Transcript 上消化道大量出血
上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage 定义 1 主 要 内 容 2 3 4 5 病因与发病机制 临床表现、相关检查 诊断、治疗 护理、健康指导 学 习 思 路 是否出血 出血量判断 初步评估 是否活动性出血? 出血对全身器官功能的影响? 治 疗 出血部位判断 护 理 出血病因 预后评估 Upper or Lower GI tract? 一、概 述 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出血, 包括食管、胃、十二指肠、胰 胆疾病引起的出血，也包括胃 肠吻合术后近端空肠出血。 急性上消化道大出血 在短时间内出血量超过1000ml或 者循环血容量的 20%，主要表现 为呕血和（或）黑便常伴有急性 周围循环衰竭。 二、上消化道出血的病因 1. 2. 3. 4. 上胃肠道疾病 门脉高压致食管-胃底静脉曲张破裂 邻近器官组织病变 全身性疾病 二、上消化道出血的病因 常见原因: 消化性溃疡(最常见) 食管-胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎（应激相关性胃黏膜损伤） 胃癌 三、临床表现 1. 呕血和黑便 2. 失血性周围循环衰竭 3. 发热 4. 氮质血症 5. 血象 1.呕血和黑便 特征性表现 一定有黑便，但不一定有呕血 呕血与黑便的颜色、性质与出 血量和速度有关 呕血颜色： 鲜红色 咖啡渣样 黑便颜色： 柏油样 暗红或鲜红色 2.失血性周围循环衰竭 程度轻重与出血量大小和失血速度快慢有关 组织缺血表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴等 休克早期体征：脉细速、脉压变小、血压波动 休克状态： 1) 2) 3) 面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、脉细速、尿少或无尿 精神萎靡、烦躁不安、意识模糊 SBP<80mmHg、脉压<25-30mmHg、HR>120次/分 4.氮质血症 肠性氮质血症 动态变化， 3-4天降至正常 <14 .3mmol/L 可为判断继续出血或再次出血的指标之一 肾前性氮质血症 肾性氮质血症 5.血象 失血性贫血 Hb RBC 网织红细胞数 WBC 四、相关检查 1、实验室检查： 血、尿常规、肝肾功能 大便、呕吐物潜血 2、内镜（首选） 3、X线钡剂造影 4、其他 五、诊断要点——上消化道出血的诊断 1、初步诊断：临床表现+相关检查 2、排除： 口、鼻、咽出血 咯血 “假出血”：食物、药物 下消化道出血 3、早期识别出血:直肠指诊 咯血与呕血区别 呕血 咯血 出血病因 消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、 急性胃粘膜病变、胃癌 肺结核、支气管扩张、支气 管肺癌、二尖瓣狭窄 出血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心、上腹不适或疼痛、头昏、心悸、 晕厥 咳嗽、喉痒、胸闷、气急 出血物性状 呕出物呈棕褐色、咖啡渣样、有时混杂 食物、常是酸性 咯出物呈鲜红色、有泡沫与 痰液、常是碱性 出血后情况 出血、黑粪 血丝痰、无黑粪（除非大量 咯血，被咽下） 五、诊断要点——出血的病因诊断 1. 2. 3. 4. 消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 食管-胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 常见病因1: 消化性溃疡 有PU病史及诱因 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因2: 急性胃粘膜病变 应激、酗酒、特殊药物服用史 渗血常见 20%较大量出血 常见病因3:食管-胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化病史 出血量大，不易止血，再出血率高 易失血性休克及诱发肝性脑病 常见病因4:胃癌 • 中年以上、上腹持续性疼痛、进行性消瘦和贫 血 • 急性出血/慢性失血基础上急性出血 • 出血后上腹痛无明显缓解 六、治疗要点 原则： 迅速补充血容量 积极采取止血措施 纠正水电解质失衡 预防和治疗失血性休克 积极进行病因诊断和治疗 六、治疗要点 （一）补充血容量 输液：生理盐水、平衡液、右旋糖酐 输血：尽早输足全血 （二）止血 药物止血 内镜直视下止血 手术止血 介入 非曲张静脉上消化道出血与食管胃底静脉曲张破裂出血止血措施对比 非曲张静脉上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 止血原理 抑制胃酸分泌、收缩胃小动脉 降低门静脉高压 药物止血 H2-RA、PPI，静注/静滴 血管加压素持续静滴，配合硝酸 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 加 冰 盐 水 甘油舌下含服或静滴 100ml 分次口服 生长抑素：施他宁、奥曲肽 内 镜 下 直 喷洒或注射止血药、微波、激光、 硬化剂注射、套扎、粘合剂 视止血 热探头、高频电灼 其 他 止 血 介入治疗：血管栓塞 方法 三腔二囊管压迫止血 七、护理——常用护理诊断 1. PC:血容量不足 2. 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 3. 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 PC:血容量不足 1. 2. 3. 4. 5. 一般护理 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情监测 1.一般护理 绝对卧床，平卧，头侧偏、略抬高下肢 保暖 吸氧 保持呼吸道通畅 2.治疗护理 早期、快速、适量补充血容量是关键 输液、输血、止血治疗 输液先快后慢，根据血压、尿量或CVP调整 观察治疗效果及不良反应 预防急性肺水肿 肝病病人忌吗啡、巴比妥类药；输新鲜血 备好急救用品、药物 3.饮食护理 急性大出血者：禁食 少量出血无呕血者：少量温凉、清淡流质 出血停止：半流质→软食→普食 少量多餐 5.病情观察 1) 2) 3) 4) 5) 监测指标 观察周围循环状况 估计出血量 判断有无继续或再次出血 原发病的病情观察 病情观察——监测指标 生命体征 精神和意识状态 皮肤和甲床色泽、肢体温度、静脉充盈情况 出入量：尿量（保持尿量>30ml/h） 呕吐物和粪便 相关检查 病情观察——观察周围循环状况 周围循环状况是估计出血量的重要标准 动态观察病人的心率、血压 警惕：改变体位即出现心率增快10次/分以上，血压下降 幅度大于15-20mmHg，伴头晕、出汗、或晕厥 微循环血液灌注情况 皮肤温湿度 病情观察——估计出血量 出血量 临床表现 >5-10ml 大便潜血（+） >50-70ml 黑粪 >250-300ml 呕血 >400 ~500 ml 全身症状（头晕、心悸、乏力） >1000 ml 急性周围循环衰竭 失血性休克 病情观察——继续或再出血判断？ 呕血、黑便情况 • 颜色 • O B实验 • 肠鸣音 周围循环稳定性 • 心率、血压、 尿量、肤温、CVP等 血象： • RBC、Hb、reticulocyte 、 Ht BUN持续或再次升高 脾脏大小 PC:血容量不足（小结） 三保持：保暖、禁食、镇静 三处理：呼吸道、静脉通路、抽血配血 三询问：头昏心慌、出血、尿量 三观察：神志、血压、末梢循环 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 休息与活动 安全保护 生活护理 注：出血后常有便意，如厕易晕厥 七：护理：食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施 1. 饮食护理 活动性出血期:禁食 出血停止后1-2天: 高热量、高维生素流质 食物的选择：低盐、低蛋白、无渣 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 ２．用药护理 （1）血管加压素： 机 理：收缩内脏小血管，降低门脉及侧支 循环的压力。 副作用：腹痛、血压升高、心律失常、 心肌缺血、心肌梗塞。冠心病者忌用。 用法：慢滴！ 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 ２．用药护理 （2）生长抑素： 机理：减少内脏血流，降低门脉压力 施他宁：首剂250ug缓慢静推，250ug/h持续泵入。 奥曲肽：首剂100ug缓慢静推，25-50ug/ h 持续泵入。 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 3.三腔二囊管压迫止血的护理 （1）插管前准备： （2）操作过程： （3）拔管： （4）观察并护理： 三腔二囊管压迫止血的护理 （1）插管前准备： ① 用物准备 ② 三腔二囊管准备 ③ 病人准备 是否通畅 三管标记和长度标记 有无漏气 注气量 润滑 三腔二囊管压迫止血的护理 （2）操作过程： ① 插管 ② 洗胃 ③ 注气： 胃囊约100－150ml 食道囊约100ml ④ 固定、牵引（0.5Kg） 三腔二囊管压迫止血的护理 （3） 拔管： ① 时间: 出血停止后，放松牵引，放气观察24h 无出血 ② 方法： 口服石蜡油20－30ml润滑食道壁数分钟 ，先后抽尽胃囊、食道囊气体并封闭管 口，缓慢旋转拖出。 三腔二囊管压迫止血的护理 （4）置管期间观察并护理： ① 防创伤： –定时测压（1次/4h） –定时放气（15-30min/12-24h） ② 防窒息： – 防食道囊上移 – 防病人拔管 ③ 防误吸 ： –定时抽吸、冲洗胃腔（1次/2h） –做好鼻腔、口腔清洁 七、护理——健康指导 1. 针对原发病的指导 2. 一般知识指导： • • • • • 饮食卫生 饮食规律 生活规律 避免劳累 用药 3. 识别出血并及时就诊 呕血 安静，询问病史，出血诱因，判断出血部位 检查神志、血压、脉搏、呼吸、肠鸣音、尿量 建立静脉通道（输液、全血，止血药） 血交叉、血常规、血糖、血钾、血BUN 血红蛋白〈 70g/L输血，休克时抗休克 食道静脉曲张破裂出血 内镜检查下直接止血 内镜检查下直接 溃疡病出血 三腔二囊管压迫止血 收缩血管药等冰水洗胃 垂体后叶素10－20u静滴或静注 保守治疗无效时行手术治疗 思考题： 护士对上消化道出血患者应重点观察哪些项目 ？ 试述食管胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合要 点。 哪些征象提示上消化道出血患者有继续或再出 血？