Transcript 头痛的分类与诊治
头痛的分类与诊治 南方医科大学南方医院 南方医科大学中西医结合医院 谢 炜 2010.11 何某，男性，26岁，发作性眼花、肢麻、头痛6年 患者6年前无明显诱因出现眼花10至20分钟，表现为多条 亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力， 时间持续约20分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分 钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活 动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每 次发作时间持续4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻， 服“感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均 发作3~4次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无 特殊。 2010-8-16日南方医院MRI检查（MR066580）示：颅内未见 明显异常 1例有长期经期偏头痛史的36岁女性患者，在过去1年中几 乎每日都有1次头痛，通常较轻，但每周至少有2次严重头 痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片复方止 痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显 著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作 或体位改变不加重头痛。 一、头痛疾患的分类 分为三大类 原发性头痛 继发性头痛 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 一、头痛疾患的分类 1.原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛 一、头痛疾患的分类 2.继发性头痛 缘于头颈部外伤的头痛 缘于头颈部血管病变的头痛 缘于非血管性颅内疾病的头痛 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 缘于感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛 缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部 结构病变的头面痛 缘于精神疾病的头痛 一、头痛疾患的分类 3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 脑神经痛和中枢性颜面痛 其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛 二、头痛疾患的诊断思路 1.病史采集 发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、 伴随症状 时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、 头痛加重或缓解因素 头痛对日常生活的影响 生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、 家族史 头痛日记 二、头痛疾患的诊断思路 2.体格检查 生命体征、心肺检查 脑膜刺激征 血管杂音 头面部触诊 神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌 力、反射、病理征、共济运动、感觉等 二、头痛疾患的诊断思路 3.预警信号和辅助检查 病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推 荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查 警惕继发性头痛的可能 二、头痛疾患的诊断思路 考虑继发性头痛时，应进一步检查 突然发生的头痛 逐渐加重的头痛 伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的 视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛 50岁以后的新发头痛 妊娠期或产后头痛 癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛 二、头痛疾患的诊断思路 4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别 原发性头痛 病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在 虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病 虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密 切的关系 二、头痛疾患的诊断思路 4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别 继发性头痛 头痛与疾病之间的因果关系 新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系 原发性头痛+新的继发性头痛 二、头痛疾患的诊断思路 详细询问病史和体检 有 有无值得警惕的发现 结合辅助检判断有无 引起头痛的疾病 有不典型之处 无 无 分析头痛的临床特征 是否为该头痛的病因 否 明确原发性头痛类型 有 是 明确继发性头痛类型 头痛疾患的诊断流程 三、常见原发性头痛的诊断 1.判断头痛发作类型 时间特点 头痛特征 伴随症状 三、常见原发性头痛的诊断 常见头痛发作类型的特点 特征 偏头痛头痛发作 紧张型头痛发作 丛集性头痛发作 时间 头痛持续4-72小 时 头痛 单侧性 性质 搏动性 中或重度疼痛 体力活动加重头 痛 伴随 恶心和（或）呕 症状 吐 畏光和畏声 30分钟至7天 15-180分钟，发作频率 隔天1次到8次/d 双侧性 单侧眶部、眶上和（颞 压迫感、紧缩性 部） 重度或极重度疼痛 轻度或中度 不因活动而加重 无恶心或呕吐 无畏光或畏声 同侧结膜充血和流泪； 鼻塞流涕；眼睑水肿； 额部出汗；瞳孔缩小、 眼睑下垂；躁动或不安 三、常见原发性头痛的诊断 2.明确诊断 偏头痛 无先兆偏头痛 有先兆偏头痛 三、常见原发性头痛的诊断 紧张型头痛 偶发性紧张型头痛 频发性紧张型头痛 慢性紧张型头痛 三、常见原发性头痛的诊断 丛集性头痛 阵发性丛集性头痛 慢性丛集性头痛 三、常见原发性头痛的诊断 3.可能的头痛诊断 诊断很可能的某类头痛 四、原发性头痛的治疗 1.偏头痛的治疗 偏头痛发作期治疗 止吐药 如胃复安、吗丁林等 镇痛药 如非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、 阿斯匹林等。 麦角胺和双氢麦角胺 5-HT1B/D受体激动剂----即曲坦类药物 四、原发性头痛的治疗 舒马曲坦 6mg皮下注射，1小时后的有效率（头痛改善或治愈） 60%80%； 50mg口服，有效率低10%-20%；约1/5病人需用100mg 20mg鼻腔吸入，起效比口服快。 约有40%病人在24-48小时后症状复发。 佐米曲坦、利扎曲坦在早期减轻头痛更快。 四、原发性头痛的治疗 偏头痛预防治疗 β-受体阻滞剂 心得安 钙拮抗剂 氟桂利嗪有效，维拉帕米稍有效，硝苯地平 和尼莫地平无效 甲基麦角酰胺 赛庚啶 阿斯匹林 阿米替林 丙戊酸钠 四、原发性头痛的治疗 2.紧张型头痛 非药物治疗 松弛治疗 物理治疗 生物反馈治疗 针灸治疗 四、原发性头痛的治疗 药物治疗 对症治疗：非甾体类 、对乙酰氨基酚 预防治疗：抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、A型肉毒 素注射治疗 四、原发性头痛的治疗 3.中医药治疗 头痛的病因病机与辨证论治 认为头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，采 用活血疏风与辨证分型相结合 四、原发性头痛的治疗 辨证论治 桃红四物汤加疏风药为基本方。 风寒头痛—--基本方加麻黄附子细辛汤 风热头痛----基本方加黄芩、柴胡、生石膏 瘀血头痛----基本方加大活血药用量 痰湿头痛----基本方加五苓散或二陈汤或吴茱萸汤 肝肾阴虚头痛----基本方加菟丝子、钩藤、生龙骨、生牡 蛎 四、原发性头痛的治疗 头痛病因病机的新概念 头部多风、多瘀、多湿、多虚，四者杂合而致发为头痛 临床上遇到的慢性头痛大部分为复合证，曾调查了 360例患者，风证占72.8％，瘀血证占82.2％，痰湿证占 63.3％，虚证占65.5％。每一位患者均为数种证候的复合， 但以风瘀湿虚关系紧密，从中医审证求因的观点，提出了慢 性头痛病因病机的新概念 四、原发性头痛的治疗 运用新概念组方----新正天丸 组成 川芎、当归、白芍、生地、桃仁、红花、白芷、羌活、 防风、独活、附子、细辛、麻黄、勾藤、泽泻、北芪、鸡 血藤、生龙骨、生牡蛎 四、原发性头痛的治疗 方解 头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，风必夹 寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内 风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃 红四物汤以活之，又恐活血伤血，故以四物汤以养之，盖疏 风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以 上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北 芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。 四、原发性头痛的治疗 中成药治疗 正天丸（胶囊） 川芎茶调丸（散、颗粒、片） 元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸） 养血清脑颗粒 镇脑宁胶囊等 正天丸临床实验研究 临床实验名称 研究单位 实验方法 结果 正 天 丸 治 疗 各 中国人民解放军中西医结合研究所，广州 试验采用双盲对照方法， 正天丸纯中药制剂和加去痛片的正 型头痛800例临 中医学院、广东中医研究所、南方医院、 对比了正天丸纯中药制剂、天丸均对慢性头痛有较好疗效，总 床研究 珠江医院 加去痛片的正天丸和单纯 有效率各为98%和97%，二者无统计 去痛片对慢性头痛的疗效 学差异；而单纯去痛片疗效不理想， 总有效率仅为15%。 正天胶囊160对 广州中医药大学一附院、广东省中医院、 试验采用随机对照双盲方 正天丸治疗偏头痛和反复发作性紧 临床试验 张性头痛总有效率为91.91% 广东省第二中医院、广州第一军医大学附 法 属南方医院 正 天 丸 治 疗 偏 北京中医药大学东直门医院、长春中医药 随机、双盲法、安慰剂对 头痛247例临床 大学第一附属医院、北京大学第一医院、、照、多中心 研究 南方医科大学南方医院、安徽中医学院第 一附属医院、湖北省中医院、中国中医科 学院西苑医院、复旦大学附属华山医院 对正天丸组和安慰剂组治疗前后头 痛发作频次和头痛发作持续时间分 别进行配对t检验，结果是治疗后头 痛发作次数、头痛发作持续时间均 显著减少（P<0.05）。 正天丸20多年多中心随机双盲对照临床实验1207例，结果表明正天丸治疗偏头痛，紧张型头痛，颈性头痛都具有较好的疗效， 治疗头痛的总有效率达到91%。治疗后其头痛程度、发作频率明显减少，头痛的时间明显缩短，与治疗前相比，均存在显著 性差异。（p<0.05） 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、 多中心247例临床研究 主要研究者与临床研究单位 北京中医药大学东直门医院 长春中医药大学第一附属医院 高 颖 赵建军 主任医师 主任医师 北京大学第一医院 张学智 主任医师 首都医科大学附属北京天坛医院 樊永平 主任医师 南方医科大学南方医院 谢 炜 主任医师 安徽中医学院第一附属医院 杨文明 主任医师 湖北省中医院 董梦久 主任医师 中国中医科学院西苑医院 李 涛 主任医师 复旦大学附属华山医院 乔向阳 主任医师 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、 多中心247例临床研究 病例选择： （1）符合西医偏头痛（有先兆的偏头痛或无先兆的偏头 痛）诊断标准； （2）首次偏头痛发作的年龄≤50岁； （3）病程≥1年； （4）近3个月以来，每4周头痛发作次数2～6次（含2次和 6次）； （5）年龄18-65岁。 给药方法：治疗组：正天丸，每次1袋（6g），每日3次； 对照组：正天丸模拟剂（安慰剂），每次1袋（6g），每 日3次。 疗 程：8周。 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、 多中心247例临床研究 组别 正天丸组 安慰剂组 时间 基线 治疗4周 治疗8周 基线 治疗4周 治疗8周 天数 次数 持续时间（h） 止痛剂使用次 数 4.53 3.46 3.55 2.74 46.24 32.17 1.09 0.56 2.69 1.93 24.7 0.57 4.88 3.73 48.64 1.1 3.57 2.89 31.54 0.57 3.26 2.48 30.93 0.56 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、 多中心247例临床研究 p＜0.05 对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作频次分别进行配对t检验，结果示治疗前后 头痛发作次数均显著减少（P<0.05），说明正天丸和安慰剂对头痛发作次数有显著影 响，且组别变量的系数估计值为-0.290<0。说明相对于安慰剂，正天丸能够显著的减 少头痛发作的次数。 正天丸治疗偏头痛随机、盲法、安慰剂对照、 多中心247例临床研究 p＜0.05 对正天丸组和安慰剂组治疗前后头痛发作持续时间分别进行配对t检验 ，结果示治疗前后头痛发作持续时间均显著减少（P<0.05）