-41.
相对ACEI，钙拮抗剂降压治疗减少高血压患
者CIMT的年进展幅度达23μm
试验
n
基线 IMT
改变/年
差异
(μm)
(μm)
(μm/y,95% Cls)
ACEIs:CCBs ACEIs:CCBs ACEIs:CCBs
Koshlyama 11:11
22:-104
:
Topouchlan 18:21
680:720
-80:-40
Pontremoll
16:15
820:840
-65:-110
Stanton
34:35
792:763
-27:-48
ELVERA
63:63
1075:1019
0:-17
总体
异质性
– 23 m (– 42 to – 4)
p=0.02
142:145
X =4.5, P=0.34
-100
-50
倾向于CCBs
0
50
100
倾向于ACEls
一项荟萃分析纳入了22项评估降压治疗干预颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的随机临床研究，其中5
项研究（共287例患者）比较ACEI与钙拮抗剂降压治疗对高血压患者CIMT的影响。
Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940
探讨中国高血压患者预防卒中的临床研究
发表
时间
患者数
研究药物
1994年
683例
硝苯地平平片
1996年
1632例
硝苯地平平片
Syst-China
中国收缩期高血压研究
1998年
2394例
尼群地平
FEVER
非洛地平降低事件研究
2005年
9711例
非洛地平缓释片
1995年
5665例
吲达帕胺
2001年
6105例*
培哚普利
研究
一 CNIT
级 成都市高血压干预试验
预
防 STONE
上海老龄人群中的硝苯地平研究
二 PATS
级 中国卒中后抗高血压治疗研究
预
防 PROGRESS
培哚普利卒中再发预防研究
*39%为亚洲人群，来自中国和日本
Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.
成都市高血压干预试验协作组.中华心血管病杂志.1994;22:201-7.
Gong L, et al. J Hypertens. 1996;14(10):1237-45.
Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.
PATS Collaborating Group. Chin Med J, 1995,108:710-717
Progress Collaborative Group.Lancet, 2001,358, 358 :1033-1041
总 结
• 中国卒中发病率呈逐年上升的趋势，需采取有效措施进行
预防干预
• AHA/ASA卒中一级预防指南：高血压和无症状性颈动脉
狭窄是卒中重要的可调控的危险因素
• 钙拮抗剂兼顾降压及改善高血压患者的颈动脉粥样硬化
– 降压外效应：钙拮抗剂具有确切的延缓高血压患者动脉粥样硬化
的证据，被推荐用于治疗伴颈动脉粥样硬化的高血压患者
– 降压效应：强效降压、显著降低收缩压变异率，在亚洲人群中疗
效更优
讨论
卒中急性期降压
(1-7-14D)
●
收缩压≥220mmhg
●
合并高血压急症：
主动脉夹层，ACS，急性左心衰（肺水肿），
高血压脑病，子痫，
●
需溶栓治疗：
收缩压＜180mmhg
讨论
卒中二级预防
(降压治疗）
●
急性期后启动（14D后）
●
降压目标：
SBP ＜130-120mmhg
（ ＜110mmhg ？）
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联合用药：
CCB+DD; CCB+ARB; CCB+DD+ARB
老年单纯收缩期高血压（ISH)
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常见：老年高血压70%以上
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危险评估：多为高危或极高危
血管病变严重；常伴靶器官损害；多并心脑肾病变
血压变异性大；降压反应差；卒中高发
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个体化治疗：缓慢控制血压（4-8W）
平稳控制血压（BPV↓）
优化联合治疗
（CCB+DD;CCB+ARB;CCB+ARB+DD）
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及时调整治疗方案， 达到最适宜血压水平
（维持重要器官灌注，临床无不良反应）
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临床常见降压反应
DBP无明显下降
SBP下降
DBP轻度下降（＜10mmgh，DBP＞70mmgh)
DBP明显下降（＞ 10mmgh，DBP＞60mmgh)
DBP明显下降（＞ 10mmgh，DBP＜60mmgh)
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降压下限阈值J点：
SBP： 一般人群 130mmgh
冠心病
130-120mmgh
慢性肾病
130-120mmgh
心衰
130-120mmgh
卒中
120-110mmgh
DBP：一般人群和特殊人群
60- 70mmgh
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