Transcript 门静脉高压症
门静脉高压症 杨 镇 华中科技大学同济医学院附属同济医院 一、门静脉系统的外科解剖 门静脉 胃冠状静 脉 脾静脉 肠系膜上 静脉 肠系膜下 静脉 门静脉系统的合成行程与毗邻 一、门静脉系统的外科解剖 肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 正常肝血流量为 1500ml/min，相 当于心输出量的 20％～25％ 门静脉压力正常值 为1.27～2.35kPa， 平均为1.76kPa。如 果压力高于此界限， 就定义为门静脉高 压(portal hypertension) 门、腔静脉间的侧支循环-A 一、门静脉系统的外科解剖 四个交通支： 1.胃底、食管下段 交通支； 2.直肠下段、肛管 交通支； 3.前腹壁交通支； 4.腹膜后交通支。 门静脉特点： 1.门静脉及其属 支基本上无静脉 瓣装置； 2.门静脉系统两 端均为毛细血管 网。 门、腔静脉间的侧支循环-B 二、门静脉高压症的分型 本症分肝内和肝外两型，前者＞95%。 肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性 肝纤维化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。 肝外型主要为门脉主干的血栓形成或 其先天性畸型（闭锁、狭窄、海绵窦样病 变）。 二、门静脉高压症的分型 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 混合性肝硬化 三、门静脉高压症的临床表现 1．脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并 均伴有脾功能亢进。 三、门静脉高压症的临床表现 2．呕血与黑便 约半数病人有此症状，出血量大而 且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可 直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。 三、门静脉高压症的临床表现 3．腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。 4．腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至 脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。 三、门静脉高压症的临床表现 5．其他症状 肝 掌 蜘蛛痣 三、门静脉高压症的临床表现 5．其他症状 男性乳房发育 黄 疸 四、门静脉高压症的辅助检查 1.内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分 布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无 伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。 四、门静脉高压症的辅助检查 2.影像学检查 (1)胸片。 (2)食管吞钡摄片示 食管静脉曲张的程度、 范围。 (3)肝、脾B超检查， 有条件时做门静脉超声 多普勒检查，了解门静 脉血流量及直径、血流 方向。 五、门静脉高压症的诊断 1．根据病史、临床表现和体征。 2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。 Child肝功能分级 A级 血清胆红素（μmol/L） <34.2 血浆清蛋白（g/L） >35 B级 C级 34.2~51.3 30~35 >51.3 <30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 营养状态 无 优 轻 良 重、昏迷 差 （1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次 （怀疑 感染血吸虫病者）。 （2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、 SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比 值。 （3）AFP检测，以除外肝癌。 （4）肝炎病毒检测，必要时可考虑肝穿刺活检 以了解肝 炎发展情况。 （5）凝血酶原时间检测。 六、门静脉高压症的非手术治疗 （一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 1．一般急救措施 曲张静脉破裂出血病人应在重 症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、 外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。 六、门静脉高压症的非手术治疗 复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以 维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。 输液、输血、抗休克 六、门静脉高压症的非手术治疗 2．药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： ①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； ②经内镜治疗失败； ③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； ④Child C级病人。 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素 (glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽 （octreotide)。 六、门静脉高压症的非手术治疗 3．三腔管压迫止血： 该管有两囊（食管囊、胃囊） 三腔，利用充气上述两囊， 分别压迫食管下端及胃底破 裂的曲张静脉。食管囊充气 60～100ml，胃囊充气150～ 200ml。放置时间一般为24～ 72h，过久可致食管或胃底粘 膜坏死。 六、门静脉高压症的非手术治疗 4.经内镜治疗 内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性 食管曲张静脉破裂出血最常用的 方法。注射方法有血管腔内注射、 血管旁注射及两者混合。 硬化剂注射疗法最常见的并 发症为食管溃疡、吸入性肺炎及 食管穿孔。本疗法对胃底曲张静 脉和门脉高压性胃病治疗无效。 六、门静脉高压症的非手术治疗 经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差 别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。 六、门静脉高压症的非手术治疗 5．经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） TIPS的内支撑管直径为8～12mm。 操作步骤： 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝 六、门静脉高压症的非手术治疗 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制 出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊 手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发 生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并 休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。 Child C病人不宜行急诊手术。 急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为 首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止 血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。 七、门静脉高压症的手术治疗 1.贲门周围血管断流术 贲门周围血管的局部解剖 七、门静脉高压症的手术治疗 1.贲门周围血管断流术 贲门周围血管离断术示意图 七、门静脉高压症的手术治疗 贲门周围血管离断术 （视频） 七、门静脉高压症的手术治疗 2.门体分流术 门-腔静脉端侧分流术 门-腔静脉侧侧分流术 七、门静脉高压症的手术治疗 2.门体分流术 肠系膜上-下腔静脉桥式分流术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 中心性脾-肾静脉分流术 (播放后双击活动图像可全屏显示) 七、门静脉高压症的手术治疗 2.门体分流术 远端脾-肾静脉分流术 限制性门-腔静脉桥式分流术 七、门静脉高压症的手术治疗 3.肝移植 肝移植是治疗终 末期肝病的理想方法。 但供肝短缺、终身服 用免疫抑制剂、费用 昂贵等因素，限制了 肝移植的临床应用。 作者：杨镇 七、门静脉高压症的手术治疗 4.单纯脾切除 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的 左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合 并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果 良好。 七、门静脉高压症的手术治疗 5.顽固性腹水的治疗 对于肝硬化引起的 顽固性腹水，TIPS和腹 腔-静脉转流术。最有 效的办法是肝移植。 5.顽固性腹水的治疗 (播放后双击活动图像可全屏显示)