Transcript 基本药物临床应用学习
LOGO 拱墅区社区卫生服务管理集团 韩月美 二0一0年八月四日 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 中成药的合理使用 （一）什么是国家基本药物制度 “基本药物”是世界卫生组织于上世纪70年 代提出的概念，是最重要的、基本的、不可缺少 的、满足人民所必需的药品。 目前全球已有160多个国家制定了本国 的《基本药物目录》，其中105个国家制定和颁布 了国家基本药物政策。 我国国家基本药物制度是指对基本药物的遴 选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价 等环节实施有效管理的制度，并与公共卫生、基 本医疗服务、基本医疗保障体系相衔接。 （二）建立国家基本药物制度的原则 坚持以人为本，立足本国国情； 坚持政府主导，发挥市场机制； 突出改革重点，积极稳妥实施； 创新体制机制，广泛动员参与。 （三）国家基本药物制度的政策框架 ★国家基本药物目录遴选调整管理 ★保障基本药物生产供应 ★合理制定基本药物价格和实行零差率销售 ★促进基本药物优先和合理使用 ★完善基本药物的报销 ★加强基本药物质量安全监管 ★健全完善基本药物制度绩效评估等 （四）国家基本药物制度的目标 国家基本药物制度以不断提高人民群众健康 水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城 乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本 卫生保健为总体目标。到2011年，初步建立国家 基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆 盖城乡的国家基本药物制度。 （五）国家基本药物制度的重要意义 建立国家基本药物制度是党中央、国务院为维护 人民健康、保障公众基本用药权益实施的一项惠 民工程，是医药卫生领域重大的体制机制改革， 对于保证基本药物的足额供应和合理使用，改革 医疗机构“以药补医”机制，减轻群众基本用药 负担具有重要意义，也有利于促进药品生产流通 企业资源的进一步优化和整合。 （六）国家基本药物制度的主要内容 完善国家基本药物目录管理 建立基本药物生产供应保障机制 建立基本药物集中生产配送机制 建立医疗机构基本药物配备和使用制度 强化基本药物质量保障体系 完善基本药物支付报销机制 完善基本药物的价格管理机制 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 标准治疗指南（STGs）定义 STGs(Standard Therapeutic Guidelines)有助于 医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健 决定的系统性陈述(规定)。 A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances STGs对卫生保健人员的益处 为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条 件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗 服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只 需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低 的，提供帮助 使从业医生能够专注于做出正确诊断. 对医疗机构管理者的益处 评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据质量标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案 对药品供应的益处 使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物, 简化处方集药物或利于基本药物推广 为药品预计和订购提供信息 为购买预包装药品提供信息 对患者的益处 病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、 可预测的治疗 通过指南持续使用,可提高药品的可及性 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得 良好的治疗结果 降低费用(优秀的性价比,cost/effective) 缺 点 不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行 做法,而不是循证医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立 思维(医务人员懈怠) STGs中应该包含哪些信息 临床状况 诊断标准和排除标准 治疗的目标 非药物治疗 药物选择 重要的处方信息 参照标准 病人教育信息 临床反应不佳时的处理 STGs指南的重要特性 简易性:易于理解使用 可信性:编写专家,引用信息与数据来源 所有层次的医疗机构使用相同标准 依据标准供应药物 可用于培训学生 动态性与定时更新 提供耐用的手册 基本药物&处方集 编写情况 作者对编写理解差异较大，编写内容、水平、深 浅、格式等都存在差异； •部分内容写的简单：骨科 •部分内容写的较为复杂：消化、精神 •部分没有把药物治疗作为重点，药物的用 法用量等没有明确写出来； 药物限制,编写具有极大挑战 •先有药物后编指南 •以国家基本药物为主,地方增补药物不在 其中. 使用说明 本指南尽量编写《国家基本药物目录（基层部 分）》所列药品，但个别疾病治疗，由于需要非 基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临 床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因 ，也被编写在内；因此基本药物种类以《国家基 本药物目录（基层部分）》为准。 肌肉扭伤 [概况] 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维 与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等 改变。 [诊断] 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、 活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功 能障碍 [治疗] 受伤后应制动、冷敷； 镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（ 0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠 给药)等； 局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》 2010年2月，国家卫生部发布《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷） （ 2010年版）》 处方集的内容 品种涵盖了《国家基本药物目录》、《国家医保药 品目录》，基本满足了临床常见病、多发病及重大 、疑难、复杂疾病抢救、治疗的需要。 采取“以病带药”的方式，以优先使用基本药物为 药物选用原则，充分结合各专业临床经验和国际共 识，就临床上常见的各系统疾病用药提出了用药原 则和具体药物治疗方案。 涉及基本药物使用时，尽量保持与《国家基本药物 处方集》的一致。 处方集的意义 “处方集”是国家药物政策的重要体现 根据WTO的倡导与建议，借鉴发达国家编写处方集 经验 结合我国地域分布、疾病谱、临床治疗习惯、经 济文化等因素。 迈向“合理用药”的终极目标过程中坚实的一步 。 合理用药相关的法律法规 《中华人民共和国药品管理法》 《中华人民共和国药品管理法实施条例》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理暂行规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《处方管理办法》 《中国国家处方集》 …… 合理用药四要素 安全 济经 有效 适当 合理用药原则 安全：安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大 的治疗效果。 有效：杀菌力是用药首要条件 经济：价格低廉 适当 适当的药物。根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药 物，在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意适当的合并用药； 适当的剂量，严格遵照医嘱或说明书规定的剂量服药； 适当的时间，根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔； 适当的途径，患者适合用口服的药物，就尽量不要采用静脉给药； 适当的病人，同样一种病发生在两个人身上，由于个体间的差异，即使 适合用同一种药物，也要进行全面权衡，一个治疗方案不可能适用于所 有的人； 适当的疗程，延长给药时间，容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依 赖性等不良反应； 适当的治疗目标，病人往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地 要求使用没有毒副作用的药物。 目前不合理用药的种种现象 用药不对症 用药时机不恰当 随意增减药物剂量 不按疗程服药，稍有好转立即停药或者 频繁换药 不恰当的联合用药 保健品的不合理使用 不能根据病情选择合理的用药途径 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 特殊人群合理用药 老年人 儿童 孕妇及哺乳期妇女 肝、肾功能不全 老年人合理用药 正确治疗的基础是正确诊疗 要明确用药的必要性 抓住主要矛盾，尽可能减少用药种类 注意用药剂量 进行血药浓度监测和用药追踪 老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减 退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要 经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体 内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此 老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 ，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3 ～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品 种即属此类情况。 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青 霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨 基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应 用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药 浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药 安全、有效的目的。 小儿的合理用药 新生儿、婴儿、甚至儿童，有许多与成人不同的生理、 生化特点。其体重、组成在不断变化，药代动力学及 药效学也在不断变化。因此，多数药物在新生儿、婴 儿或儿童的反应与成人显著不同。在临床实践中，小 儿的用药方案多是根据其体表面积、年龄、体重按比 例缩小成人剂量方案获得的。事实上，小儿并非按比 例缩小的“成人”，这种用药方案往往难以达到预期 目的。由于临床上许多供小儿使用的药物并未进行儿 童用药的研究，从而使儿童用药更加复杂、更加困难， 这些特别应引起重视。 小儿合理用药的基本原则 严格把握用药特征 选择适宜的给药剂量与间隔时间 选择适宜的给药途径 关注小儿禁用或慎用的化学药物 小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性， 小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其 他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并 在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓 度监测，根据其结果个体化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳 毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程 中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化 给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不 良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良 影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 妇女妊娠期的合理用药 孕妇合理用药应从以下几方面考虑： （1）用药剂量和时间 （2）用药途径 （3）尽量选用多年广泛应用的药物 （4）如确实需要对胎儿有毒药物,应与孕妇及其家属 协商. （5）必须让孕妇了解药物对胎儿可能发生的危害 （6）维生素对孕妇不是只有益而无害的. 妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的 影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹 诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万 古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指 征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸 作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危 险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考 哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌 ，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每 日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟 喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺 甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌 素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜 在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗 生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑 制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环 素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因 此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺 酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者 应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 抗菌药物在肾功能减退患者中应用的基本原则 基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排 出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的 感染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指 征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试 验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整给药剂量及方法。 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功 能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时 该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在 肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐 明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下 几种情况。 1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减 少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但 需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能 。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克 林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝 功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能 减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素 酯化物等属此类。 肝功能减退患者抗菌药物的应用 3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药 物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退 的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒 性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减 退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、 肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种 情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整 剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 静脉输液注意事项 配液环境 用药（加药、注射）过程中的操作规范 对静脉输液要特别重视药物的浓度与给药的速度 注射后，密切观察 急救药品、设备的配备 配液环境 输液调配环境 （1）药品贮藏条件应符合药品贮存要求。 （2）输液室应配备温控设备、消毒设备。 加药、注射过程中的操作规范 必须认真核对 在输液前要检查消毒物品、输液器是否合格 在为患者注射前要先核对药品是否与患者相符 注意再次核对 对静脉输液要特别重视药物的浓度与给药滴速度 要注意控制静脉滴注的速度 要注意控制静脉输液的浓度 注意配制液体的存放时间 重视输液过程中的注意事项 注射后，密切观察 急救药品、设备的配备 国内使用情况 注射剂的使用处于自由状态、使用中存在以下不合 理现象： 没有明确的适应症 注射剂用于口服 中药注射剂的不合理使用 注射药物使用频率过高 混合注射配伍不当 不安全注射 一项553例药品不良反应报告 涉及药品14类127种，有以下几个特点： 1、年龄段均有分布，但老年人多见； 2、抗感染药引起ADR的药物中最多达46.7％ 3、引起ADR的静脉给药达67.8％ ； 4、ADR的临床表现中皮肤及附件损害为主占 41.2％。 护士给药差错27例分析 引起不良反应的11例，引起严重后果的3例，由 此而引发的患者投诉9例，医疗纠纷4例。 静脉给药有误12例(44 %) 口服给药有误10例(37%） 给药途径有误3例(11％) 肌内注射有误2例(7.4%) 添加药物变化 经混配后的药物，由于溶液环境的改变，特别是药物 间的相互作用，影响了添加药物的稳定性，可使药物 发生理化变化或分解、聚合等，从而导致疗效下降， 引发输液反应。如乳酸环丙沙星与青霉素配伍后1小 时即析出沉淀。 大容量注射液选择不当 静脉滴注用中草药针剂复方丹参注射液等，应选用 葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐 水混配。原因是中草药针剂其内含物质较为复杂， 多含大分子有机物，与生理盐水配伍后常可因盐析 作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的 发生率。故临床需静脉滴注中草药针剂时，宜合理 选择作为稀释剂的大容量注射剂。 输液速度的选择、分类 一般速度: 5ml/min 快速: 15ml/min 慢速: 1ml/min 随时调速 一般速度 补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输 入某些药物（如抗菌药物、激素 、维生素、止血 药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml 左右，相当于60-80滴/min。 快速 严重脱水病人，如心肺功能良好，一般 10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜 在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。 血容量不足的的休克病人，抢救开始 1~2h内输液速度15ml/min以上。 慢速 颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢 速滴入。缓慢输液的速度一般要求2～4ml/min以 下，有些甚至需要在1ml/min以下。 需随时调速 据治疗要求不同,输液须按实际需要随 时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢 。输液血管活性药的速度应以既能保持血压 的一定水平（80~100/60~80mmHg）又不致使 血压过分升高为宜。 临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其他 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利 多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动 学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害， 甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。 --万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。 --氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒 性反应可致永久性耳聋。 提纲 基本药物制度背景介绍 国家基本药物处方集和临床应用指南介绍 合理用药的原则 特殊人群合理用药 静脉输液注意事项 中成药的合理使用 中成药使用现状 •国家重视，实际使用频率高 国家基本药物102种，浙江省增补53种 •使用医生西医居多 辨病不辩证的现象普遍 •部分医院药师调配专业不对口 中西药房合并 中成药使用现状 • 忽视使用不当潜在的风险 医务人员---用法、用量、用药途径、联合用药 • 病人---随意用药 • 中药注射剂的安全使用受到全社会的关注 双黄连、刺五加、茵栀黄等事件的曝光 • 应分清不良反应与药害事件，中药注射剂和天然药物 提取物注射剂的概念 中药不良反应发生概况（ 2009年度） • 全国：共638966份，中药占13.3% ，涉及 2600余个品种（其中中成药占99.5%，汤剂和 饮片不足0.5%） 中成药不良反应中，注射剂占52% • 浙江：共44091份，中药占13.6% 中成药不良反应中，注射剂占55.2% 加强辨证论治 强调规范用药 规范用药 • 掌握剂量、服用方法及禁忌症 必须以最新版说明书为依据 （消渴丸200710、芙朴200703） 尤其关注含毒剧药成分的中成药 尤其关注妊娠禁忌用药 • 避免不合理的联合用药 中成药联用：十八反、十九畏；重复用 药，超 剂量使用 中西药联用 含毒剧药成分的中成药（基本药物） • 含雄黄的中成药：安宫牛黄丸、牛黄解毒片、克痢痧 胶囊 • 含朱砂的中成药：安宫牛黄丸、伤科接骨片、天王补 心丸、苏合香丸 • 含蟾酥的中成药：麝香保心丸、血栓心脉宁胶囊 • 含马钱子的中成药：伤科接骨片、舒筋活血丸 孕妇禁用中成药（基本药物） 藿香正气水、十滴水、黄连上清丸、保济丸、牛黄解 毒片、通宣理肺丸、橘红丸、清开灵颗粒、金匮肾气 丸、消渴丸、三七胶囊、麝香保心丸、复方丹参片、 血府逐瘀胶囊、冠心苏合丸、速效救心丸、通心络胶 囊、正天丸、华佗再造丸、季德胜蛇药片、连翘败毒 丸、妇科千金片、排石颗粒、内消瘰疬丸、妇科十味 丸、益母草膏、艾附暖宫丸、八珍益母丸、乌鸡白凤 丸、乳癖消片、明目上清丸、接骨七厘片、伤科接骨 片、云南白药、活血止痛散、舒筋活血丸、颈舒颗粒 、狗皮膏、仙灵骨葆胶囊、麻仁丸、抗病毒丸、克痢 痧胶囊、强力枇杷露、急支糖浆、复方鲜竹沥口服液 、固肠止泻丸、补脾益肠丸、断血流颗粒、灯盏花素 片、血栓心脉宁胶囊、消食健胃片、养血清脑丸 、康 孕妇慎用中成药（基本药物） 柴胡注射液、银翘解毒丸、防风通圣丸、牛黄解毒 丸、茵栀黄颗粒、复方黄连素片、附子理中丸、蛇胆 川贝液、养阴清肺丸、蛤蚧定喘丸、安宫牛黄丸、苏 合香丸、参苓白术丸、香砂六君丸、槐角丸、血栓通 注射剂、血塞通注射剂、丹参注射液、丹栀逍遥丸、 如意金黄散、鼻炎康片、藿胆丸、黄氏响声丸、胃苏 颗粒、元胡止痛片、川芎茶调丸、五苓散、尪痹颗粒 、血脂康胶囊、消炎利胆片、马应龙痔疮膏、维c银 翘片、感冒清胶囊、苁蓉通便口服液、利胆片、稳心 颗粒、胚宝胶囊、珍黄丸、骨通贴膏、独一味胶囊 哺乳期慎用中成药（基本药物） 保济丸、茵栀黄颗粒、消渴丸、保和丸、正天丸、季 德胜蛇药片（禁）、妇科千金片、云南白药、舒筋活 血丸、颈舒颗粒、狗皮膏、维c银翘片、抗病毒丸、 克痢痧胶囊（禁）、强力枇杷露（禁）、固肠止泻丸 （禁）、消食健胃片 、养血清脑丸（禁） 用含西药成分的中成药 • • • • • • • • • 常 消渴丸：格列本脲 维C银翘片：氯苯那敏、维C 珍菊降压片：可乐定、氢氯噻嗪、芦丁 复方猴头胶囊：硫糖铝、次硝酸铋、三硅酸镁 复方沉香胃片：碳酸氢钠、碳酸镁、氢氧化铝 安神补脑液：维生素B1 感冒清胶囊：对乙酰氨基酚 银翘解毒片：对乙酰氨基酚 三九感冒灵颗粒：对乙酰氨基酚 氯苯那敏 咖啡因 常 用含西药成分的中成药 • • • • • 痰咳净：咖啡因 天一止咳糖浆：氯化铵、麻黄碱 清开灵胶囊：胆酸、猪去氧胆酸 龙牡壮骨颗粒：维生素D2、葡萄糖酸钙、乳酸钙 复方罗布麻片：氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪、盐酸异 丙嗪、维生素B1 、维生素B6 、泛酸钙 中药注射剂的安全使用 进入基本药物目 录的中药注射剂 清开灵注射液（9）、柴胡注射液（1）、生脉注射液 （3）、参麦注射液（2）、血栓通注射剂（1）、血 塞通注射剂（1）、丹参注射液（1）、脉络宁注射液 （4） 临床使用情况 • 涉及领域：主要是心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿 瘤疾病、骨骼肌肉系统疾病、消化系统疾病，占 89.93%； • 主要给药途径：静脉滴注、肌内注射、穴位注射等； • 主要剂型：溶液剂、乳浊液剂、混悬液剂、固体粉针 等。 不良反应的主要特 点 • 涉及品种多，出现频率高 ♪ 几乎所有品种都涉及 ♪ 清开灵、双黄连、鱼腥草居多 ♪ 肌注、静滴均可出现，以静滴居多 ♪ 清热解毒、活血化瘀类药大于补益类药 不良反应的主要特 点 • 表现形式多样，涉及全身各系统 ♪ 临床表现：荨麻疹、药疹、呼吸困难、胸闷、心 悸、心律失常、血压升高（降低）、恶心、呕吐、 腹泻、咳嗽、发热、寒战、头痛、烦躁、神志不清 、多汗、肝肾功能损害、过敏性休克。 ♪ 涉及：循环、皮肤、神经、消化、呼吸、泌尿、血 液等系统 不良反应的主要特 点 • 过敏反应居多 ♪ 1/2—2/3 属过敏反应 ♪ 多为轻度过敏反应 很小部分为严重过敏反应，但影响大 ♪ 绝大多数为Ⅰ型过敏反应（过敏性休克、支气管 哮喘、过敏性鼻炎、胃肠及皮肤过敏） 不良反应的主要特 点 • 多为速发型，多发生在首次用药 80%以上发生在首次用药30min内 • 原因复杂，较难预知 • 品种之间差异大 • 厂家、批次 发生不良反应的主要原因 • 人的原因 • 药物的原因 ♪ 有效成分成为过敏原（蛋白质、多肽类、多糖类、小 分子物质等） 水牛角 、珍珠层、金银花、丹参 ♪ 制剂工艺和质量控制 ♪ 与输液配伍产生不溶性微粒（氧化、聚合） ♪ 药品说明书的缺陷 • ★临床不合理使用的原因 临床不合理使用 辨证论治： 是否还是传统意义上的中药？ 说明书上中西医术 语的理解 参芪扶正注射液说明 功能主治：益气扶正。用于肺脾气虚引起的神疲乏 力，少气懒言，自汗眩晕；肺癌、胃癌见上述证候 者的辅助治疗。 禁忌：有内热者忌用，以免助热动血。 注意事项：本品应认真辩证用于气虚证者。 临床不合理使用 • 联合用药 ：占53.6% 中西药成分发生作用，产生新的致敏源 • 随意改变给药途径 肌内-静滴 静滴-静推（微泵） • 滴注速度过快 按说明书上规定 溶媒总量的控制 临床不合理使用 • 使用剂量过大，疗程过长 • 溶媒使用不当 NS或5%-10%GS 说明书有规定 • 超适应症使用 活血化瘀类、益气扶正类滥用情况较严重 • 某些想当然的“创新” 加胰岛素 中药注射剂临床使用基本原则 （卫医改发[2008]71号：关于进一步加强中药注射 剂生产和临床使用管理的通知） 中药注射剂临床使用基本原则 选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药 途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注 射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用 静脉注射或滴注给药的应加强监测。 辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用 药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁 止超功能主治用药。 中药注射剂临床使用基本原则 严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂 量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂 量、过快滴注和长期连续用药。 严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独 使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用 药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中 药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 中药注射剂临床使用基本原则 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次 使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长 期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应， 特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极 救治措施，救治患者。 《中成药 临床应用指导原则》 国家中医药管理局医政司2010年6月11日印发 （国中医药医政司【2010】30号） 总结 基本药物制度：转变理念、稳步推进 标准治疗指南：依照指南、多方获益 合理用药原则：安全有效、经济适当 特殊人群用药：老少孕乳、慎之又慎 静脉输液事项：浓度速度、严格查对 中成药的使用：辩证论治、辨病论治 杭州市拱墅区社区卫生服务管理集团 韩月