Transcript 4、食管静脉曲张
4.食管静脉曲张 (Esophageal varices) 【分类及病理】 （1）上行性：主要由门静脉高压引起，最多 见； 门静脉阻塞 胃冠状静脉、脾静脉 胃短静脉 食管下段粘膜下及周围静 脉 奇静脉 上腔静脉 奇静脉 胃冠状静脉 门静脉 肠系膜上静脉 脾静脉 侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张 导致 消化不良、上消化道出血 食 管 静 脉 曲 张 （2）下行性：主要由腔静脉综合症引 起。 上腔静脉或甲状腺下静脉阻塞 食管上段静脉回流受阻 瘀血 【临床表现】 早期无任何症状，后期由于黏膜面发 生溃疡或糜烂导致呕血，或柏油样大便。 【X线】 检查注意事项 （1）吞服小口中等稠度的钡剂； （2）作Valsalva呼吸； （3）宜取卧位； （4）低张造影； （5）抓住头一、二口钡观察； （6）不同角度、不同充盈度、不同呼吸相观 察。 典型X线征象 （1）早期：局限于食管下段，可见颗 粒状小结节状充盈缺损，食管边缘有 多发性小凹陷，呈锯齿状； （2）中期：累及食管中段，黏膜皱襞 消失，显示串珠状或蚯蚓状充盈缺损 食管收缩欠佳，排空延迟； （3）晚期：累及食管中上段，显示 大小形态不一的圆形环状充盈缺损，呈 曲链状或蛇皮状影像，食管收缩性较差； （4）胃底静脉曲张时，胃底及贲门附近显示 圆形、椭圆形或分叶状的充盈缺损，边缘 光滑。 （5）下行性静脉曲张时，表现与上行性食管 静脉曲张相同，但病变开始于食管上段。 轻度食道静脉曲张 中 度 食 道 静 脉 曲 张 重 度 食 管 静 脉 曲 张 重 度 食 管 静 脉 曲 张 食道胃底静脉曲张 食管静脉曲张与食管肌张力的关系 （A、B 舒张状态 C 收缩状态） 5.食管裂孔疝(Hiatus hernia) 食管裂孔周围有可滑动的结缔组织， 易发生裂孔疝。 【分类】 （1）可回复性（滑动性）裂孔疝 （2）不可回复性裂孔疝 ①短食管型 ③混合型 ②食管旁型 胃 正常胃、食管和膈 滑动型裂孔疝 食管 膈肌 食管旁裂孔疝 混合型裂孔疝 【病理病因】 除发生在幼儿的先天性短食管伴 胸腔胃之外，大多数食管裂孔疝是后天性 的。发病原因可为： （1）膈食管膜松弛； （2）食管裂孔扩大； （3）食管绝对或相对缩短； （4）腹内压增加； （5）His角增大。 发生胃食管返流， 可促成食管裂孔疝， 后者又易并发消化 性食管炎，有时可 见“交界性溃疡” （或称边缘性溃 疡）。 【临床表现】 主要由于胃内容物返流刺激或腐蚀食管 引起，胸骨后或上腹不适感，灼热感及疼 痛，可以放射至背部、季肋区及肩部等， 常出现在饱食之后，可以很像心绞痛。食 管返流及呕吐的出现与体位有关。 【 X线】 （1）检查方法 ①仰卧头低足高位，服多量的钡剂使胃 充盈，从右前斜位转向左前斜位，嘱病人 深吸气或直腿抬高或上腹加压； ②以Müller手法比较有效（呼气后关闭 声门，再用力吸气增加胸内负压）。 ③病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后 挤压腹部 。 （2）直接征象 ①部分胃底位于膈上 膈上出现一钡剂充盈的囊状影，大多 数由扩大的胃食管前庭和部分胃底组成， 少数为部分胃底通过扩大的膈食管裂孔进 入膈上，而贲门仍在膈下，即食管旁型,小 者只有2—3cm，大者十余厘米，边缘光滑 或毛糙不整。 ②膈上出现胃黏膜 注意与食管黏 膜区别，当膈裂孔 较小或闭拢时，膈 上胃黏膜纹可表现 为扇形或蕈样充盈 缺损。 ③ “三环”症 “A” 环：疝囊的 上界有时与管状食管 之间有一收缩环，为 上升且收缩的LES所形 成。钡剂充盈时较浅 或消失，钡剂通过后 显示为长＞2cm的环状 收缩或空虚段。 滑动性食管裂孔疝 （“A”环） “ B”环：食管裂孔疝时 胃食管前庭段上升，其 上皮交接处黏膜层与肌 层附着较紧， 限制了 该段管腔的舒张，在疝 囊的侧壁上显示对称性 或单侧性的切迹。 “ B”环 浅可1-2mm, 深可约0.5cm，此时 疝囊呈“葫芦状”。 “B”环可出现于扩大 的疝囊上，也可以出 现于无明显疝囊而上 移的管状管壁上。 “A”环和“B” 环 同时出现时相距23cm。 下环：疝囊的下界 由于食管裂孔的限 制而形成环状缩窄 称下环，此环在充 盈舒张状态下显示 宽度常超过2cm。 【并发症】 （1）消化性食管炎：早期表现为食管下段 痉挛，晚期主要表现为疤痕收缩，并 可引起憩室。 （2）边缘性溃疡：在疝囊上2cm段的食 管并发的溃疡。疝囊上方约1-2cm有 食管痉挛、龛影，黏膜肿胀纠集， 鳞状上皮者较小，柱状上皮者较大 短食管型不可回复性食管裂孔疝 （显示疝囊和“A”环，后者上内后 见一憩室，其大小可以变化） 【鉴别诊断】 （1）食管膈壶腹(ampullae) 膈上4— 5cm，边缘光滑上方食管蠕动的到达而变 小，缩小排空后出现纤细平行的黏膜纹。 （2）膈上食管憩室 囊腔呈圆形，有 一狭颈与食管相连，憩室腔内有黏膜，食 管功能正常。 （3）胃黏膜逆行脱垂入食管 滑动型 食道裂孔疝 短食管性 食道裂孔疝 食道旁疝 食道旁疝 憩室 混合型较 固定的食 道裂孔疝 7. 食管异物（Foreign bodies) 【原因】 儿童常为误咽口中的硬币、别针和小玩 具；成人多为食物中的鱼刺、碎骨、假牙 等。 【病理】 异物多停留在食管的生理性狭窄处，以 食管入口处最多见，主动脉弓和左主支气 管压迹处次之。异物嵌顿处，充血、水肿 甚至溃疡穿孔，并可引起食管周围炎、 纵隔炎、纵隔脓肿，殃及大血管可致 大出血，后果严重。 【临床表现】 一般有明显的异物咽入史，常见症 状为异物梗阻感，吞咽困难和疼痛， 当发生食管穿孔时，表现不一。 【 X线】 （1）不透光（radiopaque)异物 透视或摄片即能显示异物的形状、大 小和位置。扁平异物常呈冠状位，侧位呈 扁平条状。 （2）透光(radiolucency)异物 ①钡剂分流或偏流，并可显示充 盈缺损 ②钡剂不同程度受阻 ③钡剂附着在异物上 正常人食管所 附着的钡剂往返吞咽后能自行排出， 如有异物，造影剂涂布后，经多次 吞咽常不排出； ④钡棉钩挂现象 细小的刺状异物，一 般钡餐检查时不易发现，可吞吃棉钡， 但需谨慎应用。 【鉴别诊断】 异物通过后的黏膜损伤，也易停留 钡剂，不能肯定时用食管镜检查。 8.食管憩室（Diverticulum) 【概念 】食管局部较固定的向食管外膨出 的病变。 【分类】 （1）按发生部位：①咽食管憩室 ② 食管中段憩室 ③膈上食管憩室 （2）按发生机理：①牵引性 ②内压性 （膨出性） ③混合性 （3）按憩室结构：①真性憩室:有管壁 的全层 ②假性憩室:憩室壁缺少肌层。 【发病机理】 （1）内压性憩室 又称假性憩室，多在咽 食管和膈上段，男性多见，一般都在40岁 以上，由于下咽部与食管交界处的先天性 生理薄弱加上后天性的某些因素导致局部 管壁从薄弱区凸出而形成憩室，其中以后 壁处比较常见，如Zenker憩室。 发生在食管下1/3段（膈上5-6cm)者 称膈上食管憩室，多伴有贲门痉挛或下段 食管纤维变性，多数人认为是内压性憩室。 一般为真性憩室。 最多者，多见于40岁以 上者，多发生 与正对气管分叉平面的食管前壁或侧 壁，绝大多数是气管结核性淋巴结炎 引起周围疤痕粘连的后果，一般不超 过2cm。 此外，由于高血压或动脉硬化 引起主动脉伸展，食管随之向后移 位，若食管前壁与周围组织粘连也 可引起牵引性憩室。 （2）牵引性憩室 （3）混合性憩室 由食管周围炎性瘢 痕的牵引，加上吞咽或其他病理 原因使食管内压增高，双重因素 作用于食管所致，实质上是食管 憩室的晚期。 （4）功能性憩室 为暂时性多发性囊 状扩张，又称暂时性憩室或假憩 室，可能是由于食管N支配失调所致。 【临床表现】 取决于憩室的部位及有无并发症， 常见症状为局部有异物感，吞咽梗阻 或不净感，并发憩室炎时往往梗阻感 加重并常有胸背部不适或疼痛。 【 X线】 不同类型的憩室有不同的X线表现。 （1）牵引性憩室 ：多较小，为三角形 或幕状。 （2）牵引内压性憩室（混合性）：可为 囊状、幕状。 （3）内压性憩室：圆形或椭圆形、囊袋 状，较大,可达10cm。 （4）功能性憩室：多见于主动脉弓以下 的食管。 【鉴别诊断】 （1）食管溃疡：多在食管的下段，多为不 规则的卵圆形，常有黏膜聚集。 （2）食管裂孔疝：疝囊常与胃的黏膜相 连。 牵引性憩室 牵引性憩室 牵引内压性憩室 Zenker憩室 4.先天性食管闭锁(P411) （congenital esophageal atresia） 【病理改变】 胚胎早期气管与食管发生于原始前肠， 二者共分一管（前肠），以后分开，各自 由实性索状结构变为中空性结构。 食管闭锁分为五型： Ⅰ型：食管上下端各呈盲束、中间缺少或纤 维组织相连、无食管气管瘘。 Ⅱ型：食管上段与气管相通，下段为盲端。 Ⅲ型：食管上段为盲端，下段与气管相通， 占85%以上。 Ⅳ型：食管上、下段各分别与气管相通。 Ⅴ型：食管正常，但伴有食管气管瘘。 【临床表现】 出生后第一天喂奶，新生儿即发生呕吐， 引起咳呛、并发肺炎、紫绀。此后很快发 生脱水。 【X线表现】 （1）透视或平片表现： ①如果腹部无气体，则为食管闭锁的特征 （Ⅰ、Ⅱ型）； ②如食管与气管相通，示胃肠道内多量积 气（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；如下段食管与气管 相通，可示食管充气，呈“铅笔”状透 亮影自气管分叉处向下直达胃内（Ⅲ型）。 ③如果新儿发生肺炎合并肺不张，特别是 右上叶肺不张，多为Ⅲ型食管闭锁。 （2）造影表现： 不用钡剂，一般用水溶性碘水造 影或碘油造影剂1-2ml即可，如果为Ⅰ型 或Ⅲ型，造影剂单纯充盈盲端(如何鉴别是Ⅰ 型还是Ⅲ型?）； 如果系Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型则造影剂通过食 管进入支气管及肺内，证明有瘘管的存在。 食管闭锁合并食管气 管瘘（Ⅲ型，正位） 食管上段为盲端， 下段上端与气管相连 有瘘管形成，可见钡 剂呛入气管后又由瘘 管进入食管下段和胃 内。 先天性食管闭锁 (从导管注入40%碘化油， 显示食管闭锁。 A正位 B侧位)