Transcript 头痛 - 北京大学医学部

头 痛
(Headache)
北京大学第三医院神经科
张燕
头痛概述
头痛是临床常见的症状，可以是一种
疾病状态，也可以是局部或全身疾病的一个
症状。通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、
耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。
中国非处方药物协会主持的首次“全民用药安全调查”
结果发现：69%的城市居民有头痛经历；30岁以下和30～45
岁人群的头痛发生率超过70%；各年龄段头痛发生比例都超过
半数。
据美国“全国头痛基金会”统计，至少有4500万美国人
患有慢性头痛或复发性头痛，而在10年前，这个数字是1000
万；大约90%的美国成年人有过紧张性头痛；全美国有3000
万偏头痛患者，多达75%的女性曾受偏头痛困扰。
——日本医学介绍2007年第28卷第1期1-4页
头痛概述
头部痛敏结构
• 颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、
颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内
动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管
周围灰质和丘脑感觉核等。
• 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽
状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈
神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。
• 小脑幕上部：三叉神经支配，该区域病变主要引起面
部、额部、颞部及顶前部疼痛。
• 小脑幕下部（后颅窝）：舌咽、迷走神经和颈1-3神
经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼
痛。
头痛概述
•
•
•
头痛的发病机制复杂、原因众多，如：
颅内病变
功能性或精神性疾病
全身性疾病
颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈
部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移
位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激均
为头痛常见原因。
头痛概述
头痛的分类
根据病因分为:
•
特发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧
张性头痛等）
•
继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等所致
的头痛）
头痛的新国际分类( ICHD-II)
1. 原发性头痛
1)偏头痛
2)紧张型头痛
3)丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛
4)其它原发性头痛
2. 继发性头痛
5)因头颈部外伤的头痛
6)因头颈部血管病变的头痛
7)因非血管性颅内病变的头痛
8)因物质或其戒断的头痛
9)因感染的头痛
10)因内环境稳态失衡的头痛
11)因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病
变的头痛及面痛
12)因精神疾病的头痛
3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛
13)颅神经痛、中枢性面痛
14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛
——第11 届国际头痛学会发表的国际头痛分类修订版
头痛概述
头痛的诊断
• 问诊
• 体格检查
• 辅助检查
头痛的治疗
• 病因治疗
• 急性发作期时对症治疗
• 预防性治疗
偏 头 痛
（Migraine）
偏头痛的病因及发病机制
偏头痛（Migraine）是反复发作的一侧或两侧搏动
性头痛，为临床常见的特发性头痛。
1、病因：未明，与遗传、内分泌与代谢因素、饮食与精神
因素等有关。
2、发病机制：
（1）传统血管学说：先兆症状与颅内血管收缩有关，随
后颅内、颅外血管扩张导致头痛。
（2）神经血管假说：中缝背核是5-HT受体高聚集区，可
能是偏头痛的发生器。
（3）5-HT能神经元异常学说
偏头痛的临床表现
•
•
•
•
女性：男性=3：1
早年发病。
多有家族史。
发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁
和倦怠等前驱症状。
• 10%有视觉先兆或其他先兆。
• 发作频率从每周至每年1次至数次不等，偶见持续性发作
病例。
偏头痛的临床分型
• 偏头痛分先兆型（MA）,无先兆型（MO）,特殊型三型 。
1、有先兆的偏头痛（migraine with aura,MA），又称典型
偏头痛（classic migraine ）。临床典型病例分三期：
（1）先兆期：持续数分钟至1小时。视觉先兆最常见，其
次为躯体感觉先兆；运动先兆较少。
（2）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶
后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常
见的枕部头痛等。可有伴随症状。头痛发作时间为2小时
至1天。头痛频率不定。
（3）头痛后期：头痛消退后常疲劳、倦怠、无力和食欲
差等，1-2天好转。
偏头痛的临床表现
2、无先兆的偏头痛（migraine without aura,MO），
又称普通偏头痛（common migraine ）。
为最常见的类型。缺乏典型的先兆，常为双侧颞
部及眶周疼痛，可为搏动性。发作时常有头皮触痛，
呕吐偶可终止头痛。
压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使普通和典型偏头
痛头痛程度减轻。
偏头痛的临床表现
3、特殊型偏头痛：偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经
功能缺损。
（1）偏瘫型偏头痛（hemiplegic migraine）：家族型（AD）/
散发型
（2）基底型偏头痛(basilar migraine):又称基底动脉偏头痛。
（3）复杂型偏头痛(complicated migraine)：指伴先兆延长的
偏头痛。
（4）偏头痛等位症(migraine equivalents)：不伴头痛发作。
（5）眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine)：头痛侧
出现眼肌瘫痪。
（6）晚发型偏头痛(late-life migraine)：45岁以后发病。
4、偏头痛持续状态（status migrainosus）：偏头痛发作持续
时间在72小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期。
偏头痛的诊断
—— ICHD - II
偏头痛的诊断
—— ICHD - II
偏头痛的鉴别诊断
（1）丛集性头痛：
是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，
有反复密集发作的特点。
发病年龄较偏头痛晚，男性多见，表现短暂
的极剧烈单侧持续的非搏动性头痛，持续数分钟
至2小时，单侧头痛，并在同侧再发。头痛可从鼻
旁烧灼感或眼球后压迫感开始，常伴同侧结膜充
血、流泪、流涕和Horner征等，可伴头痛侧眼睑
下垂。常因饮酒或应用血管扩张药诱发。
治疗：吸氧、舒马普坦、二氢麦角碱、泼尼
松等。
偏头痛的鉴别诊断
根据国际头痛协会诊断标准(1988年)丛集性头痛患者
的诊断应具有以下特征：
• 发作型:发作周期为7 天～1年,期间为无痛缓解期,可持续
一月。
• 慢性型:疼痛发作可持续1 年以上,无缓解期或缓解期不到
一个月。
• 疼痛必须具备以下特点:
- 严重眶、额、颞区的疼痛,持续15分钟～3小时。
- 发作频率为每两天1次至每天发作8次不等。
- 伴随以下症状体征之一: 腺体分泌增加、鼻塞、流鼻涕、
额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、睑结膜水肿、结膜充
血、伴或不伴烦躁不安。
• 还应符合以下几点:
①在病史上,病理学检查、神经病学体检、器质性疾病,比如
脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、代谢性疾病等均可排除。
②从病史上,可考虑器质性疾病,但相应检查结果为阴性。
③存在器质性疾病,但于头痛的首次发作无关。
偏头痛的鉴别诊断
（2）紧张型头痛（tension-type headache,TH）:是
双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛
患者的40%，是临床最常见的慢性头痛。分为发作性
紧张型头痛和慢性紧张型头痛两类。
多20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两
性均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部
非搏动性头痛，又称为“慢性每日头痛”。常为持
续性钝痛，头周缩箍感、压迫感，不伴恶心、呕吐、
畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多患者可伴
有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。
偏头痛的鉴别诊断
（3）痛性眼肌痉挛：又称Tolosa-Hunt综合征，
是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。
（4）血管性头痛
（5）偏头痛性梗死：个别情况下缺血性卒中可
作为偏头痛的继发症出现。
（6）癫痫
偏头痛的治疗
治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症
状，预防头痛复发。
•
发作期治疗：
1.非特异性药物：如非甾体类抗炎药（NSAIDs），
如对乙酰氨基酚、布洛芬等。
2.特异性药物
（1）非选择性5-HT1受体激动剂：麦角胺类。
（2）选择性5-HT1受体激动剂：曲谱坦类，先兆末
期用。
3.止吐药和促胃动力药
4.神经镇静药
偏头痛的治疗
• 预防期治疗：
• 偏头痛预防治疗的指征:①在过去3个月中，偏头痛平均发
作2次以上或每月头痛超过4天;②急性发作期治疗无效或
由于药物副作用及禁忌证不能使用者;③每周使用镇痛剂2
次以上; ④特殊类型偏头痛如偏瘫型偏头痛、伴有延长先
兆的偏头痛和偏头痛性脑梗死;⑤月经性偏头痛;⑥患者的
意愿。
（1）β肾上腺素受体阻滞剂：如心得安。
（2）抗癫痫药物：如丙戊酸钠、托吡酯。
（3）抗抑郁药物：如阿米替林。
（4）钙离子通道阻断剂：如氟桂利嗪。
思 考 题
1. 偏头痛的主要临床表现、三个分型特点。
2. 偏头痛的诊断与鉴别诊断。
3. 偏头痛发作期的治疗、预防发作的处理。
参考文献
1. 《神经内科学》，余宗颐主编，北京大学医
学出版社，2004
2. 《神经病学》第五版.人民卫生出版社，2005
3.Merritt’s Textbook of Neurology,
Philadelphia:Williams &Wilkins
4. 中岛健二.头痛的国际分类.日本医学介绍，
2007，28：1-4.
5. 竹岛多贺夫.偏头痛的分类和诊断标准.日本
医学介绍，2007，28：4-8.
6. 于生元，邱恩超. 头痛的药物治疗.中国处方
药，2006，10：42-45.
Thank you for your
participation !