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主讲：刘皖贸 前 言 目前安庆全市（含七县一市）有社区卫生服务 中 心37家，其中安庆城区有17家；全市有社区卫生 服务站119家，其中安庆城区有53家 大力 发展社区卫生服务是国家的一项长期的卫生 政策。做为医疗机构“质量、安全、服务”三大管 理之一的医疗安全，已成为社区卫生服务机构管 理上的重要问题，我们一定要牢固树立医疗质量 是根本，医疗安全是生命线的理念，强化医疗风 险意识，防范医疗事故，依法处置医疗纠纷 处理医疗事故的法律依据 宪法 法律 行政法规 规章 地方性法规 1、民事法律 2、刑事法律 3、行政法律 最高人民法院的司法解释 医学会的鉴定结论，作为重要证据性意见，给卫 生行政部门和司法机关进行医疗纠纷行政处理和 司法判决提供了相应的依据。解决了三个问题： 1、赔偿的问题 2、鉴定体制问题，实现了鉴定的委托权、 组织权、决定权三权分立 3、对医疗事故的发生起到一定的防范作用 医疗事故技术鉴定 工作意义、组织及程序 医疗事故的鉴定是指专家的鉴定机构对某起医疗 纠纷是否属于医疗事故及事故等级问题进行分析 研究和科学鉴别并作出鉴定结论的一种活动。是 一项科学性、技术性很强的工作，鉴定结论可以 直接作为证据使用，因此科学公正的医疗事故鉴 定是处理医疗事故的关键 医疗事故的构成特征 1、医疗事故必须是发生在依法取得医疗机构执 业许可证的医疗机构的诊疗活动中 2、医疗事故的行为人必须是在医疗机构获得相 应执业资格的各级各类医务人员 3、诊疗护理过程中存在过失，即行为的违法性 4、过失造成患者人身损害，使患者出现或达到 一定程度的严重后果 5、医务人员的过失行为与患者的不良后果之间 有因果关系 医疗事故的等级和责任程度 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医 疗事故分级标准（试行）》有关规定，医疗事故分 为四级十二等236条标准 一级医疗事故（分为甲、乙两个等级）：造成患者死亡、重 度残疾的 二级医疗事故（分为甲、乙、丙、丁四个等级）：造成患者 中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故（分为甲、乙、丙、丁、戊五个等级）：造成 患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故（不分等）：造成患者明显人身损害的其他后 果的 医疗事故技术鉴定结论与伤残鉴定的关系 有的当事人在拿到认定医疗事故等级的医疗事故 技术鉴定书后，又申请伤残鉴定，而有些法官也委托 司法鉴定机构对医疗事故受害人的伤残状况进行鉴定 ，这是违反法律规定的。2002年7月31日卫生部发布 的《医疗事故分级标准（试行）》将医疗事故分为4 级12等，除去一级甲等医疗事故（患者死亡）和四级 医疗事故（无器官缺损或畸形，无明显功能障碍）之 外，其他10个等级分别对应于10级伤残程度，伤残赔 偿指数以10%的级差递增，因此《医疗事故分级标准 （试行）》实际上就是医疗事故伤残等级鉴定标准， 只要鉴定结论提出了具体的事故等级，实际上就已经 提出具体伤残等级，无需再作伤残鉴定 医疗事故等级与伤残等级、伤残赔偿指数对照表 医疗事故等级 一级乙等 二级甲等 二级乙等 二级丙等 二级丁等 三级甲等 三级乙等 三级丙等 三级丁等 三级戊等 伤残等级 一级伤残 二级伤残 三级伤残 四级伤残 五级伤残 六级伤残 七级伤残 八级伤残 九级伤残 十级伤残 伤残赔偿指数 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 医疗事故责任程度的赔偿比例 1、完全责任：100% 2、主要责任：75%，可在50%—100%之间浮动 3、次要责任：30% ，可在10—50%之间浮动 4、轻微责任：小于10% 并发症的定性原则 1、并发症的两种基本类型 ①由原发疾病发展、衍生而继发的，称为“疾病并发 症”； ②与医疗行为，如手术、药物等特殊治疗及特殊检 查等有关的并发症，称为“医疗并发症”。 2、并发症的基本特征和注意事项： ①可预见性 ②不确定性 ③相对可避免性 ④并发症大多可防范和避免，少数不能避免 ⑤并发症发病率的高低不同，要求医务人员所 给予的注意程度亦不同 ⑥并发症不是免责的理由，是否承担责任，主 要是看治疗过程中是否尽到注意义务 案例：患者，女，43岁 右侧颈部有一约2.5㎝大小包块，甲状腺彩超 示“甲状腺瘤。”在颈丛麻醉下行“右侧甲状腺 次全切除术。”病理示：“结节性甲状肿。”术 后患者出现明显声音嘶哑。电子喉镜检查为 ：“右声带麻痹。”鉴定认为：右声带麻痹与手 术损伤喉返神经有关，为非完全难以避免的 并发症 案例：患儿，男，3个月 鉴定指出：1、根据病历记录，产程进展顺利，按压宫底造 成锁骨骨折目前尚未见资料报道。2、3月25日省立儿童医院 摄片示患儿右锁骨陈旧性骨折，可能与分娩过程有关。3、 患儿3月23日县医院X线片右锁骨骨折（中段）未发现；3月 25日省立儿童医院X线片示：右锁骨骨折（中段）见骨痂生 长；现场体检患儿右上肢自主活动；随着患儿生长发育，骨 折塑形能力强，对上肢带功能不造成影响。建议患儿6—12 个月复查X线片。4、分娩出现新生儿游离性锁骨骨折不可避 免也无法预测（威廉姆斯产科学[M].郎景和，译.西安:世界 图书出版公司,2001:466）；5、医方的医疗行为未违反诊疗 常规，无医疗过失行为 尸体解剖 尸解对于解决死因不明或对死因有 异议的医疗事故争议具有独特的无 法替代的作用 尸 检 告 知 《医疗事故处理条例》没有规定患者死亡，双方对死 因有异议，应当由谁提出尸检。但是，根据《最高人 民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，由医疗机构 负举证责任，医方提出尸检时，应当树立证据意识， 应当书面向患者提出，并要求患方就其是否同意尸检 出具书面意见书 北京市卫生局《关于尸体解剖检验的规则》中明确规 定：“由医院方面病人家属提出尸检：提出尸检的法定 形式为书面告知；拒绝或者同意尸检的法定形式也必 须是书面的，并要记录在病案当中。” 案例：患者，男，37岁 因“腰椎间盘突出”收某医院骨科拟手术，入院 时有“上感”症状，未引起重视，胸透、血常规 未做，给予一般抗感染，入院第三天出现呼吸困 难 ，抢救无效死亡 尸解为“重症肺炎（红色肝样变期）” 案例：患者，女，18岁 其母到卫生所代诉病情，上腹部不适，呕 吐。医生未看病人，拟“胃炎“，让护士前往 患者家中给予肌注胃复安、输液，10小时后出 现腹痛，并加剧，即送到医院已死亡 尸解结果为“输卵管妊娠破裂大出血” 案例 一男青年骑摩托车撞伤，左股骨中下段 开放性折，入院第三天死亡 尸解为“左股骨开放性粉碎性骨折，并 发肺动脉及其分支脂肪栓塞” 死亡系创伤并发症造成，与医院无关 医疗事故技术鉴定案例 案例： 误将“冷开水”100ml输入患儿体内，明显 违反医疗护理规范、常规，属医疗过失行为病 毒性脑炎诊断依据不足 患儿头昏、头痛、烦燥等症状与误输液 体对患儿造成的心理伤害有关 误输液体对患儿造成的心理伤害医方应 负主要责任，患儿家长夸大误输液体的危害， 对患儿的心理伤害负有次要责任 根据目前医学资料，此次误输液体造成 的患儿的远期损害，缺乏客观依据 案例：患者，男，15岁 县医院仅据X胸片作出左浸润型肺结核不成立 首诊无体检和必要的辅助检查，因而未能在首诊 时作出“病毒性心肌炎”之早期诊断及针对性治 疗，后演变成扩张型心肌病 肝功能的损害与错误使用抗痨药有关 案例： 患者，女，26岁，已育 因剖宫产术残留极少的胎盘组织， 引起反复阴道大出血致休克，经保 守治疗无效，行全子宫切除术 案例： 患儿，男，2岁8个月。发热、咳嗽3天在村卫生室 就诊。T39.9℃，两肺呼吸音粗。询问曾用过青霉 素，给予菌必治（头孢曲松钠）（未皮试）1.0滴 注。输至20毫升时，患儿出现呼吸加快、哭闹， 停止输液，送至当地卫生院，听诊两肺满布湿罗 音，给予吸氧，呋噻咪4mg静注，让其转县医院治 疗，1小时后到县医院。主诉：“出现呼吸困难、 呕吐一小时余。”到达时已神志不清，胸片示双肺 炎症。入院初步诊断：“重症肺炎；心力衰竭；呼 吸衰竭。” 经抢救无效死亡 该患儿疾病诊断为“病毒性呼吸道感染”，死亡原因 可能为头孢类药物过敏性肺水肺（缺尸体解剖病理诊 断依据），不排除“重症病毒性心肌炎”存在的可能 关于头孢类药物皮试问题，目前我国药典及药品说明 书未明确规定需做皮试，我市城区各医疗机构均要求 做皮试 村医对患儿用药不规范，病毒感染选用两种抗生素（ 林可霉素、三代头孢类）错误，在该患儿使用头孢药 病情突然发生严重变化时未采取合理的救治措施，违 反了诊疗规范，为医疗过失行为 卫生院在对患儿救治过程中，未测体温、血压，无门 诊病历，无临床诊断，无用药处方，对该患儿的疾病 发展过程未引起足够重视 ，未组织医院技术力量进行 会诊，未按急性肺水肿的诊疗规范进行积极、有效地 治疗，贻误了对患儿的宝贵抢救时机，是导致患儿病 情进一步恶化的主要原因，属医疗过失行为 县医院在对患儿接诊过程中没有行床边心电图和心肌 酶谱检查，以排除病毒性心肌炎；在诊治该患儿疾病 过程中，未认识该患儿肺水肿、心衰系头孢药物过敏 所致，以致肾上腺素未及时、足量使用；患儿到达该 院时病情已极其危重，合并多器官功能衰竭，其诊疗 行为与患儿死亡无因果关系 该患儿的死亡与其过敏性体质（患儿家长诉患儿过去 用阿莫西林发生过皮疹）及原发疾病有一定的关系 医方的医疗过失行为与患儿的死亡构成因果关系，本 病例医疗事故争议属于一级甲等医疗事故，医方承担 主要责任；卫生院承担主要责任中的60%，村医承担 主要责任中的40% 案例： 患儿，女，9岁。患儿因上感到某诊所就诊 医方未询问患儿药物过敏史，林可霉素用量超过 药物说明书常规剂量近一倍 药物配伍不当（林可霉素、病毒唑、维生素C三药 混合使用） 造成患儿皮肤损害（皮疹）及心脏损害（心律失 常） 根据患儿在上海儿童医学中心复诊结果及现场体 检情况，皮疹消失，心脏损害已恢复正常 案例： 患者，女，61岁。在卫生院行“胆囊切除+胆总管切开取石 +T管引流术。” 硬膜外麻醉并发症（硬膜外血肿）未及时发现处理，违 反诊疗常规，属医疗过失行为 根据临床表现、影像学检查及现场体检，符合脊髓压迫 症（T10水平） 麻醉医生不具备执业资质，违反《执业医师法》第十四 条规定 胆囊术后标本未送病理检查，违反诊疗常规 医疗过失行为与脊髓压迫症有因果关系 案例： 乡村医生错将阿托品（0.3mg/片）100片当作VitB6片发给 患者，服下92片后被发现 错发阿托品属医疗过失行为 阿托品抑制支气管粘液的分泌，而粘液中具有特殊抗体保 护机体，抵御细菌引起的肺部感染。因此，误服阿托品后 机体的非特异性免疫功能下降，使原有的肺部感染加重， 造成气管、支气管功能的一定损害 患者未系统正规抗炎抗痨治疗，肺部感染逐渐加重，致心 肺功能衰竭而死亡，误服阿托品与患者死亡无因果关系 案例： 糖尿病酮症酸中毒（DKA），是糖尿病的急性并 发症，疗效与前12小时的处理适当与否有关 补液是极其关键的措施，医方在补液速度、补液 量、补液途径方面均存在过失，补液量明显不足 ；另外胰岛素用法不当（应小剂量均衡滴注） 补钾有失误；甘露醇应用有违原则；补碱过早； 出现高渗昏迷时未及时诊断，治疗措施也不力 案例： 在患者入院15小时内存在糖尿病症状情况下未 做血糖检查及认真仔细观察病情而延误了诊断 、治疗 明确诊断后，抗休克治疗不力，降糖药物剂量 不够，高渗处理不当 私了案例 腹痛于晚10时入住医院外科病房，初诊“急性 胃炎？急性胰腺炎？” 次日下午3时多病情变化，急请心内科、内分 泌科会诊，心电图示：右室心肌梗死，高尖T 波（可疑高血钾），内分泌科会诊为糖尿病酮 症酸中毒，下午4时多死亡 案例： 痤疮为一常见中医皮肤科疾病，中医门诊部对患 者的辩证施治及中药组方合理 患者在服用中药后出现纳差、胃胀痛症状时，中 医门诊部未对其做尿常规、肾功能等检查，使用 了肾毒性药物——庆大霉素和头孢拉啶，违反了 诊疗规范、常规，属医疗过失行为 患者在使用中药、庆大霉素、头孢拉啶后，到中 医院就诊时再次主诉腹胀、纳差，而中医院在未 对患者做尿常规和测定肾功能情况下，继续使用 了肾毒性药物——庆大霉素、咪替丁和头孢唑林 钠，违反了诊疗规范、常规，属医疗过失行为 患者在上述两家医疗机构就诊时，均无门诊病历记录 ，仅有门诊登记簿，不符合卫生部《病历书写基本规 范》要求，且记录过于简单，未进行全面的临床体检 （如血压测定、肾区有无叩击痛、双下肢有无水肿等 ），尤其是未进行尿常规及肾功能检查，而使用了肾 毒性药物，导致患者急性肾功能衰竭、急性肾小管坏 死、中毒性肾病 该患者发生急性肾衰、急性肾小管坏死、中毒性肾病 可能与患者对以上药物存在敏感体质有一定的关系 医方的医疗过失行为与患者的肾功能损害构成因果关 系，医方的医疗过失行为在该例医疗事故损害后果中 负主要责任 案例：患者，男，78岁 推注西地兰由实习护士操作，无本院医、护人员在场指导 ，违反护理操作常规 患者出现病情变化时，未行必要的辅助检查，推注西地兰 无时间记录 患者属慢性心衰接近D期（终末期）阶段，预后极其不良 ，无病情告知记录 患者系高龄，冠心病、心衰多年，处于心衰终末期，患者 死亡是疾病的必然转归 医疗过失行为与疾病的转归发展有一定的因果关系，其过 失行为在医疗事故损害中负轻微责任 案例：患儿，男，42分钟 （一）医方在诊疗过程中存在以下医疗过失行为 1、产妇孕41+1周，胎膜早破，羊水Ⅰ°污染，医生未详 细告知产妇经阴道分娩风险及履行签字手续 2、产程中胎心减慢，提示胎儿窘迫，宜行产钳助产结束 分娩，此时给予胎吸助产二次并失败，存在分娩处理不当 ，且行胎吸助产未履行签字手续 （二）新生儿的死亡与产程中及分娩时处理方式不当以及延 期妊娠有关 （三）医方的医疗过失行为在该例医疗事故损害后果中负主 要责任（定一级甲等） 案例：患儿，男，1岁半 孕妇于2007年11月7日彩超检查报告提示肢体正常，2008 年2月4日分娩新生儿为先天性左手缺如，存在超声诊断失 误，系医疗过失行为 患儿左手缺如系先天性畸形，与医方的医疗过失行为无因 果关系 孕妇未按规定时间进行常规孕期检查，以致错过最佳超声 检查时间（孕18—24周），负有一定的责任 因超声未能发现胎儿异常，致孕妇夫妻失去选择中止妊娠 或继续妊娠的权利，其医疗过失行为在该例医疗事故损害 后果中负主要责任（定四级） 病历资料在医疗纠纷中的法律价值 卫生部出台的新的《病历书写基本规范》于2010年3 月1日起正式实施，病历新规对医务人员要求更加严 格 病历是最直接的证据。规范化的病历书写和管理有利 于增强举证的效果 病历书写规范的实质是规范医疗行为，即规范诊疗操 作和医疗核心制度的执行 通过病历，既可以了解疾病发生、发展和转归情况， 也可以了解医务人员对患者诊断、治疗的思考过程和 认识水平，在一般情况下，可以直接判断出医疗过程 中医务人员有无医疗过失，对于正确处理医疗纠纷有 着重要意义 病历书写基本要求 字迹潦草，不知所云是目前病历中一个通病 不要求正楷书写，但应让他人可正常阅读， 而不是仅由其医师本人解释 《病历书写规范》规定，病历书写应当文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确 病历文书书写 入院日期、记录日期调整为入院时间、记录时间 对病情稳定患者的病程录由5天一次缩短到3天一 次 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行 情况，有利于督促申请会诊的医生重视会诊结论 普通会诊在48小时内，急会诊在10分钟内完成； 抢救记录在抢救结束后6小时内补记 对疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例 讨论记录均要求应有具体讨论意见及主持人小结 意见 电 子 病 历 确立了电子病历的合法地位，第4条明确提及计算 机打印的病历应当符合保存的要求 卫生部日前发布《电子病历基本规范（试行）》 ，对医院电子病历的建立、使用、保存和管理进 行了规定 发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况 下锁定电子病历，并制作完全相同的纸质版本供 封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管 医院有专职人员管理电子病历，负责收集、保存 、调阅、复制等工作 医生确认病历录入后，即视为归档病历，不得随意修 改。如需修改，系统会准确保存修改人、修改时间、 修改痕迹等信息，一旦发生医疗纠纷，全都有据可查 纸质病历可以被人随意翻看，电子病历的隐私性则提 高了很多 《侵权责任法》第六十二条： “医疗机构及其医务 人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经 患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承 担侵权责任。” 电子病历系统不但能记录病人的基本情况和就诊 资料，还设置有医疗费用分类查询、手术分级管 理、临床路径管理、床位使用率等项指标，具备 医疗数据分析功能 护理文书记录 省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护 理记录作为病程记录的一部分 护士在病人床旁护理时间短、基础护理不到位，一直 是患者对医院服务不满意的原因之一 卫生部副部长马晓伟倡导：把时间还给护士，把护士 还给病人 增加临床一线护士，实行整体护理责任包干，建立责 任护士负责制，公开护理服务项目 对护理人员实行统筹调配、合理分工和岗位绩效考核 手术安全管理 术前小结中要求手术者术前查看患者相关情况并记录 麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录 ，麻醉前、后访视记录可另立单页，也可在病程中记 录 过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估，一旦 发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以符合证据 要求，新《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料 在同一病历内的完整性和真实性 强调手术安全核查工作和手术清点工作，以保障患者 手术安全 对于有创诊疗操作要予以详细记录 提高病历书写及管理质量 病历书写质量光靠职能部门抓还不够，要配套严格的 奖惩措施，同时明确临床科室主任必须抓好这项工作 除了细化规定外，还应该加大病历检查的力度。应重 点关注几类特殊病历的检查工作，即危重患者、疑难 病例、会诊病例、输血病例、死亡患者、重大（新、 致残）手术病例、特殊诊疗病例及临床科室开展新技 术项目的病历，这些病历易引发医疗纠纷 为了能在病历规范书写过程中充分利用现代科技优势 ，医院应尽快普及电子病历，开发、完善医务管理软 件，不仅促使病历书写规范，还要使病历外形美观、 归档方便以及高效传递与利用 规范处方点评 卫生部印发的《医院处方点评管理规范（试行）》，对 如何有效组织开展处方点评、发现不合理处方如何干预 以及如何应用点评结果促进临床用药水平持续提高等， 作出具体规定 2007年5月1日起施行的《处方管理办法》要求医疗机构 应建立处方点评制度。近几年，三级医院开展处方点评 比较正常，二级医院大多是在应付等级评审检查，而基 层医疗机构缺乏能够胜任处方点评工作的药师，不合理 用药情况严重 不合理处方：不规范处方；用药不适宜处方；超常处方 不规范处方：书写不规范；内容有缺项；药师未对处 方进行适宜性审核；新生儿、婴幼儿处方未写明日龄 、月龄；单张门急诊处方超过5种药品 用药不适宜处方：适应症不适宜；遴选药品不适宜； 药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家 基本药物；用法、用量不适宜；联合用药不适宜；重 复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用； 超常处方：无适应症用药；无正当理由开具高价药； 无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同 时开具2种以上药理作用相同的药物 对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评 等措施 对开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的 规定予以处理 一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师应 当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交 待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当 采取教育培训、批评等措施 关于合理用药 首先要正确选择药物、用药途径、剂量、给药时间、用药间 隔和疗程，使药物治疗主要表现在以下五个方面 （1）用药无适应证，即滥用药物（抗菌素、激素） （2）用药时缺乏药代动力学知识，造成用法不当，给药途径、 剂量、间隔不合理 （3）不熟悉药物的相互作用，造成药物不合理，产生配伍禁忌 （4）对肝、肾功能不全或者老年患者不区别对待，不执行个体 化给药方案 （5）不监测药物不良反应，最典型是不正确使用氨基糖甙类抗 生素，尤其是链霉素、庆大霉素和卡那霉素，造成听力障碍 和肾功能损害。据报道，我国有5000—8000万残疾人，其中 1/3是听力残疾，致聋原因60—80%与使用此类药品有关 侵权责任法 《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施 行。《侵权责任法》是我国民法体系中的进步 第五十四条规定： “患者在诊疗活动中受到损害，医 疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿 责任。 ”该条是对医疗侵权责任总的规定，即明确医 疗侵权适用过错责任原则 该法第七章首次以全国人大立法的方式设定了医疗损 害责任，规定了医疗损害责任的归责原则、构成要件 、免责条件、知情同意、病历书写、医疗产品损害、 不必要检查、患者隐私保护及医务人员合法权益保护 等内容。该法对于规范医务人员的医疗行为，具有极 其重要的作用 术 前 签 字 第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应 当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术 、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医 务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任” 此条规定明确，医疗告知的对象，一般情 况下是患者本人，而且要取得书面签字同意。 但在特殊情况下，可以向患者的近亲属说明并 要求其签字 术 前 签 字 让患者本人和近亲属都签字有一定道理。在 我国，住院手术签字，不仅要考虑手术成功 率，还要考虑手术费用、家庭成员状况等各 种因素。为避免各种矛盾发生，家属签字同 意手术很有必要，至少在重大手术前，除让 患者明白外，家属知道也是应该的 医疗机构举证责任的要求 及应对策略 第五十八条： 患者有损害，因下列情 形之一的，推定医疗机构有过错： ①违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； ②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； ③伪造、篡改或者销毁病历资料。 医疗机构举证责任的要求 及应对策略 该法确定医疗损害的归责原则是过错责任，这就意味 着，今后患方在医疗损害案件中要想胜诉，应当举证 证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在 法定的三种情形之一。这样在一定程度上减轻了以往 因举证责任倒置给医方带来的种种压力 医方应通过医疗行为没有过错或与损害后果没有因果 关系进行反证。否则，医方就要承担赔偿责任。作为 医方要进行抗辩，应通过鉴定来证明自己的行为没有 过错，也可以通过鉴定来明确患者的损害与医方的过 错没有因果关系 有关住院病历的公开 《侵权责任法》第六十一条规定： “患者有权查 阅、复制住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻 醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历 资料。” 《医疗事故处理条例》实施后，患方获得了事实 的、有限的病历复制权，因《条例》将病历分为 主观性病历和客观性病历资料，《条例》并未明 确规定患方不得复制所谓的主观性病历资料，这 次《侵权责任法》对可复制的病历资料采用的又 是模糊且又容易引起误解的表述方式。 有关住院病历的公开 其中“等”字就是取“列举未尽”之 意 向患方全部开放医疗机构保管的病历 资料，对保护患方的知情权、提高病 历制作与保管水平、平衡医患双方的 举证能力、促进和谐医患关系具有积 极意义 有关不必要的检查 第六十三条：“医疗机构及其医务人员不得 违反诊疗规范实施不必要的检查。” 此条款估计是针对当前社会比较关注的“过 度检查”而制定的，诊疗规范中没有规定“ 不必要检查”，行为人何谓违反？“不必要 检查”非法律用语，实质上是个医学伦理学 问题。既然法律有规定了，理解不理解都得 执行 有关不必要的检查 2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫 生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体 制改革近期重点实施方案（2009-2011年） 》中，从正面提倡使用“基本药物”、“适 宜技术”和“适宜检查”等规定，医务人员 应认真执行 多措并举打击“医闹” 第六十四条：“医疗机构及其医务人员的合 法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医 务人员工作、生活的，应当依法承担法律责 任。 ” 该条是针对“医闹”行为设置的条款，不仅 警示患方应遵守国家法律，尊重医方的合法 权益，也表明今后凡采取非法手段侵害医疗 机构及医务人员合法权益的行为，医方都应 拿起法律武器要求医闹者承担责任 多措并举打击“医闹” 在该条规定中，立法对医闹行为没有 用“侵权责任”，而用“法律责任” 进行表述，显然是考虑对“医闹”行 为要多种法律责任并举，即该负什么 样的责任就负什么样的责任。如行政 责任、民事责任、刑事责任等都在其 中 医疗纠纷人民调解 2010年6月最高人民法院印发《关于进一步贯彻“调解 优先、调判结合”工作原则的若干意见》的通知。着力 推动人民调解、行政调解、司法调解“三位一体”大调 解工作体系建设，有效化解社会矛盾，真正实现案结 事了，为维护社会和谐稳定，提供有力的司法保障和 服务 2010年1月，司法部、卫生部保监会印发《关于加强 医疗纠纷人民调解工作的意见》，医疗纠纷人民调解 是继医患协商、卫生行政部门调解和诉讼之外的第四 种医疗纠纷处理方式 2010年8月28日第十一届全国人民代表大会常务委员 会第十六次会议通过的《中华人民共和国人民调解法 》，自2011年1月1日起施行 医疗纠纷预防与处置 安庆市人民政府于2011年9月30日，颁布了第75号 政府令《安庆市医疗纠纷预防与处置办法》，自 2011年10月1日起施行 医疗纠纷，是指医疗机构和患方之间因诊疗、护 理等医疗活动引发的争议 医疗纠纷预防与处置，应当遵循预防为主、依法 处置、公平公正、及时便民的原则 医调会的作用 医调会在医患间建立了一个缓冲地带，为双 方提供了一个沟通、协商的平台，也为医疗 纠纷中的弱势一方提供了法律援助。在现在 法律制度下，通过人民调解委员会这个相对 中立的第三方介入医疗纠纷的处理，是非诉 讼解决医疗纠纷的最好方式 医调会调解应遵循的规定 医疗纠纷索赔金额在1万元以内的，医患双 方可以自行协商解决 医疗纠纷索赔金额在1万元以上的，均须由 医疗机构所在地的医调会调解处理，或者申 请医疗事故技术鉴定依法处理，医疗机构不 得自行与患方协商解决 索赔金额在10万元以上的，医调会应当及时 告知当事人须先行医疗事故技术鉴定，明确 责任 我市医调会调解概况 市医调会2011年10月1日正式挂牌运行，成立至今 已一年三个月，在市社会管理综合治理部门指导下 ，以实现两个维护（维护患者合法权益，维护正常 医疗秩序）为目标，充分发挥第三方调解优势 成立至今，总共调解成功医疗纠纷49起，每起均制 作了《人民调解协议书》；除首例外，均通过了人 民法院司法确认，由法院出具了《确认决定书》 调解成功的49起中，有7起经过医学会医疗事故技术 鉴定，有30起为死亡案件，涉及十几家医疗卫生单 位，赔付总金额为316.26万元，赔付金额最高的单 案为35万元，最低的为3500元 调解案例：产妇，25岁 入院诊断：“孕40+4周，G1P0，ROA待产，羊水偏少 。”入院第三天经剖腹产一活女婴，阿氏评分8-9 分。新生儿于出生次日的凌晨3:05、3:50，家属 两次找值班护士查看，认为新生儿有异常，护士 查看后均认为正常。4：25第三次呼叫护士，随即 请儿科医师抢救，5:10新生儿死亡 经咨询妇产科专家，该新生儿为足月小样儿，吞 咽功能较正常新生儿差，为呛奶窒息死亡 调解案例：患者，男，62岁 因“便秘原因待查”住消化内科，入院10多天 后出现发热伴咳嗽，诊断为“重症肺炎”，转 重症监护室，后因病情危重死亡 患方认为：治便秘感染肺炎，医院有责任 医方认为：肺部感染属于内源性院内感染， 患者有糖尿病史，并长期便秘及服用抗精神 分裂症药物，存在免疫功能低下，极易导致 感染，医疗无不当之处 医院感染 医院感染不等于医疗损害 医院感染可分为三类：外源性感染、内源性感染 和母婴垂直感染 内源性感染：是指病人本身存在的细菌引起的感 染。三分之二以上的医院感染属于内源性感染。 《医院感染管理办法》要求医院严格执行消毒、 隔离制度，采取措施降低感染率，要求医院总体 感染率不能大于10%，I类手术切口感染率不能大 于1.5% 调解案例：患儿，男，13个月 因呕吐于下午3时许到医院儿科就诊，诊断为 急性胃炎、呕吐待查，要其住院，因当时无 床位，院方收取了患方预交住院费一千元， 留电话号码排队等候床位。给予克林霉素、 喜炎平、西味替丁，输液后回家。次日凌晨 1:30患儿异常，2:20到达医院后已瞳孔散大 ，无生命体征，已死亡。 该案例在市医调会调解三次，长达8天 调解案例：患者，女，24岁 2011年8月3日在某医院上爱母节育环，2012 年3月19日检查出意外怀孕，要求人流，手 术中因节育环游离未能取出，2012年4月24 日入住他院，经宫腔镜、腹腔镜微创手术未 能取出，后经剖腹开刀取出，于2012年5月7 日出院 调解案例：患者，女，33岁 因发现右小腿包块1月余，于2012年2月28日入手 足外科。彩超示：右小腿外侧异常包块，拟诊为 纤维瘤。2012年3月1日行“右小腿包块切除术”， 术中见该处肌肉呈沙粒状钙化，将此处病变肌肉 切除。术后病理报告：“右小腿横纹肌组织变性。 ”3月14日出院，一月后腿部依然疼痛，术后40天 复查包块依存 医方认为：切除的是病变组织，但不否认现存的 肌肉包块存在 调解案例：患者，男，46岁 因“畏寒、头痛、头昏1天”，于2012年3月13日入住消化内 科，入院诊断：1、中枢神经系统感染？2、急性上感？3 、蛛网膜下腔出血？3月17日复查头颅CT未见异常，3月 22日下午输完液后在家人陪伴下回家，3月23日6时其妻 子发现患者意识丧失。拨打120后，医院急诊人员赶到现 场，发现患者生命体征消失，予心肺复苏，并转至医院 抢救无效死亡 鉴定指出：患者头痛起病，体检有脑膜刺激症，无发热 中毒症状，无肢体功能障碍及二便障碍，头颅MRI无异常 ，临床诊断蛛网膜下腔出血成立，腰穿检查是确诊蛛网 膜下腔出血的金指标 医方存在以下医疗过失行为：①没有患方拒 做腰穿检查的签字的书面材料，没有书面告 知必须行腰穿检查的手续；②使用丹参不合 理；③患者回家时没有执行告知回家风险及 劝阻的义务 医方的医疗过失行为与患者死亡有因果关系 ，在该例医疗事故损害后果中负主要责任 调解案例：患者，女，52岁 患者于2012年7月20日入院，诊断为“精神分裂症”， 因有消极自杀行为，故患者住院全过程有其丈夫陪 护。住院期间病人多次出现自杀行为均被工作人员 及时发现制止。2012年9月28日14:30分办理出院手 续，家属要带患者同往，值班护士坚持住院费未结 清，不允许同去，将患者留病房。此间患者在走廊 来回走动，习惯性呼喊丈夫名字，之后患者在病房 发生自缢。经抢救生命体征趋于平稳，后由120转 入他院重症监护室，10月1日2:50死亡 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用 法律若干问题的解释 （2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过） 第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动 能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地 上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居 民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计 算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少 一年；七十五周岁以上的，按五年计算 2011年安徽省城镇居民家庭人均可支配收入 18606元 2011年安徽省农民人均纯收入6232元 调解案例：产妇，女，27岁 因“孕40+3周”于2012年10月8日入住妇产科，10月9日剖宫产娩一 女婴，体重2.9千克，无呼吸，有微弱心跳，娩出时羊水过多， 达2500毫升，阿氏评分为3分，出生65分钟后死亡 产妇有过二次自然流产病史，B超示羊水过多，9月24日羊水池深 8.6cm，10月5日7.4cm，10月8日7.2cm 羊水是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体，是维持胎儿生命不可缺少 的重要成分。足月妊娠量为800-1200ml，大于2000ml为羊水过多 ，小于300ml为羊水过少 羊水过多原因：胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠合并糖尿病、母儿血 型不合 胎儿畸形占近一半，由于消化道闭锁或狭窄，胎儿不能吞咽羊水 ，或吞咽后吸收缓慢，而胎儿尿量依然如故，导致羊水过多 新生儿正常四要素：胎盘、胎膜、脐带、羊水 此类新生儿死亡率高，是其他正常分娩的7倍 调解案例：患者，女，37岁 因妇科疾病入院拟行手术治疗，术前一天给 予口服导泻及肠道清洁药物（过量），后出 现呕吐、腹泻，并肝功能异常，经保肝对症 治疗半月后，肝功能正常，予以出院 医方认为：医疗过程中给患者服用导泻及肠 道清洁药物过量系过错，现已痊愈出院 一过性器官组织功能损害如何评定 根据中华医学会《医疗事故技术鉴定专家培训手 册》，一过性器官组织功能损害如何评定：错误 用药导致肝脏功能损害，肝功能化验指标升高， 经保肝治疗肝功能已恢复正常。对这种一过性的 损害结果，只要有病历资料或明显的客观证据， 如医学检查报告证实，应定为四级医疗事故 至于在调解会上，患者诉胃不舒服，难过，有时 痛，但因缺乏客观依据，无法采信 调解案例：患者，男，73岁 因胸闷、呼吸困难于2011年12月6日9:30到医院呼吸内科门诊。体 检：神清，两下肺呼吸音低，右肺少许湿啰音，心率90次/分，心 律齐。胸片示：老慢支急性感染。门诊诊断：“老慢支急性发作” 即予以 输液，5%GS100ml+阿洛西林钠4.5静滴，Bid×3天； 5%GS250ml＋丁卡0.4静滴，Qd×3天；复方双花片，2片/次，Tid 。15:30突发心慌，端坐呼吸，送到心内科住院救治，16:15宣布 临床死亡，死亡原因考虑为：心源性猝死 鉴定认为：因未做尸检，根据现有资料考虑诊断：①慢支伴感染 ；②高血压病（极高危）；③冠心病—急性冠脉综合症。死亡原 因：①心功能不全、心源性休克；②药物过敏性休克 医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过失行为： ①根据主诉、胸片考虑慢支伴感染并抗炎治疗，符合诊疗规范，但 应有相关辅助检查：如血常规、血沉、C反应蛋白、血气分析等 ②高龄患者，既往有高血压病史，并长期服药，本次 因胸闷、呼吸困难就诊，应行心电图检查排除冠心病 ，如心肌梗塞的可能 ③在治疗过程中输第一瓶液体时，出现四肢冰冷、出 汗时，未能及时作出相应检查与判断，未能为尽快明 确诊断作出相应处置，医方责任心不强 ④在患者“胸闷、难过”症状再次出现并中断输液时， 未能及时就地抢救，而是送往心内科，医方对疾病的 变化及预后估计不足 鉴定结论为：一级甲等医疗事故，医方承担次要责任 尸检案例：患者，女，28岁 2012年9月8日16:15因“孕38+1周，胎儿畸形要求 引产”入院。2012年9月10日行利凡诺羊膜腔注射 ，9月12日12时左右患者开始感下腹坠胀，20:20 经抢救无效死亡 2012年9月17日安医大病理学与法医学研究所，受 安庆市卫生局委托，在安庆市殡仪馆对患者进行 了尸体解剖，2012年9月25日出具了《尸体解剖病 理检验报告书》。组织病理检验镜下，部分肺毛 细血管内见扁平上皮、毳毛、胎粪成分。分析认 为：患者符合肺羊水栓塞而死亡 如何面对医疗纠纷，如何防范 医疗事故的发生，保证医疗安全， 已成为我们社区卫生服务机构管理 人员的重要课题之一。究其发生原 因，既有医方因素，也有社会因素 和患者自身因素，是多因素综合作 用的结果。下面就医方因素进行探 索干预 加强法制宣传 增强法治观念 医务人员法律意识的淡薄是引发医疗纠纷、 事故发生的重要原因之一 主要表现为医务人员自我保护意识不强，在 临床病历记录中有时会出现无诊疗记录、无 手术记录、无检查报告单等现象 要对医务人员进行《执业医师法》、 《病 历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》 和《侵权责任法》的学习、培训 加强业务培训 保证医疗安全 根据我市基层医疗机构多年来发生的医疗事故案例， 分析事故发生的主要原因是：漏诊误诊、检查不全、 违规操作、手术不当、用药不当和告知不当 产生原因主要是医务人员临床“三基” ﹙基础理论、基 本知识、基本技能﹚知识薄弱，诊断思路狭窄，缺乏 ﹙﹚ 实际操作能力 “ 三 加大对医务人员的培训力度，定期邀请上级医院专家 基 讲学、查房、带教，组织医务人员外出进修深造，积 ” 极培养技术骨干，把强化“三基” 训练作为保证医疗安 全的一项重点来抓 加强执业道德 规范操作流程 医务人员工作责任心不强也是医疗纠纷、事 故发生的重要原因之一 主要表现：病历书写简单潦草，随意涂改， 不重视病情的观察，重要病情变化记录不全 ，甚至无记录 某些临床医师只注重实验室检查，缺乏临床 分析与基本检查的综合能力 没有严格执行首诊负责和上级医师查房、会 诊、疑难病例讨论制度 不能格式告知 选择相关告知 告知书、同意书不能以格式条款规定 自身的免责或限制责任条款，否则将 失去法律意义，正确的应是选择相关 的告知 患方知情权很重要，告知不当，告知 有漏，风险不能转移，告知充分，风 险才可转移 术前告知书应一式两份 注重沟通技巧 化解医患矛盾 医务人员缺乏医患之间的沟通也是 引发医疗纠纷、事故发生的重要原 因之一 最经常被投诉的医生并非是医疗技 术水平最差的，而是医疗沟通技巧 最差的 医疗纠纷的防范对策 防范医疗纠纷 保障医疗安全 （一）健全规章制度 力 强化制度执行 建立健全医疗质量监控和评价、医疗安全目标等制度 ，完善医疗质量管理体系，提高医疗质量和服务水平 ，保障医疗安全 对首诊负责制、查对制度、值班制度、交接班制度、 急诊抢救制度、会诊转诊制度等医疗核心制度要认真 落实和完善 建立健全医患沟通制度，设置专用接待场所，配备专 （兼）职人员，接受患方的咨询和投诉，耐心听取患 方对医疗服务的意见，及时解答和处理有关问题 （二）强化制度管理 规范执业行为 严格按照社区常见病、多发病的诊疗规范，推广社区卫生 服务适宜技术，做到因病施治、合理检查、合理用药 认真对待和清理非法行医、超范围行医、无执业资格从事 医师职业，无报告权人员出具辅助科室报告单等问题，确 保医疗机构和医务人员具有合法的资质 超执业登记诊疗项目的执业行为，将会对就诊患者造成极 大的安全隐患 应对开展的诊疗科目、制度落实、消毒隔离、人员资质、 医疗废物管理等全面认真检查 （三）狠抓病历质量 增强证据能力 证据是诉讼之王，病历在医疗诉讼证据中是王中之王 完整的病历概念是指患者接受问诊、查体、诊断、治疗 、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医 务人员对病情的发生发展转归的分析 《病历书写基本规范》是规范病历书写的依据，要按《 规范》对医护人员严格要求，严格训练。制订严格的检 查、考核及奖惩措施。从源头上防范医疗纠纷 （四）用药要合理 处方须点评 根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原 则》、《医院处方点评管理规范（试行）》，执行基 本药物制度，配备基本药物 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常 预警，对不合理用药及时干预 建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用 抗菌药物的处方权限，合理应用抗生素 （五）药品要清查 设备要检查 医疗器械的正常运转，药品的正确、安全使用，是病 人生命的基本保障。要建立健全医疗器械和药品的采 购制度、药品的不良反应报告制度、医疗设备的保养 与维修等相关管理制度 要对本单位的药房进行定期清查，包括药品的贮存条 件、有效期管理、日常养护，杜绝不合格药品出售、 使用 对检验、B超、心电图、血压计、理疗等仪器设备进 行认真检查和维护，特别是对急救设备和药品进行细 致的检查，确保医疗设备高效、安全运作 （六）抓基本功训练 提高诊疗水平 把“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（ 严格要求、严密组织、严谨态度）训练作为提高医疗质量 的一项重点来抓 熟悉各种疾病的诊疗护理常规，熟悉各种危重病人的抢救 程序和基本的抢救知识 努力提高专业技术水平及诊疗水平，为防止和减少医疗事 故争议打下坚定的专业基础 组织各类培训班、知识讲座和岗位技能竞赛。如急救处理 理论知识培训班（过敏性休克），操作技能提高班（心肺 复苏和洗胃等） 外科医生要有内科头脑，“5指法”，大拇指：基本功，详细 的问诊、体检 （七）尊重病人权利 沟通医患关系 2004年我国对宪法进行了第四次修改，强调了人权，带 来了我国社会地位在国际上的提高，宪法的理念就是保 障人权，以人为本 医患关系——是医方与患方在共同的防病治病过程中所 结成的医学伦理关系，是医疗活动中最基本、最重要、 最活跃的人际关系 人民法院在医疗损害赔偿案件的审判 实践中，将医院的 医疗行为分为两个相对独立的部分，即告知行为和诊疗 行为。只要医务人员在这两种行为中有某一种过失，并 造成患者损害结果的，医院将承担相应的赔偿责任，从 而一改过去只有医院存在诊疗过失行为才承担赔偿责任 的审判思路 （八）切实履行职责 预防纠纷发生 医务人员要遵守卫生法律、法规、规章和技术操作规 范 树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，尊重患 者，保护患者的隐私 努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平 按规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学 文书及有关资料 严格施行医生的处方权、手术权限、诊疗权限等，不 允许外科医生做妇产科手术、内科医师做外科手术 （九）注重高发科室事故的防范 根据我市基层医院医疗事故技术鉴定情况，一定要加 强重点科室妇产科、普外科、骨科的管理，采取相应 措施减少医疗纠纷。剖腹产必须是从事妇产科的执业 医师。有可能出现产后大出血，而无血源条件的，转 院。催产素要规范使用。 术前、术中和术后及时与患方进行交流、沟通，提供 人性化的医疗服务。中转手术一定要征得患者及家属 同意，并签字。所切除的脏器一定要做病理，否则， 仅此一项就属违反诊疗规范，就属医疗过失行为 如实告知患者及家属病情、医疗措施、医疗风险及医 疗费用等情况，并及时解答其咨询 （十）把好人员准入关 度 建立区域相关制 社区卫生服务机构必须具备与功能相适应的基本条件 ，包括人员、房屋、设备等，其中至关重要的是把好 人员准入关。凡进入社区卫生服务机构，从事医疗保 健服务的卫生技术人员，必须进行资格审查，同时要 考核其知识水平、技术水平和实际工作能力，确保能 胜任 建立区域内二、三级公立医院与社区卫生服务机构“ 双向转诊”和“技术支持”制度，推进“小病在社区 、大病到医院、康复回社区”的分级医疗制度 社区卫生服务机构应将下列患者及时 转诊到上级医院进行诊疗 各种急性损伤伤情严重者 各类急性中毒原因不明或症状严重者 各种原因致大出血者 急、慢性疾病病情危、重者 三次诊断不明确或常规治疗一周无效的病例，疑难复 杂病例 急性传染病或疑似传染病患者 患恶性肿瘤需要放、化疗者 由于其他原因不能处理的病例 结束语 胡锦涛同志在党的十八大报告中提到，要确保到 2020年实现全面建成小康社会的宏伟目标。报告指出 ：要坚持为人民健康服务的方向。健全农村三级医疗 卫生服务网和城市社区卫生服务体系。提高医疗卫生 队伍服务能力，加强医德、医风建设 作为社区卫生服务机构的医护人员，我们一定要 坚持为人民健康服务的方向，为2020年全面建成小康 社会作出我们应有的努力