Transcript 功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding, DUB 复旦大学附属妇产科医院 李斌 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 定义 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引 起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官 无器质性病变存在。 分类 排卵性 无排卵性 15％ 85％ Ob&Gyn Hospital of Fudan University 无排卵性功能失调性子宫出血 anovulatory functional bleeding Ob&Gyn Hospital of Fudan University 病因 1. 2. 3. 4. 全身性因素 HPO轴功能失调 子宫和子宫内膜因素 医源性因素 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 病理生理 青春期 H-P-O轴的成熟问题，尤其对 雌激素的正反馈作用存在缺陷。 FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。 围绝经期 卵巢功能衰退，卵泡对垂体 促性腺激素的反应性下降，雌激素 分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱。 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 正常月经： 正常月经的内膜出血为排卵后 雌-孕激素撤退性出血，具有自限性。 无排卵性功血： 由于单一雌激素刺激而无孕酮 对抗而引起的雌激素撤退性出血。 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 发病机制 自限性机制缺陷 1. 2. 3. 4. 5. 子宫内膜组织脆性增加 子宫内膜脱落不全 血管结构与功能异常 凝血与纤溶功能异常 血管舒缩因子异常 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 子宫内膜的病理变化 子宫内膜增生过长 简单型增生 simple hyperplasia 复杂型增生 complex hyperplasia 不典型增生 atypical hyperplasia 增殖期子宫内膜 萎缩性子宫内膜 atrophic endometrium Ob&Gyn Hospital of Fudan University 临床表现 最常见症状子宫不规则出血 月经周期紊乱 月经经期长短不一 出血量时多时少，甚至大量出血 出血期无下腹疼痛或其他不适 出血多或时间长者常伴贫血 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 妇科检查 子宫大小在正常范围 出血期子宫较软 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 诊断（1） 详细询问病史 2. 体格检查 3. 辅助检查 1) 血凝功能测试 2) 血红蛋白、血红细胞计数、血细胞比容 3) 妊娠试验 4) 超声检查 5) 诊断性刮宫 ：在经前期或月经来潮6小时内刮宫 6) 宫腔镜检查： 选择病变区进行活检 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 7) 基础体温测定（BBT）：呈单相型提示无排卵 1. 诊断（2） 8) 激素测定：测定血清孕酮或尿孕二醇 9) 宫颈粘液结晶检查： 经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵 10) 阴道脱落细胞涂片检查： 涂片一般表现为中，高度雌激素影响 11) 宫颈细胞学检查 ：巴氏分类法、TBS Ob&Gyn Hospital of Fudan University 鉴别诊断 1. 2. 3. 4. 5. 6. 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物 全身性疾病 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 治疗 1. 2. 一般治疗 药物治疗 青春期： 止血 调整周期 促排卵 围绝经期： 止血 调整周期 减少经量 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 止血（1） 大量出血： 要求：治疗6 - 8小时内见效 24 - 48小时内出血基本停止 出血96小时以上应考虑有器质性病变存在 选用药物和首剂量： 视体内雌激素水平和流血量而定 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 止血（2） 1) 孕激素： 使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期 适于体内已有一定水平雌激素的患者 合成孕激素分为两类： 17-羟孕酮衍生物：甲羟孕酮 19-去甲基睾丸酮衍生物：炔诺酮 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 止血（3） 2) 雌激素： 迅速提高血内雌激素浓度 促使子宫内膜生长 短期内修复创面而止血 适用于内源性雌激素不足者 主要用于青春期功血 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 止血（4） 3) 雄激素：有拮抗雌激素作用 增强子宫平滑肌及子宫血管张力 减轻盆腔充血而减少出血量 适用于绝经过渡期功血 常用丙酸睾酮、三合激素 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 止血（5） 抗前列腺素药物 氟芬那酸 其他止血药物 安络血、止血敏 氨基已酸 、止血环酸 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 调整周期（1） 暂时抑制患者本身的H-P-O轴，使其能 恢复正常月经的分泌调节 直接作用生殖器官，使子宫内膜发生 周期性变化，并按预期时间脱落 一般连续用药3个周期 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 调整周期（2） 孕激素后半周期疗法 口服避孕药 雌、孕激素序贯法 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 促排卵 1) 2) 3) 适于青春期、育龄期功血尤其不孕者 氯米芬：体内有一定水平雌激素的功血患者 绒促性素： 一般与其他促排卵药联用 尿促性素和促性腺激素释放激素激动剂： 仅用于对氯米芬效果不佳，要求生育患者 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 手术治疗 刮宫术 最常用 最好分段诊刮 青春期功血刮宫应慎重 子宫内膜去除术 子宫切除术 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 排卵性功能失调性子宫出血 ovulatory menstrual dysfunction 1. 黄体功能不足 (luteal phase defect，LPD) 2. 子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium) Ob&Gyn Hospital of Fudan University 黄体功能不足 • • • 发病机制： 卵泡发育不良 LH排卵高峰分泌不足 LH排卵峰后低脉冲缺陷 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 临床表现 • 月经周期缩短，月经频发 • 不易受孕或在孕早期流产 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 诊断 • • • • 病史 妇科检查 基础体温： 双相型，爬行上升， 高温相9－10天 诊刮病理：子宫内膜分泌反应不良 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 治疗 1. 2. 3. 4. 5. 促进卵泡发育 促进月经中期LH峰形成 黄体功能刺激疗法 黄体功能替代疗法 黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 子宫内膜不规则脱落 发病机制： HPO轴调节功能紊乱 临床表现： 月经间隔时间正常，经期延长，且出血量多 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 诊断 • • • 临床表现 基础体温：双相型，下降缓慢 月经第5天诊刮病理： 分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存 Ob&Gyn Hospital of Fudan University 治疗 • 孕激素 • 绒促性素 Ob&Gyn Hospital of Fudan University