Transcript 食管－胃底静脉曲张的治疗原则

食管－胃底静脉曲张的治疗策略
首都医科大学附属北京友谊医院
首都医科大学消化病学系
北京市消化疾病中心
张 澍 田
Outlines
• 急性静脉曲张出血的治疗
– EV-B
– GV-B
• 防止曲张静脉首次出血（一级预防）
• 防止曲张静脉再次出血（二级预防）
定义：
•
食管－胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧
枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路)
•
食管－胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并
常见于下段食管的粘膜下层。
•
食管－胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压
的一种主要并发症，死亡率很高。
•
食管－胃底静脉曲张出血占所有上消化道出
血的10～30%。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
急性静脉曲张出血的治疗
• 首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳
定血液循环 (stop gap)。
• 补液四原则：
先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾
• 药 物 治 疗 ， 如 奥 曲 肽 、 terlipressin ， 对 高 达
80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂
时有效。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• EVL作为EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐
渐为学术界所认可(90年代以来) 。
• EVL的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。
• 有关试验研究发现，结扎局部可产生缺血性坏
死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的
静脉腔闭塞。
Stiegmann. Am Surg 52:246.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后
者为53%；
• 两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静
脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P<0.004)；
• 达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，
EIS组平均实施4.9次治疗(P<0.006)。
• EVL组的并发症较EIS组少。
Gimson. Lancet 342:391-4.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人
的出血。
• EVL与EIS一样有效，但不良反应较少。
• 在严重的急性出血病人，应用EVL可能比
EIS更困难。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是
治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，
除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以
至食管壁僵硬不易行EVL。
Binmoeller & Soehendra. Endoscopy 28:44-53.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• 食管－胃底静脉分为三区
–胃底区(Ⅰ区)
–胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区(Ⅱ区)
–食管上区(Ⅲ区)
• Ⅱ区的粘膜固有层深静脉特别丰富
• 无论何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区
的深静脉闭塞。
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• 密集结扎：在食管静脉曲张患者的齿状线，顺
序向上尽可能多地进行结扎(9例)；与接受标
准EVL的患者进行比较(9例)。
–密集结扎组平均治疗2次，首次平均结扎14.7个点，
共结扎19.9个点，一个月后静脉曲张全部消失。
–标准EVL组平均治疗2.2次，首次平均结扎5.7个点，
共结扎9.6个点，一个月后33%(3/9)的患者静脉曲张
消失。
梅原 松尾. Gastroenterological Endoscopy 1994;(Suppl ):31
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• 密集结扎（DEVL）：自齿状线开始行结扎治
疗（有效消除Ⅱ区的深静脉）。
• 每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，
首次平均每例患者结扎11.32(8～21)个点，每
根曲张静脉结扎2.83(2～6)个点。
• 第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50%
(11/22)。
张澍田,等. 中华消化内镜杂志 14(5):277-81.
改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索
• 改良
– 口侧→肛侧
– 首次8～18点，1～2次
• 传统
– 齿状线以上1～2cm始→口侧，间隔1～2cm
– 首次5～12点，1～2次
• 结果
– EV消失：改/传＝6.6m/2.53m (P<0.01)
– EV复发：改/传＝14.6m/8.53m (P<0.01)
赵魁, 等. 现代消化及介入诊疗 9(2):74-5.
急性静脉曲张出血的治疗(cont.)
• GV出血是门静脉高压症的严重并发症之一。
• 对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药
物治疗外，其他方法的选择仍存争议。
• 目前倾向于无论其合并EV与否，首选治疗方法
为EIS和（或）静脉内注射Histoacryl。
• 近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好
疗效。
• EIS常用的硬化剂
– 5%鱼肝油酸钠 (sodium morrhuate)
– 5%油酸氨基乙醇 (ethanolamine oleate)
– 1.0～1.5%十四烷基磺酸钠 (sodium tetradecyl
sulfate)
–无水乙醇 (absolute alcohol)
– 0.5～1.0%乙氧硬化醇 (polidocanol)，
• 对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应
用的疗效更优
• 乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸
钠
• GV内序贯注射凝血酶 + 鱼肝油酸钠
–成本较低（每例503.56元）
–其有效率与EVL组和Histoacryl组相似（P
＞0.05）
–但GV消失率为零，明显低于上述两组（P＜
0.01）
–术中出血率较高
–操作者承担的风险较大。
• 组织粘合剂（the tissue adhesives）
– n-丁基-2-蓝丙烯酸盐
（n-butyl-2-cyanoacrylate, Histoacryl）
–异丁基-2-蓝丙烯酸盐
（isobutyl-2-cyanoacrylate, Bucrylate）
• 有学者将其作为治疗GV的一线方法
• Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血
–急诊止血率高达94.40%
–平均注射次数为1.3±0.7
– 3天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访
13±2.02个月
–除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良
反应
• 国内有报道 “脱胶”所引起的再出血率为
12.8%
Huang, et al. Gastrointest Endosc 52:160-7.
程留芳, 等. 中华消化内镜杂志 16(2):88-9.
• Histoacryl→胃底静脉曲张破裂出血
– 6个月的有效率为100%
– GV消失率为30.8%
–再出血率为20%
–与EVL相比，疗效相似（P＞0.05），但治
疗费用较高（3438.00元）（P＜0.01）
–未发现“脱胶”所引起的大出血等严重并发
症
张澍田. 中华消化内镜杂志，2003；20(2):80-82.
• 国内Histoacryl的供应渠道应设法畅通，
以方便更多的医生和患者。
• 尚需多中心、大样本的临床研究，以进
一步明确其与EVL相比，哪种方法治疗
GV的成本—效果比更优。
• 国产：康派特
• EVL治疗食管静脉曲张出血的疗效已得到认可
– EV消失快，但复发较早
–并发症相对较少
–技术较易掌握
–再出血率低
–适应症广
已逐渐成为EV的首选内镜下治疗方法
• GVL (gastric variceal ligation)治疗GV出血的
报道虽然较少，但越来越受到消化学界的重视
预防首次曲张静脉出血（一级预防）
• 病人的选择应至少为食管曲张静脉中度大小和/
或具有红色征的患者
• 心脏非选择性的β受体拮抗剂（心得安或纳多
洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应
逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的
25%，但不能低于55次/分。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
预防首次曲张静脉出血（一级预防）
• 在食管静脉曲张出血的一级预防上，
EIS的不良反应抵消了其有益作用。
• 最近研究表明，EVL可以被病人良好耐受，
并且是有效的。
• 对于不能耐受β受体拮抗剂或应用有禁
忌的患者，可采用EVL。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
防止初次出血后曲张静脉再次出血
（二级预防）
• 初次出血后，采用内镜治疗清除曲张静脉可非
常有效地减少再出血的发生，再出血的年发生
率由大约80%降为20～30%。
• 与EIS相比，EVL治疗有更好的效果-不良反应
比，是一种可选择的消除食管曲张静脉的内镜
治疗方法。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
防止初次出血后曲张静脉再次出血
（二级预防）
• 内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每7～14
天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。
• 曲张静脉可能再发(与EIS相比，EVL后曲张静
脉再发的可能性较高)。
• 每3～6月进行一次内镜监测（长期监测），发
现曲张静脉后，EVL消除曲张静脉，对预防再
出血是必需的。
OMGE Practice Guideline: Treatment of Esophageal Varices. May 2003
Summary
• 急性静脉曲张出血的治疗
– EV-B
– GV-B
• 防止曲张静脉首次出血（一级预防）
• 防止曲张静脉再次出血（二级预防）