Transcript 医疗纠纷防范和处理
医疗纠纷的 防范和处理 医务部 林星方 医疗纠纷案例调查结果警示(2003-2005年) 中国医师协会调查 平均每家医院 平均打砸医院事件 116家医院 医疗纠纷66起 5.42件 平均打伤医师 5人 医师被杀事件 1人次 赔偿金额 10.81万元/平均每起 最高赔偿总金额 超过百万元/单起 这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的 重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。 危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员 理念 ★ 医疗安全的核心理念 防范胜于生命 责任重于泰山 原则、意识 医疗安全原则 ●质量为核心 质量是医院的水平、档次、形象、声誉、认可、资本和效益， 是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、光大和提高。 质量是水平和责任的综合体现；质量是医院的生命，没有质量 就没有安全，没有安全就有纠纷。 ●预防为重点 预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医务人员从细节、 环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全 面维护患方权益。 ★医务人员应具备的意识 ●培训为基础 培训的目的是警钟长鸣，提高医疗风险意识，确保医疗工 作依 法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的 合法权益。 ●法规意识 依法执业；遵守诊疗常规和技术操作规范。（双签字） ●质量意识 合理检查、明确诊断、合理用药、科学治疗、确保疗效、 保障安全、维护健康。 医务人员应具备的意识 ●服务意识 努力提供优质、安全、便捷的医疗服务。 被动服务－满意服务－主动服务－感动服务 ●安全意识 遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，规范书 写病历，加强医患沟通，构建和谐医患关系。 ●效益意识 创造更大的社会效益和经 济效益。 措施 防范医疗纠纷的8项措施 一是严格依法行医 二是提高医疗质量 三是提高服务质量 四是遵守医疗规范 五是履行告知义务 六是加强医患沟通 七是尊重患者选择 八是强化行风建设 途径、任务 ★解决医疗纠纷的4种途径 一是双方协商 二是卫生行政部门调解 三是第三方调解 四是民事诉讼 途径、任务 医疗安全的中心任务 坚持从源头、环节和过程防范，努力减 少或消除医疗安全隐患； 妥善处理医疗纠纷，使医疗纠纷的预防 和处理工作纳入依法、科学、规范、有 序的轨道。 定义、分类 一、医疗纠纷的定义 ▶医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方对医疗 行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。 二、医疗纠纷分类 ▶医疗纠纷分为两大类： 有过失医疗纠纷－无过失医疗纠纷。 ▶有过失医疗纠纷： 在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良 后果是由于医务人员的过失所致。 分类 ▶无过失医疗纠纷： 患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残 的不良后果，医务人员没有过失，属于 疾病自然转归，而患方却认为医务人员 有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。 我们接待的大量无理医疗纠纷属于此类 ▶ 医疗事故定义（医疗事故处理条例） 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和护理规范、常规，过失造成患者人 身损害的事故。 如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接 或间接因果关系，就构成医疗事故。 医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中 －违规－伤害后果－直接或间接因果关系 ▶ ★医疗事故分级：医疗事故分四级12等 ●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分 甲、乙二等 ●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍。分甲、 乙、 丙、丁四等。 ●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍。分甲、 乙、丙、丁、戊五等。 ●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后 果的医疗事故 ▶ 医疗事故处理原则 处理医疗事故，应当遵循 公开、公平、公正、及时、便 民的原则，坚持实事求是的科 学态度，做到事实清楚、定性 准确、责任明确、处理恰当。 特点 三、医疗纠纷的特点 ▶本质特点: 是医患对医疗后果的认定有分歧；分歧的焦 点往往集中于对不良后果产生的的原因、性 质、程度及处理结果。（并发症与事故关系） 特点 ▶ ★医疗纠纷的5大特点： ▶ 1、主体为医患双方 医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成 为医疗纠纷的主体。 ▶2、客体为患者的人身权－生命权和健康权 ▶3、存在于诊疗护理过程中 ▶4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识 一般要依靠医学专家和法医专家 ▶5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构 承担法律后果 特点 医务人员执业过程中的一切医疗行为是 医疗机构赋予的职务行为，因此发生医 疗侵权责任，由医疗机构承担法律后果； 但医务人员要依法、依规接受卫生行政 管理部门或医疗机构的处罚。 原因及趋势 四、医疗纠纷的原因及趋势 ▶医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医 源性因素。 ▶ ★医源性医疗纠纷 主要是由医疗过失 、医疗保护措施不力、 服务态度与医德医风不正、法制观念不强 所致。 原因及趋势 ▶非医源性医疗纠纷 主要表现为： 1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解； 2、病员或家属的不良动机；如致富－手术－ 告大夫 3、工伤、交通伤害责任的转移； 4、社会变革时期一些人对某些制度的不适应 以及经济价值观念的转变等。 背景 （一）医疗纠纷产生的背景因素 ▶一是维权意识增强 随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增 强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。 ▶二是健康意识增强 随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护 生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以 接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良 后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。 ▶三是经济意识增强 随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富 差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中， 把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医 疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。 ▶四是社会舆论、媒体报道的负面影响 新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经 常误导医疗消费群体。 如哈医大二院、深圳某医院高收费案件； 肺内用药13天“白血病”案例；电话回访引发诸多案例。 ▶五是医务人员的道德水准。 个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、 药物回扣等等。 纠纷增多因素 （二）医疗纠纷增多的因素 ▶一是管理及医务人员的技术、态度、收费、管理 等存在缺陷。 ▶二是流动人口和低收入群体就诊人数增加。 ▶三是对医疗服务的要求和期望值过高，不能理解 病情的变化和疾病发生发展的自然规律。 ▶四是其它因素。如社会影响和新闻媒体炒作。 ▶五是保护医疗工作和医务人员的法规不完善。 －治安管理处罚法 产生原因 （三）医疗纠纷产生的原因 ▶1、医疗人员缺乏医德素养 态度、责任心、工作作风、品行、价值观等 ●未经摄片直接清创缝合，几天后发现创口内有金属异物案例 ▶2、医务人员工作中的失职 主要表现：用错药、打错针、输错血、开错刀、 不告知或手术时体腔内遗留异物等。 ▶不告知案例:扩尿道直肠损伤； 化疗造成局部软组织溃烂； “乙状结肠切除术”中切除结肠； ▶体腔留异物案例:双侧输尿管结石术后残留导管。 ▶3、医疗技术上的原因 腹腔镜胆囊切除术 ●前列腺肥大经尿道电切术 ●腹腔镜甲状腺切除术后甲状旁腺损伤 ● ▶4、意外情况－手术、穿刺、麻醉等诊疗意外 ● 胸穿导致肝脏损伤案例 ▶5、家属另有需求－没事找事 ● 无理投诉和临床中经常遇到的无理取闹的都属于此列； ▶6、医生之间相互诋毁、指责和评价 CT检查存在可疑气体（可能为肠内或膈下），他院医师 却告知患者CT检查医院存在穿孔漏诊案例 ● 医疗纠纷、医疗事故的易发环节 ●易发科室：急诊科、骨伤科、外科、妇产科、 手术室 ●易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费 ●易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进 修人员 ●易发时间：节假日、公休日、中午、夜间 ●★易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作 不专心、服务态度差、思想压力大、 疲劳上岗 、责任心不强 医疗纠纷防范 五、医疗纠纷的防范 ▶一是严格依法行医 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。 1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。 5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三 是义务意识。 －只有依法保护自己，才能有效的预防医疗纠纷 提高医疗质量 二是提高医疗质量 ▶为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除 医疗纠纷的关键所在。 三是提高服务质量 ▶主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医 疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人 为本”的服务理念，被动服务－满意服务－主动服 务－感动服务，努力构建和谐的医患关系。 ▶努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。 遵守医疗规范 四是遵守医疗规范 遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基 本要求。 ▶1、执行各项规章制度和技术操作规程,尊重患者 的知情选择权，认真履行告知义务，维护患 者的合法权利。 ▶ 2、定好自己的位置：明确职业范围,对疑难问题, 及时请教、汇报,不擅自盲目处理。出现问题, 及时报告,不隐瞒情节, 立即采取有效的补救措 施,把不良后果缩小到最低限度。 ▶3、严格执行查对制度。 告知义务 五是履行告知义务。 医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。 告知的意义： 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方 沟通的机会，达成彼此的理解； 其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人 性化的基础上构建和谐的医患关系。 ▶★履行告知义务的四方面实质性内容 （1）对患者病情的告知。 （2）拟采取医疗措施的告知。 （3）医疗风险的告知。 （4）医疗费用等其他事宜的告知。 ▶履行告知义务的途径及方式 1、医方履行告知义务的途径 （1）直接告知患者本人。 （2）告知患者家属。 2.医方履行告知义务方式 （1）通过格式告知书形式告知。 （2）在医嘱中进行告知。 （3）谈话笔录方式告知 ▶维护患者的合法权益 ▶患者的7种权利： 生命权、健康权、身体权、平等的医疗 权、保护隐私权、知情同意权、享受医 保权 ★患者的权利就是医生的义务，尊重患者 权利是医生自我保护的根本 关于告知纠纷案例 案例1：腹股沟疝患者术中发现并发睾 丸鞘膜积液，进行左斜疝修补术，同时 行睾丸鞘膜翻转术。 存在问题： 1、增加术式没有告知； 2、术中没请泌尿外科会诊； 3、后果：术后睾丸回不到阴囊，疼痛。 案例2：“多发性硬化症”患者，一年分 别在门诊、病房两次用“甲强龙”大剂 量冲击治疗，二次治疗2周后“双侧股骨 头坏死”。 会诊意见：诊断明确，治疗没有原则上 错误。 存在问题：大剂量激素治疗没有履行告 知义务。 案例3：“脑梗塞”患者给予“降纤酶” 治疗致脑出血。 会诊意见：诊断、治疗没有原则上错误。 存在问题： 1、用药前后没有检测“出凝血时间”等 相关指标； 2、没有履行告知义务 案例4：北京昌平区某医院给一名“睾丸肿痛” 患者使用大量激素治疗后造成患者“左股骨头坏 死（激素型）”。法院判赔2.7万余元。 鉴定认为：医疗行为无原则性过错，不排除 医疗行为与患者股骨头坏死之间的间接因果 关系。患者九级伤残。 法院认为：医疗行为无原则性过错，在使用激素 时未违反医疗常规；常规使用激素时的不良反应 造成患者股骨头坏死，属于常见副作用，医院应 将使用激素可能产生的副作用告知患者，未尽告 知义务，医院应承担责任。 关于用药安全问题 用药不认真阅读药物说明书，只考虑对 症，不考虑慎用和禁忌症，忽视多种药物配 伍禁忌以及给药方式、溶液等容易出现差错， 如果给患者造成损害，就构成医疗事故。 关于用药剂量、给药方式、给药途径以及药物慎用 或禁忌方面掌握不好引发纠纷呈增加趋势，特别是 门诊用药纠纷更多一些。 例如： “格拉”使用方法：灌肠，结果给予静推。 “可耐”用药事件：精神病患者慎用或禁用。 “美多巴”用药案例。给药剂量是最高限量10倍， 医嘱剂量的1万倍。 关于药物问题 任何治疗都离不开药物，一定要高度重视用药安全。 案例1：患儿2岁左右，4月27日因“吐一天”就诊，诊断： 1、急支；2、呕吐？。给予“仙力素”（头孢一代）试敏 后－静滴，给药约5－10分钟出现过敏反应，立即停药， 给予脱敏等对症治疗。之后又给予“明可欣”（青霉素类 头孢二代）肌注，用药后第二天出现荨麻疹，家属认为再 次出现过敏反应。 存在问题： 1、头孢类药物过敏，应改用非头孢类药物，但医生还坚 持用头孢类类药物。瓜田李下各避嫌疑。 2、发生过敏反应病历没有病情记录，只有处置记录。 3、年龄记载错误。患儿2岁左右，出生年月记录2007年1 月，3个月就会走。 案例2：15岁孩子用“法多琳”引发纠纷案：“奎诺 酮类”抗生素药物影响儿童软骨发育，影响儿童生 长，儿童禁用。 如“伏立特”、“法多琳”等。临床不注意患者年 龄，光看孩子长的较大，贸然用药引发纠纷。 存在问题： 1、不重视患者年龄； 2、不注意药物禁忌症。 慎用药物一定慎重，禁用药物坚决不用。 关于医生诊疗不服责任问题 1、患者门诊就诊，医生开“支原体”检查化验，下午复诊时 没认真看化验单，心不在焉的又开了一张“支原体”化验单， 到采血室采血，由于该患者上午采血时晕针，护士记住了该 患者，才避免了重复化验。 医生一个过失，造成医院人力、物力、财力浪费，患者浪费 体力、时间，影响医院形象，还引发医疗纠纷。 2、某病房患者4月25日手术缝合，4月26日换药时医生给拆线 了。后来又再次给缝合。 患者痛苦，浪费人力、耗材、口舌、精力和心力，增加压力。 3、患者牙疼就诊，医生没给治疗病牙，把病牙前面的好牙给 钻开了，几次就诊牙疼依然不好，主任会诊后发现病牙没有 治疗，把好牙钻开了。 履行告知义务时，要注意保护患 者的隐私，这些隐私是患者向医 师公开的、不愿让他人知道的个 人信息、私人活动或私有领域， 如可能造成患者精神伤害的疾 病、病理生理上的缺陷、有损个 人名誉的疾病、患者不愿他人知 道的隐情等。 ▶ ★医护人员的义务 1、依法执业：未经注册不得从事医疗、护理工作。 2、提供安全医疗服务：医疗中减少医源性损害。 3、诚信义务：如实告知药物、手术、器械、设备 的疗效 4、告知义务 医务人员有告知患者将要实施的医疗行为及其 风险，并征得患者同意的义务。 ⑴法律依据：《执业医师法》第２６条。 ⑵告知的范围：就是患者知情同意权的范围。 ⑶告知的要求： ①用语通俗，使患者或代理人能够充分理解、知情。 ②避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响。 5.紧急治疗义务：急危病人到院后应紧急 救治，时间五分钟，不 得以无钱为由拖延治 疗。 6.转诊义务：无力治疗不得滞留病人。 病人不愿意转诊的处理。 7.报告义务：涉及刑事犯罪、重大医疗过 失和传染病的报告。 六是加强医患沟通 多数纠纷源于缺乏医患沟通。如：收费纠纷、办理 入院纠纷、护士穿刺纠纷、并发症纠纷等。 案例1：“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗 全程无原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗 后效果肯定比现在好，结果治疗后血栓脱落造成严 重缺血坏死截肢引发纠纷。 案例2：“胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次 手术治疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规； 但向家属交待时沟通不好，告诉家属今晚不做手术 就的死亡，做了就能好，结果二次手术后由于感染 性休克死亡。 医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无 时无刻不存在于医患之间，沟通包括肢体和 语言2种，从问诊到终止治疗整个诊疗过程 都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐医 患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生 的必备条件。沟通是告知的有力补充。 ▶技巧：倾听－接受－肯定－澄清－善于提 问－鼓励。 ▶特点： 1、带有专业性，医生要起主导作用； 2、效果取决于医生的态度，要诚恳、和蔼，有帮 助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机； 3、尊重、理解、关心、同情和帮助是沟通前提， 也是医生职责； 4、形式包括肢体和语言； 5、良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。 6、沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的补充。 沟通产生信任，信任促成和谐，和谐消除纠纷。 七是尊重患者选择 患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系 的核心，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是 否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意 地、合法地去终止这种关系。对于重要的检查、治 疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同 意方可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是 医疗管理的法律规程，不可或缺。 如：医保患者用自费用药没有告知患者家属案例 八是强化行风建设 九是规范病历管理和病历书写问题 存在问题：项目不全、字迹潦草、处置不记录、不 写病历等。特别是门诊病历问题尤为严重。 案例1：肿瘤门诊患者骨肉瘤6年术后复查，投诉医 生乱检查及没写病志。检查正确，但没写病历。 案例2：手外科患者右手拇指感染急诊就诊，对 医生只拍X光片，没写病历，没及时处理病指，不满 而投诉。 案例3：先心病患者心脏手术后当天死亡，抢救时开 胸直视下心脏按摩，病历中未作记录。 警示：只看病，不处置，出现后果就是事故； 只处置，不记录，出现后果同样是事故。 病历： 是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映 是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成 败的重要法律凭证 完整、客观、规范的书写病历，认真、准确、及 时的记录病情变化和诊疗过程，是询证医学的基本要 求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地 根本法宝 要坚决避免和杜绝只说不干、只干不记或说的多、干 的差、记录少的不良习惯 ▶ ★防范医疗纠纷要做到“六要”、“八谨慎” ★“六要”： 1、解释要科学 。 3、思想工作要动情 。 5、签字手续要严格 。 2、预后交待要清楚 。 4、术前谈话要认真。 6、答复问题要迅速 。 ★“八谨慎”： 1、言行举止谨慎 3、诊疗谨慎 5、重症抢救谨慎 7、开展临床试验研究谨慎 2、检诊谨慎 4、手术、麻醉谨慎 6、重点病人服务谨慎 8、出具医学证明谨慎 六、医疗纠纷的处理 ▶（一） 依法处理医疗纠纷 1、区分是否为医疗事故。 2、依靠卫生行政部门协助处理。 3、按法律程序处理。 4、关于医疗纠纷的经济赔偿。 ▶原则：事实为依据，法律为准绳，病历为证据； ▶依据：专家会诊结论，即：有错则赔偿，无措则劝导； ▶标准：参照法律标准，专家集体决定，采取攻心策略，达到少赔目的； ▶谈判方式：法律标准、坚持原则、感情投入、模糊协商、利我价位、 适度赔偿。 ▶谈判技巧：心平气和，坚持原则。 ▶处理程序：专家会诊－专家反馈－双方协商－鉴定－诉讼 ▶合法途径：协商－卫生行政部门－第三方调解－民事诉讼 ▶（二）医疗纠纷发生后的处理方法 ▶1、把握好处理医疗纠纷的主动性 ▶不躲避接待，不回避矛盾，组织相关部门接待处理。 ▶遵循“小、慎、快”的原则。 ▶“小” ：就是努力将事态程度控制在最小，将知晓范围 控制在最小，将伤害程度控制在最小。 ▶“慎” ：就是处理纠纷要谨慎，说话要谨慎，表态要谨 慎，留有余地，不许愿，不承诺。 ▶“快” ：就是要果断、及时，尽快与患方接触，在最短 的时间内妥善处理好，把握主动性和有利时机 既不能久拖不决，又不能急于求成。 ▶2、依法做好医疗纠纷处理工作 ▶发生医疗缺陷、隐患、纠纷或医疗事故处理程序： ▶一是层层报告：当事人→科主任→协调办公室→院领导； ▶二是封存病历：封存病历资料，严禁涂改、 伪造、隐匿 和销毁； ▶三是封存实物：疑似输液、输血、注射、药物引起不良 后果的，也及时对实物进行封存； ▶四是调查接待：协调办公室接到报告后，迅速调查、 核实，将调查结果及时向医务部和院领 导报告，并向病人及家属通报、做好解 释、劝导工作； ▶五是讨论处理：组织专家进行讨论分析，提出初步处 理意见，及时向患方反馈。 ▶坚持有理有节原则，既理解患方的感情，又不放弃原则。 ▶3、控制好“对话”局面 ▶原则：保持冷静，把握进程，巧妙应对，适当妥协。 ▶妥协不是出卖原则，而是在战略制胜前提下的战术 妥协。具体为：遇尖刻，忌立即反驳;主动时，忌 贪图“全胜”;不能盛气凌人，出语伤人。 ▶战术上要做到：它进我退、它燥我稳、它退我攻、 它疲我胜；推出去、拉回来、谈的拢、操胜券。 ▶效果上要达到：让对方在不失颜面的情形中放弃初 衷，心悦诚服的接受我方意见。最终目的：向我靠拢 ▶（三）协商解决医疗纠纷的原则 解决纠纷有4种途径，但大部分是医患双方协商解 决，可以说，医患协商是解决医疗纠纷的主要方式。 ▶1、医疗纠纷协商的前提 1）医患双方均有协商的意愿； 2）医患双方在各项条款上均达成一致意见。 ▶2、合法协商的条件 1）患方合法主体：一是患者本人或其授权代理人； 二是未成年人的监护人；三是无民事行为能力或限 制民事行为能力患者的监护人；四是死者的合法继 承人； 2）医方合法主体：建立医患关系的医疗机构或其法人； 3）协议为双方自愿，不得有欺诈、胁迫等行为； 4）协议条款不违背我国法律。 3、无效的协商协议 1）患方签约的主体不合法： 如患者本人为18周岁以上的成人，但协议由其 父母签署，且患者不予认可的，则协议无效； 2）医方签约的主体不合法：如协议为医师个人 签署； 3）有胁迫、欺诈行为：如医疗机构法人在被胁 迫的情况下签署的协议； 4）协议内容违背法律：如为获得保险赔偿而虚 构医疗纠纷赔偿。 警示与共勉 警钟长鸣 常抓不懈 依法行医 科学规范 强化质量 保障安全 善于保护自己 立于不败之地 谢谢大家！