Transcript 无排卵型功血的处理
功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 南京医科大学附属南京妇幼保健院 正常月经的发生 大脑、H-P-O轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化 为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降， 子宫内膜失去支持而脱落 女性激素的分泌（反馈）调节 负反馈： 小量雌激素抑制GnRH及垂体促性腺激素(FSH,LH)的分泌 孕激素抑制GnRH，FSH，LH 孕激素与雌激素协同，作用增强 正反馈： 雌激素升高达200pg/ml以上，触发LH峰 生殖激素、卵巢及子宫内膜周期性变化 正常月经 • 定义：周期时间24～35天，这是根据最 新资料得出的定义 • 经期是2～7天 • 月经量是20～60ml • 凡不符合时间段和月经出血量的都称为 异常子宫出血 关于出血的概念 异常子宫出血 （AUB） 器质性疾病 引起 功能失调 引起 功能失调性子宫出血 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生） 妇产科学（2005，乐杰） 中华妇产科学（2005，曹泽毅） 功血：由于神经生殖内分泌功能失调造成 的子宫异常出血，或子宫内膜局部调控异常， 排除器质性疾病。 流行病学 世界卫生组织（WHO)资料： 育龄期女性中19%有月经过多，最常见原因是 功血。 全世界75%以上的子宫切除术与月经过多和子 宫肌瘤相关 美国10%的有正常月经周期的妇女发生功血 不同种族之间功血的发生率没有明显差别，但 黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，且雌激素水平 高，有可能容易引起异常子宫出血 功能失调性子宫出血分类 青春期（20%） 无排卵型 功血（70-80%） 功能失调性 子宫出血 生育年龄（PCOS多见） 绝经过渡期（50%) 月经过多 有排卵型 功血（20-30%） 经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血 功血的临床特点 正常月经 有排卵型 功血 无排卵型 功血 月经周期 24-35天 缩短 不规则 持续时间 4-6天 延长 不定 月经量 30ml 少-中，淋漓 不定-多而猛 多发人群 — 生育年龄 青春期，围绝 经期 功血的诊断步骤（四步法） 1 除外非生殖道及生殖道其他部位的出血 2 确定异常子宫出血的模式 3 除外器质性疾病 4 如功能性，鉴别有无排卵：有则黄体功能？ 功血的诊断 病史： • 初潮年龄、周期、经期、经量，经期症状，末 次月经（目前处理的起点），上次月经来潮时 间（核对周期），自然月经或是人工月经 • 发病时间、诱因、衍变、病程 • 相关症状：体征、生长、泌乳、体重、毛发、 性生活、头痛、潮热出汗 • 曾行检查：起止时间、方案、剂量、效果 • 最近1-2月用药 辅助检查 • 必做项目：全身与盆腔检查；血常规；阴道 超声 • 选做项目：血凝；妊娠试验；基础体温；激 素测定；宫颈细胞学检查（TCT）；白带支原 体衣原体；甲状腺功能；子宫内膜病理 阴道B超 • 检出器质性疾病（小卵巢囊肿、粘膜下 肌瘤、内膜息肉）、PCO • 了解内膜厚度、回声，为下一步检查及 治疗提供线索 • 不能代替病理检查 宫腔镜检查 • • • • • 鉴别子宫出血原因的重要手段 检查息肉、粘肌较敏感 直视下选点活检 某些情况同时可行治疗 不能代替病检 两型功血的鉴别 有排卵型功血 无排卵型功血 病理生理 黄体功能异常 突破性出血 出血特点 自限 无自限 出血量 处 理 少-中，淋漓 不定-多而猛 健黄体或促排卵 止血，调整周期 >3ng/ml <3ng/ml 双相 单相 血 P B B T 无排卵型功血 无排卵型功血的病因 青春期：雌激素正反馈调节机制和排卵功能迟迟未建立 （劳累、应激、肥胖、胰岛素抵抗） 育龄期：内、外环境异常刺激（劳累、应激、流产分娩、 手术、疾病）引起短暂无排卵，高PRL血症、肥胖、胰岛素 抵抗等引起持续无排卵 绝经过渡期：卵泡储备下降、对卵泡刺激素（FSH）敏 感性降低，卵泡不规则发育及无排卵 无排卵功血的出血机制 雌激素作用下的内膜组织脆，易局部脱落 不存在自限机制： 子宫内膜剥脱不同步 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能不增强 病理生理 雌激素撤退性出血： 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，可因一 批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持 而剥脱出血 雌激素突破性出血： 低水平雌激素---间断少量出血，出血时间延长 高水平雌激素---长时间闭经、急性突破出血， 血量汹涌 无排卵性功血的病理类型 子宫内膜增生症 1）简单型增生 2）复杂型增生 3）不典型增生 增殖期子宫内膜 萎缩型子宫内膜 无排卵功血的处理：止血 1 2 3 内分泌止血 手术止血 其他方法 a.雌激素“内膜修 复法” b.孕激素“内膜脱 落法” c.内膜萎缩法 刮宫 辅助止血及纠正 贫血 功血的处理 内膜不同步 出血 内膜同步 止血 同步脱落 内膜脱落法 同步生长 内膜修复法 同步萎缩 内膜萎缩法 无排卵功血的内分泌止血 同步生长—内膜修复法 • 目的： —给予足量雌激素 —使所有子宫内膜处于同步生长 —螺旋小动脉关闭 • 止血快，一般8小时出血明显减少 • 适于血色素低于80g/l或一般状况较差不宜行 孕激素撤退止血者 同步生长—内膜修复法 1 2 3 a.苯甲酸雌二醇 2mg，4-6小时肌 注一次 b.补佳乐4-6 mg， 6-8小时口服一 次 c.倍美力1.252.5 mg，6-8小 时口服一次 血止后3天减量 ，每3天减1/3 量直至维持量 2mg 当血红蛋白提 高至10g/dl以 上加用孕激素 撤退 止血—内膜脱落法 • 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止 血，也称药物刮宫法。 • 注意：撤退出血量多时加用丙酸睾丸酮 • 常用药物及方法： 黄体酮 20-30mg/d×3-5天 肌注 其它孕激素 微粒化黄体酮 200mg/d×6天 甲羟孕酮（安宫黄体酮）8-10mg/d×710天 炔诺酮（妇康片）5mg/d×7-10天 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天 止血—内膜萎缩法 • 大剂量合成孕激素长期使用：左旋18甲基 炔诺酮2-5mg/日，毓婷2-4片/日左右 • 口服避孕药：止血较快；适于血色素低于 80g/l或一般状况较差不宜行孕激素撤退止血 者 • 其他（棉酚、米非司酮） 短效避孕药止血 • 第三代口服避孕药：妈富隆，达因-35等 • 两种用法： • 2-3片/天×3天，每3天减1/3，共20天左右。待血 色素正常时停药. • 或 OC 2#/天 ×7天 OC 2#/天×14天 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 ××××× ××××× 手术止血 刮宫术：指征： 月经紊乱>半年；年龄>40岁；内膜厚度>12mm 子宫内膜去除术 ： 仅用于顽固性功血 热球子宫内膜去除 宫腔镜下电切术 微波内膜去除术 子宫血管结扎术 手术止血 子宫切除术 ： 少用 适用于年龄超过40岁，病理诊断为 子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不 典型增生时 • 子宫血管选择性栓塞术 止血后治疗 （1）调整月经周期： • 调整月经周期目的：暂时抑制H-P-O轴，停 药后使之恢复正常月经的内分泌调节 • 直接作用于生殖器官 • 用药3-6个周期 调整周期 E 序贯治疗 P +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 E P 联合治疗 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 调整周期 安宫黄体酮 10-20mg/ 天 ×22天 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 或孕激素后半周期治疗 止血后治疗 （2）促排卵： 青春期功血，一般不提倡使用促排卵 药物 有生育要求的不排卵患者，可针对病 因采取促排卵措施 常用药物 1. 克罗米芬： 2. 人绒毛膜促性腺激素(HCG)： 3. 人绝经期促性腺激素(HMG)： 4. 促性腺激素释放激素（GnRH）： 无排卵型功血的处理（小结） 大量出血 中量/少量出血 止 血 内膜修复法 雌激素 控制周期 出血停止 孕酮 OC 促排卵3-6月 内膜脱落法 孕激素 无 效 进一步检查 D&C 功血疗效判定 激素治疗时月经正常是人为的 停药后2－3个月仍有药物影响 3个月后复发高 “治愈”判断应慎重 有排卵型功血 有排卵型功血 临床特点： 多发生于育龄期妇女，可分辨月经周期 BBT 双相 月经周期短，月经频发 经期长 围排卵期出血 月经过多 有排卵型功血—经间出血 • 黄体期出血（经前出血） • 卵泡期出血（经期长） • 围排卵期出血 经间出血病理生理 • • • • • • 排卵功能轻微异常 稀发排卵 黄体功能不足 黄体萎缩不全 子宫内膜脱落不全 须与生殖道轻度炎症（宫颈炎、子宫内膜 炎）、子宫内膜息肉、IUD等引起的出血鉴 别 排卵型月经过多 • 连续数个周期MBL>80ml • 周期、经期和生殖激素水平波动在正 常范围 排卵型月经过多 • 发病机理: • 子宫内膜局部调控异常，包括局部不同 种类前列腺素（PG）生成量的比例失衡 （PGE2/PGF2α、PGI2/TXA2）- 血管扩 张、血小板凝集不良 • 或纤维蛋白溶解（纤溶）功能亢进 – 血 栓不稳定 排卵型功血诊断与鉴别诊断 • 宫腹腔镜检查半数为器质性疾病 • 子宫肌瘤、内异症、内膜息肉、肌 腺症最常见 • 全血象及凝血功能检查 有排卵功血的处理--治疗月经过多：药物 • 止血药：氨甲环酸；甲灭酸；止血酸 • 激素类：口服避孕药（OC）；释放孕激 素的IUD；强效孕激素；丹那唑 （Danazol） ；GnRH-a • 其他：非甾体类抗炎药；棉酚；米非司 酮；中药 左炔诺孕酮宫内缓释系统 • 有效治疗功血和月经过多 • 在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内 膜生长 • 含左炔诺孕酮52mg • 释放速率20ug/天 • 使用年限5年 曼月乐与其他药物的疗效比较 治疗 平均经血减少 曼月乐 90% 非甾体类抗炎药（NSAIDS) 25-35% 丹那唑 60% 止血环酸 50% 口服孕激素 12% 复方口服避孕药 50% 治疗月经过多：手术 • 子宫内膜切除术 • 子宫动脉栓塞术 • 子宫切除术 黄体功能不足治疗 • • • • 促进卵泡发育： 促进月经中期LH峰形成： 黄体功能刺激疗法： 黄体功能替代疗法： 黄体萎缩不全治疗 • 孕激素：甲羟孕酮；天然黄体酮 口服避孕药 • HCG：用法同黄体功能不足 总 结 功血诊治要点： • 正确的诊断 • 合理有效的止血 • 止血后治疗方案的选择