Transcript 肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略

肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略
厦门大学附属中山医院消化内科
厦门大学消化疾病研究所
厦门市消化疾病诊治中心
流行背景
•
2012年卫生统计学年鉴：
肝硬化患病率：0.17%下降至0.12%
年死亡率6/10万（人），其中近1/3的肝
硬化患者死于门脉高压所致的食管胃底静
脉曲张破裂出血
流行背景
• 对所有肝硬化患者，每年约有7%发生不同
程度的食管胃底静脉曲张，一旦发生出血
其6周内死亡率为10-20%
• 已经发生出血若缺少相应的预防措施其1年
再出血率约为60%
Caria-Tsao G,Bosch J,Management of varices and variceal
hemorrhage in cirrhosis.2010,362:823-832
一、基本概念
（一）目的：1、控制急性食管胃静脉曲张出
血
2、预防食管胃静脉曲张首次出血
（一级预防）与再次出血
3、改善肝脏功能储备
（二）食胃静脉曲张出血的诊断
• 出血48h内进行内镜检查是唯一可靠方法
• 内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、
喷血）、曲张静脉有“血栓头”
• 虽未发现其他部位有出血灶但有明显的静
脉曲张
（三）提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象
72h出现以下表现之一者为继续出血：
1. 6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定
2. 收缩压<70mmHg,心率>100次/分或心率增加
>20次/分
3. 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心
率增加>20次/分，继续输血才能维持Hb稳定
4. 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在无输血的情况下，
Hb下降30g/L以上
（四）提示食管胃静曲张再出血的征象：
（出血控制后再次有活动性出血的表现）
呕血或便血
收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/
分，
在无输血的情况下，Hb下降30g/L以上
（五）早期再出血和迟发性再出血
出血控制后72h-6周内出现活动性出血为早期
再出血
出血控制6周后出现活动性出血
二、病程进展决定治疗方式
• 一级预防
• 急性出血治疗
• 二级预防
一级预防
• 诊断肝硬化即需胃镜检查评估静脉曲张程
度：
静脉曲张：一级预防
未发生静脉曲张：零级预防?
共识：从静脉曲张确诊开始进行预防
一级预防
• 一级预防的方式：
1、选择非B受体阻滞剂（NSBB)：治疗目标以心率
比基线水平下降25% （有数据证实服用NSBB后
肝静脉压力梯度下降不足20%或HVPG>12mmHg，
其预防再出血的效果差）
2、EVL:静脉曲张超过中度或合并红色征
内镜与药物的预防效果差异不大，如何选择取决于
医生的操作经验，也取决于患者对NSBB的耐受
和接受侵入性操作的意愿
急性出血的治疗
• 首选药物降低门脉压治疗，为内镜下顺利
治疗争取时间和机会：
静脉推注生长抑素250ug后，1min肝静脉压
力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，
5min降低13%，因此，曲张静脉破裂出血
首选生长抑素进行治疗，但仅仅靠药物不
能祛除曲张静脉，因此，适时的内镜下治
疗，是治疗出血、预防再出血，根除静脉
必须的治疗方案
急性出血的治疗
• 内镜治疗的方式：
EVL，硬化剂注射治疗，组织黏合剂注射治
疗
急性出血的治疗
• 内镜止血失败：外科或介入治疗作为补救措施
若具备TIPS的条件，应首选TIPS治疗
最新的随机对照研究证实对于Child-PughC级（评
分＜14分）和B级合并急性出血的患者，TIPS在
控制再出血和提高生存率方面优于EVL
Garcia-Pagan JC et al Early use of TIPS in
patients with cirrhosis and variceal bleeding. N
Engl J Med,2010,362
急性出血的治疗
• 外科治疗
一、断流手术
贲门周围血管离断术
选择性贲门周围血管离断术
联合断流术（Sugiura手术）
青木春夫手术
胃底横断术（Tanner手术）
食管下端胃底切除术（Phemister手术）
食管下段横断术
（常见术式：贲门周围血管离断术)优缺点分
析
手术范围不大，创伤较小
对肝脏灌注影响小
术后肝性脑病发生率低
术后食管静脉曲张消失率仅50%
再出血率16.3-29.6%
远期疗效不理想
• 二、分流术
门腔分流术
人造血管间置的小口径门腔分流术（Sarfeh
手术）
肠腔分流术
远端脾肾分流术（Warren手术）
脾肾分流术
• 分流手术指征：
有食管胃底静脉曲张破裂出血史
Child A或B级
重度静脉曲张伴红色征
分流的术式:
门腔分流：脑病发生率高，对肝移植有影响
近端脾肾分流：脑病发生率低，对肝移植影响小
肠腔分流：适用于断流后再出血者
出血的二级预防
• NSBB+EVL
• NSBB
• 在药物联合内镜治疗措施干预下仍反复再
发出血，TIPS是适宜的二级预防措施
二级预防
• 根除静脉曲张是治疗的目标
完全根除与基本消失的标准：完全根除是内
镜治疗结束，消化管道溃疡糜烂完全消失
后，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道
粘膜呈现其基本色泽。基本消失是内镜治
疗结束、消化管道溃疡糜烂完全消失后，
内镜下仍可见残留的细小血管
二级预防
• 强调内镜治疗后的随访和序贯治疗的重要性
跟踪治疗随访时间和方法：
1. 经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈，一
般安排1-3个月内进行随访，确定其是否达到完
全根除或基本根除
2. 达到根治的患者应该在6-12个月进行内镜跟踪，
而后根据曲张静脉的具体情况，进行治疗
3. 基本消失的患者，需要继续治疗直至根除
4. 经过内镜治疗的患者，应终身随访、治疗
三、病情差异调整治疗方式
• 肝硬化合并肝癌
曲张静脉出血的治疗和预防并不受限于肝癌
的发生。可在急性出血控制后采取相应的
二级预防措施（EVL,TIPS等）
肝癌的介入治疗可一定程度的缓解门脉高压
肿瘤压迫或门脉癌栓者，内镜及TIPS治疗无
效
• 肝硬化合并门静脉血栓
门脉血栓在肝硬化的发生率5-26%，是EVL治疗后
早期出血的高危因素，也是影响肝移植术后远期
预后的重要事件。
1. 内镜治疗联合抗凝：前瞻性研究指出，在内镜治
疗后曲张静脉消失之后进行抗凝治疗，大部分患
者均可在6个月左右达血管再通
2. TIPS，术后血流流速增加对血栓再通作用显著
者，是否需辅以抗凝治疗目前无定论
• 肝硬化合并脾肾分流道
经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术
（BRTO):经股静脉通过脾肾分流道进入胃
底曲张静脉直接注入硬化剂。在亚太部分
地区是胃底静脉曲张治疗的首选方式
• 回顾性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均优于EIS
和组织胶注射治疗，前瞻性的随机对照试验研究也在进行
当中
Impact of balloon-occluded retrograde
transvenous oblieration on management ofisolated
fundal gastric varceal bleeding. Hepatol Res,2012,42
• 胃底静脉曲张合并肝性脑病的患者在BRTO术后，其肝脏
合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性脑病均有改善
Prediction of improved liver function after
balloon-occluded retrogredetransvenous obliteration：
relation to hepatic vein pressure gradient. J
Gastroenterol Hepatol, 2012,21
• BRTO限制：
术前需要评估脾肾分流道
评估硬化剂（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸
钠）的使用量
术中可能发生球囊的破裂或异位栓塞
术后同样存在体循环血栓栓塞或加重原有的
曲张食管静脉的风险
典型病例一
• 苏亿来 男 38岁 住院号：428622
诊断：肝炎肝硬化，肝功失代偿期 脾亢
Child-pugh B
20120208（92722922）
20120221（92722922）
20120924（92722599）
20121015（92902284）
20121203（92722922）
20121203（92722922）
20130319（92722922）
典型病例二
• 林维瑞 男 65岁 住院号：448491
诊断：混合性肝硬化，肝功失代偿
Child-puch B
20130123（92903046）
20130129（92903046）
20130225(92903046)
20130422（92903046）