Transcript 不同神经外科手术术后恶心呕吐（PONV） 的发生

神经外科手术术后恶心呕吐
（PONV）
的发生情况及治疗方案
北京天坛医院麻醉科
董佳
研究背景
PONV的普遍性

术后恶心呕吐（PONV）是术后最常见的并发症之
一。

择期神经外科手术更是高达44-70%，且持续超过
48小时。


其中幕下开颅手术PONV明显高于幕上
提示疾病和手术部位的影响远远大于麻醉药物的
短期影响。
研究背景 ----PONV的机制
神外手术部位及入路的影响？

目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关
。
1.
呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部
2.
化学感觉器触发带（CTZ）位于延髓第四脑室的底面。
附近的操作可能对PONV有一定影响！
PONV的生理机制
幕下手术
前庭-迷路-小脑
视嗅味觉、镇静药
外周痛觉、压力、
化学感受器
大脑皮层
组胺 乙酰胆碱
呕吐中枢
1-2%
止吐药物
化学感受器触发带 BBB外
CTZ
多巴胺 血清素
消化道
90%
研究背景

PONV的危害
神经外科手术后恶心呕吐与其它手术相比发生率更高和
且并发症更严重，术后早期可导致：

动静脉血压和颅内压升高，增加颅内出血的风险

在气道反应削弱或半清醒的病人还可导致反流误吸、喉痉挛、
呼吸道梗阻、低氧血症。

影响血流动力学和脑灌注压的稳定

神经功能恶化

脱水、电解质紊乱、碱中毒、酮症

需要更严格的风险评估及积极的预防处理方案
Jyotsna Wig, Kiran Nagenahalli Chandrashekharappa, Effect of Prophylactic
Ondansetron on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients on Preoperative
Steroids Undergoing Craniotomy for Supratentorial Tumors. J Neurosurg
Anesthesiol 2007;19:239–242)
研究背景

小儿神经外科PONV（POV）：

发生率为79%，约为成人的两倍。

年龄＞２岁起开始发生，3岁后发生率明显增加。

持续时间长且更不易控制。10天内仍为76.7%。

昂丹斯琼半衰期较短：2.5h

更易导致误吸、脱水、电解质紊乱等并发症
Furst SR, Sullivan LJ, Soriano SG, et al. Effects of ondansetron on emesis in the first 24 hours after
craniotomy in children. Anesth Analg. 1996;83:325–328.
研究背景
NS普遍属于中等以上风险
强调预防性用药
药物选择

昂丹斯琼： 首选！安全，有效，无镇静作用。

氟哌利多：小剂量用药，止吐作用好，无明显心血管影响
及镇静作用。

糖皮质激素：止吐作用产生较慢，但维持时间较长。

抗胆碱能药—长托宁


国内新药，半衰期长，超过10小时
用于微血管减压术止吐有效 （70% to 15%）！
研究目标

1.比较不同神经外科手术PONV的发生情况及程度；

2.观察不同药物配伍及单独应用的有效性及安全性。
研究对象

病例选择：择期行神经外科手术病人240例，2～70岁，
ASAⅠ～Ⅱ级。

排除标准：

a 术前明显颅高压，伴头痛、恶心呕吐及意识障碍者；

b 术前曾行放化疗治疗；

c 既往心脏病、心律失常病史；

d 既往糖尿病史；

e 肝肾功能不全；

f 一周内用过实验药物；

g 对实验药品过敏者；

h 术后可能保留气管插管，伴失语及听力、意识障碍者。
研究对象

随机分为四组，n=60。

阿托品+昂丹斯琼

阿托品+昂丹斯琼+氟哌利多

长托宁+昂丹斯琼

长托宁+昂丹斯琼+氟哌利多
ECG
NIBP
HR
SpO2
诱导前：地塞米松5mg
1ml 实验药物
阿托品0.5mg
成
人
风
险
评
估
长托宁1mg
诱导：咪达唑仑0.02mg/kg
丙泊酚2mg/kg
芬太尼3ug/kg
罗库溴铵0.6mg/kg
术后PCA：
芬太尼不超过
0.6mg+NSIDS+昂
丹司琼8mg
气管内插管
维
0.8MAC
持： 吸入----七氟烷≤
静脉----丙泊酚
+瑞芬太尼
间断追加：罗库溴胺
缝硬膜时芬太尼1ug/kg
术毕：5ml 实验药物
昂丹司琼4mg
昂丹司琼4mg+氟哌利多0.625mg
术毕可用新斯的明拮抗，不超过2mg
ECG
NIBP
HR
SpO2
诱导前：地塞米松5mg
1ml 实验药物
阿托品0.02mg/Kg
小
儿
风
险
评
估
长托宁0.02mg/Kg
诱导：咪达唑仑0.02mg/kg
丙泊酚2mg/kg
芬太尼3ug/kg
罗库溴铵0.6mg/kg
气管内插管
维
0.8MAC
持： 吸入----七氟烷≤
静脉----丙泊酚
+瑞芬太尼
间断追加：罗库溴胺
缝硬膜时芬太尼1ug/kg
术毕：5ml 实验药物
昂丹司琼50ug/Kg
昂丹司琼50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg
术毕可用新斯的明拮抗，不超过2mg
研究方法
PONV补救治疗：
一旦发生PONV（30min内两次阵发恶心呕吐或单次持
续超过10min,影像学排除水肿、出血及颅高压的可能
后）
成人
小儿
给药6h内
托烷斯琼0.5mg
托烷斯琼25ug/kg
给药6h后
昂丹司琼4mg+
氟哌利多0.625mg
昂丹司琼50ug/kg+
氟哌利多15ug/kg
研究方法

观察指标：时间点术后1h、4h、16h、24h及48h。

1).生命体征：记录各组术前及术后HR、MAP、呼吸频
率（RR）、SpO2、ECG-QT间期变化。

2). 恶心呕吐评分及有无误吸：术后2-10日每日随访，
观察急慢性PONV的发生，记录补救用药情况。

0-无恶心或呕吐；

1-恶心但无呕吐；

2-呕吐1次；

3-呕吐多次。
研究方法







3). VAS镇痛评分，补救镇痛药量及PCIA的用量。
4). Ramsay镇静评分：
5).不良反应：有无眩晕、头痛、腹胀、烦渴、心悸、
视力模糊、谵妄、尿潴留、锥体外系反应及其他严重的
并发症。
6).记录每日出入量，甘露醇用量。
7). 术后48h复查血生化：电解质、血糖的变化、有无
酮体。
8). 病人满意度评分：
9). 记录手术部位、确诊的病变性质、手术及麻醉时间、
阿片类用量。
可行性及优势






前瞻性研究
大样本量
随机分组
双盲对照
保证研究的科学性
我院神经外科手术每年5000例以上，种类丰富，
样本充足。
参与人员均为硕士以上学历，经过GCP培训。
特色及创新性

根据PONV最新进展设计

多模式的先进理念

针对不同部位及入路的神经外科手术
预期成果

制定神经外科PONV规范化处理方法；

争取在国内外权威杂志上发表高质量的文章。
谢 谢！

敬请各位专家批评指正！