Transcript LIS在检验科中的应用

细菌学检验的标本采集
杨宏伟
十 堰 市 太 和 医 院
湖北医药学院附属医院
2013年10月
临床对细菌室可能的抱怨
 理由
 报告发出时间太慢
 阳性率太低
临床符合率差
报告单的上想用的没有，都是没用的
 ………
 结论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！
目前临床微生物面临的困境
检测出来的病原微生物是否是病原菌？
检测报告是否能被临床接受？
报告单能否包含临床想要的所有内容？
收到的标本为什么总是不理想，拒收吗？
……..
血培养前10位病原菌
细菌
正确（%） 污染（%）
不确定（%）
金黄色葡萄球菌
87.2
6.4
6.4
大肠艾希菌
99.3
0.0
0.7
凝固酶阴性葡萄球菌
12.4
81.9
5.8
肺炎克雷伯菌
100.0
0.0
0.0
肠球菌属
69.9
16.1
14.0
铜绿假单胞菌
96.4
1.8
1.8
肺炎链球菌
100.0
0.0
0.0
白色念珠菌
90.0
0.0
10.0
草绿色链球菌
38.0
49.3
12.7
阴沟肠杆菌
100.0
0.0
0.0
我院血培养SCN阳性率
我院近年SCN分离率（%）
1.000
0.900
0.800
0.700
0.600
0.500
0.400
0.300
0.200
0.100
0.000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
6
2010年各网点医院苛养菌分离情况（株）
网点医院
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
卡他布兰汉菌
同济医院
109
119
38
协和医院
33
17
0
武汉大学人民医院
30
5
0
武汉大学中南医院
8
1
0
湖北省中医院
11
2
0
武汉市三医院
7
0
0
武汉市四医院
29
11
8
十堰市太和医院
75
40
4
十堰市东汽中心医院
35
0
0
襄樊市中心医院
12
11
0
襄樊市一医院
17
19
1
武钢第一职工医院
16
0
0
宜昌市中心医院
15
6
1
荆州市中心医院
140
39
0
黄石市中心医院
2
0
0
湖北省细菌耐药性监测网
影响实验结果的因素
实验前因素
实验室因素
实验后因素
60%以上实验误差发生在分析前
1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检
验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显
示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而
来自于检验中期和检验后期的误差率分别为
13.3%和18.5%。
2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果
显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。
摘自：
合格的标本是准确检验的基础
怎样得到一份
合格的标本
最新的指导原则
 湖北省医疗机构细菌培养规范--卫生厅64号文件
 湖北省临床实验室血培养指导原则和操作指南（
试行）--卫生厅
 抗菌药物临床应用管理办法---卫生部84号令
 ……
细菌学检验标本采集的基本原则
及时
无菌
立即送检
防污染
血培养
目前血培养的问题：
 采血时机不合适
 采血套数不够
 采血量不足
 只做需氧培养，不同时做厌氧培养
 采血前或采血时正在使用抗生素治疗
————关于血培养指征
“只有在发热时，才需要进行血培养。”
采想
采
就
答 案：血培养的指征
 当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养
 怀疑患者有血流感染的症状有：
 不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)
 白细胞增多（ ＞10,000/ul），粒细胞减少（ ＜1,000ul）
 休克，寒颤，僵直
 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，
腹部术后感染，…)
 心率异常加快
 低血压或高血压
 呼吸频率加快
为提高血培养阳性率，最佳的抽血
时间是？
A、发热开始时
B、寒战开始时
C、发热最高峰时
D、寒战结束时
E、预测寒战发热开始前
细菌入血、内毒素释放和体温上升的关系示意图
细菌浓度
体 温
1 :细菌
2 :内毒素
3 :体温
1
2
3
时间
为提高血培养阳性率，最佳的抽
血时间是？
A、发热开始时
B、寒战开始时
√
C、发热最高峰时
D、寒战结束时
√
E、预测寒战发热开始前
血培养的采集次数
患者：推荐同时采集２－３套（不同部位
）血培养标本。（即双瓶双臂同时采集血
培养标本。）
婴幼儿患者：推荐同时采集２次（不同部
位）血培养标本。推荐采用儿童专用血培
养瓶。
CLSI推荐
采血套数
100
96％
90
80
70
99％
80％
65％
60
50
血培养套数
40
30
20
10
0
1套
2套
3套
血培养套数与阳性检出率（％）
4套
Cockerill, CID 2004
凝固酶阴性葡萄球菌
的临床意义
阳性套数 采集套数 临床意义
％
1
1
2
1
2
3
1
2
2
3
3
3
0
2
60
0
75
100
污染可能 无法确认
％
％
97
95
3
100
0
0
采集1套无法判
断是病原菌还
是污染菌。
3
3
37
0
25
0
2－3套血培养，有助于污染的判断。
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
血培养的采血量
成年患者：推荐采血量为每套不少于10ml
，每瓶不少于5ml。
婴幼儿患者：推荐采血量每瓶不少于2ml。
（少于病人总血容量的1%）
皮肤消毒
推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消
毒剂。
碘町作用1min
碘伏作用1.5-2min
洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于
2个月婴儿皮肤消毒）
26
采集部位
 推荐从外周静脉采集血液标本。
 不推荐动脉血，因其诊断价值不比静脉血更大。
 不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如
果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉
采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读
提供解释。
血培养标本的运送
采集后的血培养瓶在1h内送往实验室
血培养瓶在采血后在室温不超过数小时
血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏
或冷冻
防止血液凝固。
感染性细菌性心内膜炎
 急性：在抗生素用药前30min之内采集
 亚急性：在30min至1h之内连续抽取
最初采集3套血培养。
假如这些血培养在24小时之内结果是阴性的，
再采集2套血培养，总共5套。
导管相关性的血流感染（CRBSI）
 可拔导管的
导管尖片断培养：菌落计数, >15CFU/平
皿有意义
短期外周导管
中心静脉插管
63
呼吸道培养标本
采集与运送
我国痰细菌培养现状
标本送检率低
苛养菌检出率极低
结果重复性差
报告速度慢
感染菌与污染菌不易区分
药敏结果与治疗反应存在差距
咳痰标本的采集
 标本采集方法
医师或护士直视下采集标本
病人先漱口，去除表面的菌群
教病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液
必要时可采用“拍痰”法，帮助病人
 临床上约半数以上的咳痰标本不合格！
儿童呼吸道标本的采集
痰标本
小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，将棉
拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，
可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上
幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发
咳痰
深部吸痰
咽拭子
请病人尽量把嘴张开
当拭子触及咽后壁时病人
不要往后躲，应该抵住
例子
correct
wrong
 鼻拭子
将1根聚丙烯纤维头的塑料杆
拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处
，停留片刻后缓慢转动退出
 鼻咽吸取液的收集
 将吸液管与真空泵相连
 将软管与上腭平行插入鼻孔
 使用真空泵
 缓慢的移出同时轻轻旋转
痰涂片的判定
分类
6
5
4
3
2
1
WBC
鳞状上皮细胞
<25
<25
>25
<10
>25
10-25
>25
>25
10-25
>25
<10
>25
分类中1～3类不做培养，要求重新留取标本；
4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见
白细胞，而鳞状上皮细胞>10/低倍，亦应重新留取
标本
痰标本不合格，退检吗？
 如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞
小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。
 如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽
分泌物污染明显”。
几种下呼吸道直接采集的标本
 经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）
 经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA）
 经支气管镜采样
 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）
 经支气管镜直接吸引
 防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB）
 开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）
 经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）
痰培养的送检次数
 对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连
续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外
观性状出现改变
 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液
送检
痰培养的运送和保存
 尽快（<2h）送至实验室。
 如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但放置
时间不可超过24h。
尿培养标本
清洁中段尿
导尿导管尿
经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液
送检标本以晨起第一次尿液为佳
不能立即送检者，可暂存4℃冰箱，但保
存不超过8h