Transcript 基本药物合理使用
国家基本药物的合理使用 2013年12月 内容提要 药物的合理使用 糖皮质激素的合理使用 维生素的合理使用 输液的合理使用 中成药的合理使用 一、药物的合理使用 药物的合理应用 • 合理用药的定义：（WHO） 患者能得到适合于他们的临床需要和符 合他们个体需要的药品以及正确的用药方 法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程） ；这些药物必须质量可靠、可获得，而且 可负担得起（对患者和社会的费用最低） 。 可得、安全、有效、经济 合理用药的生物医学标准 —安全、有效、经济、适当 • • • • • • • 药物正确无误 用药指证适宜 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适应，无禁忌症、不良反应小 配伍无误 病人依从性 不合理用药的表现 • • • • • • • 在不需要药物治疗时用药 在需要药物治疗时错用药 使用药物不确切或药效未被证明的药物 使用安全性不确切的药物 使用不易获得，安全和疗效不佳的药物 使用药物时给药方法不正确 剂量不适宜和疗程不合适 不合理用药的表现 • ——在不需要药物治疗时用药 • 无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生 素制剂的 • 无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂 • 无营养不良症状而长期应用滋补强壮药 • ——在需要药物治疗时错用药 • 对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和 止泻药 • 滥用针剂和激素 不合理用药的表现 • ——应用不安全药 • 儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同 化激素 • 儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗生素 • ——药物使用不当 • 过分依赖注射给药途径 • 抗生素使用剂量不足，疗程不足，导致致病菌 耐药 • 大处方，多药并用 不合理用药的后果 • • • • • 临床后果： 治疗延误、失败、不良反应加重 导致药源性疾病 社会后果： 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉 社会资源浪费，病人负担增加 误导医药产业发展 • 三素一汤 抗生素 激素 维生素 输液 不合理用药现象严重！ 二、糖皮质激素的合理使用 内容提要 • 皮质激素的概念 • 糖皮质激素的药理作用 • 糖皮质激素药物分类 • 合理应用糖皮质激素的基本原则 人体分泌激素的器官 皮质激素的概念 • 肾上腺皮质部分泌多种激素的总称，包括盐皮质激 素和糖皮质激素，同时还分泌少量性激素。 • 盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用， 在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方 面有重要作用。 • 糖皮质激素类包括可的松（皮质素）和氢化可的松 （皮质醇）等，对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响， 故医学上应用广泛，但也有不可忽视的副作用。 正常人糖皮质激素的分泌特性 • 昼夜周期分泌节律性： • 脉冲性分泌 • 应激性 0：00 6：00 9：00 糖皮质激素的药理作用 • 四抗：抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素 • 三多：红细胞及血红蛋白↑、血小板↑、中 性白细胞↑ • 两少：淋巴细胞↓、嗜酸性粒细胞↓ 糖皮质激素的临床适应症 替代治疗 自身免疫性疾病 严重感染或炎症 防止某些炎症后遗症 严重传染性 疾病 过敏性疾病 适应症 抗休克治疗 血液病 局部应用 糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素禁忌症 肾上腺皮质功能亢进 消化性溃疡 最近做过手术 禁忌症 糖尿病 高血压 妊娠早期 哺乳期 精神病患者 糖皮质激素药物分类 • 外源性 • 内源性 – 泼尼松 Prednisone – 可的松 – 泼尼松龙 Prednisolone Cortisone – 甲泼尼龙 – 氢化可的松 Methylprednisolone Hydrocortisone – 倍他米松 Betamethasone – 地塞米松 Dexamethasone 合理使用激素的基本原则 • 1：用药目的明确 • 2：用药指征明确 • 3：用药剂量适宜 • 4：疗程安排妥当 • 5：正确的减量与停药 • 6：采取措施减少不良反应 合理使用激素的基本原则 短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。 适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及 胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。 短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐 减量至停药。 合理使用激素的基本原则 中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长 且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维 持剂量，停药时需要逐渐递减。 合理使用激素的基本原则 长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植 后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受 累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血 性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病 等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦 应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 合理使用激素的基本原则 终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢 性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况 下适当增加剂量。 合理使用激素的基本原则 1、用药目的明确 • 在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的。 • 在SARS,急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性 重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手 段，发挥抗炎和抗毒作用。 • 自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者， 应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 合理使用激素的基本原则 2、用药指征明确 • 严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。 • 如类风湿性关节炎应用激素的指征为： ①严重关节外并发症，如心包炎，胸膜炎，血管炎 及虹膜睫状体炎等 ②常规治疗无效。 合理使用激素的基本原则 3、用药剂量适宜 • 在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取 决于疾病威胁生命或器官的危险程度。 • 危险度越高，激素用量越大。 • 计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽 量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在 上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中 效激素。否则会严重扰乱自身激素分泌的规律， 长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。 合理使用激素的基本原则 3、用药剂量适宜 • • • • • • • ⑴小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。ADR趋近于零。 多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能 减退症的替代疗法。 ⑵中剂量 剂量相当于泼尼松7.5mg～30mg/日。ADR也随剂量与时间的增 长而加大。 用于大多数自身免疫性和过敏性疾病、血液病的起始治疗。 ⑶大剂量 相当于泼尼松30mg~l00mg/日。ADR严重，不能长期使用。 用于重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过 敏反应起始剂量。 合理使用激素的基本原则 3、用药剂量适宜 • ⑷超大剂量 相当于泼尼松>l00mg/日。对血糖、血 压等生理指标影响较大，只能短期应用。 • ⑸冲击治疗 相当于泼尼松>500mg/日。一般静脉 给药，多为甲基泼尼松龙lg/日，连用3～5天后减量 至lmg/(kg·日)， 应特别注意避免引起感染、高血压 、高血糖等ADR。 合理使用激素的基本原则 4、疗程安排妥当 • 治疗目的不同，疗程不同，原则上时间越短越好。 • 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量 接近， 而且ADR最小，因此可以长期维持治疗。 • 中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂最的 疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5天，随后逐渐 递减激素用量，直至小剂量维持或停药。 合理使用激素的基本原则 5、正确的减量与停药 • 停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反 应和反跳现象。 • 激素用量一般应遵循“先快后慢”的原则。 如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/(kg.日)；初 始剂量为60mg/日，可直接减至40mg/日，然后1~2 周减小原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/日 后方可停药。 三、维生素的合理使用 主要提要 • 维生素的分类 • 合理使用维生素 维生素的特点 • 是一类维持人体正常代谢和健康所必需的小分子 有机化合物。 • 以本体或前体化合物存在于天然食物中； • 大多数的维生素，机体不能合成或合成量不足， 不能满足机体的需要，必须经常通过食物中获得 ； • 在机体内不能提供能量，不参与机体组织的构成， 但在调节物质代谢的过程中起重要作用。 维生素的分类 维生素 脂溶性 A E 水溶性 D K等 B族 C 叶酸等 合理使用维生素 • 针对病因积极治疗 • 大多数维生素缺乏是由于某种疾病引起的，所以应找出原因， 从根本上进行治疗，而不是单纯补充维生素。 服 用 维 生 素 的注 意 事 项 1、建议餐后服用。 2、VitC与VitB12不能同时服用，两者应间 隔2~3个小时； 3、VitA、D、E这些脂溶性的维生素在饭后 服用的前提下，食物中应多摄入油脂性食 物，以利于药物的溶解、吸收。 四、注射剂的合理使用 内容提要 • 静脉输液的应用现状 • 注射剂的使用注意事项 • 静脉输液的发展 乱输液现象 个别医院乱输液让人惊心 据统计我国年人均输液8瓶 注射剂使用注意事项 溶媒选择 品名 PH范围 备注 葡萄糖注射液 3.2-5.5 葡萄糖氯化钠注射液 3.5-5.5 0.9%氯化钠注射液 4.5-7.0 复方氯化钠注射液 4.5-7.5 含Ca2+ 乳酸钠林格注射液 6.0-7.5 含Ca2+ 复方乳酸钠葡萄糖注射液 3.6-6.5 含Ca2+ 灭菌注射用水 5.0-7.0 注射剂使用注意事项 溶媒选择 一般来说，生物碱类药物、中药提取物、制剂呈 酸性的药物都要求用5%葡萄糖注射液作为稀释 剂， 一般来说，大部分抗菌药物、制剂为碱性的药物 以0.9%氯化钠注射液为溶媒稳定性比较好， 0.9%氯化钠注射液 的pH值在4.5-7.0之间。 注射剂使用注意事项 给药剂量、浓度和速度 1.亚胺培南/西司他丁（泰能）静脉滴注的剂量最多可以 增至每天4克. 2.克林霉素静脉滴注时，药物浓度不宜超过6mg/ml，且 宜缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg/分。 3.舒巴坦每日最高剂量不超过4g。 4.氨曲南静脉滴注时浓度不得超过2% ，每日最大8g 。 5.万古霉素静脉滴注时，其浓度不得高于5mg/ml;0.5g万 古霉素静滴时间宜在60分钟以上。 注射剂使用注意事项 需要避光使用的药物 1.硝普钠 2.尼莫地平 3.甲钴铵注射液 4.喹诺酮类药物:环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依 诺沙星、氟罗沙星； 5.抗肿瘤药物:顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、 氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、长春新碱、 高三尖杉酯碱、紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、多西 他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、亚叶酸钙； 注射剂使用注意事项 需要避光使用的药物 6.酚类药物:肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、 吗啡、酚磺乙胺等； 7.硝酸甘油注射液 8.维生素类药物:复方维生素注射液、维生素B、维生素B2注射 液、维生素B1注射液、维生素B12注射液、维生素B6注射液、 维生素C注射液、叶酸； 9.噻嗪类药物:盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪。 注射剂使用注意事项 配伍禁忌和联合应用 与维生素C的相互作用 —————————————————————————————————————————— 合用药 相互作用结果 ———————————————————————————————— 氨茶碱 复方新诺明 庆大霉素 碳酸氢钠 维生素B2 维生素K3 远志糖浆 后者解离度增大，排泄增加，吸收减少，作用降低 使尿酸化，后者解离度变小，在肾小管易析出结晶 降低pH值，使后者减效 酸碱中和，药效降低 VC具还原性，VB2具氧化还原性，但氧化性大于还原 性，故VC易氧化失效 VK3具氧化性，产生氧化还原反应，使疗效降低 呈碱性，与VC可产生酸碱中和反应，使后着者降效 —————————————————————————————————————————— 注射剂使用注意事项 配伍禁忌和联合应用 1. β-内酰胺类药物与硝基咪唑类药物 2. 青霉素与大环内酯类 3. … … 注射剂使用注意事项 注意特殊人群用药，特殊人群包括： 老人，儿童，孕产妇，肝肾功能不全患者等 例：哺乳期妇女：左氧氟沙星注射液 五、中成药的合理使用 辨证 合理用药 配伍 合理用药 安全 合理用药 52 1.如何辨证合理使用中成药 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则，是中医学的 精髓。中成药是治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证 论治思想的指导下才能有的放矢，正确使用。 中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成人体脏腑、气血、 阴阳失去平衡的结果，疾病的本质和属性，往往通过“证” 的形式表现，通过“辨证”去认识疾病的本质。 所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的 资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病 的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、 判断为某种性质的证，也叫证候。 中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经 络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、 卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的辨证诊 断。 辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，分 析确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药。 辨证论治作为中医治疗的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、 地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的 证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。 在辨证论治的原则指导下，依据病因病机、证候属性异同，可以采用“同病 异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。如同为感冒有风寒（防风通 圣丸)、风热(银翘解毒丸) 、暑湿(藿香正气水) 、气虚(玉屏风颗粒)等；而 六味地黄丸可治疗多种疾病如降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增 强免疫功能等。 2.如何安全合理使用中成药？ 1 2 3 正确使 恰当选用 安全使 用药品 含毒性药 用中药 说明书 材中成药 注射剂 56 如何正确使用药品说明书？ 药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师和药师用药的法 律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购买和使用非处方药品的主要依据 。 选择中成药要仔细阅读药品说明书给出的各项信息，如适应证、禁忌证、用法用量、 不良反应、药物相互作用、注意事项等，以保证所选药品安全、有效、合理；避免和 减少药品不良反应。 使用中成药应注意说明书中药品规格、用法用量，特别是内服与外用，肌肉注射与静 脉注射要严格区分。 保存中成药应注意说明书中药品储存条件，以保证药品质量。 经常留心药品的不良反应，即使完全按说明书使用也应该留心。 如何恰当合理选用含毒性饮片的中成药？ 合理使用含毒性饮片的中成药，应注意以下几个问题： 注意剂量疗程：许多中成药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。有毒药 、剧毒药在安全剂量范围内往往是有效治疗药物，如果治病求愈心切而一味 地提高药物的剂量或延长用药时间，容易引起不良反应。 注意用药禁忌：如多数含砷汞中成药孕妇禁用；服用含乌头类的中成药时， 大量饮酒引起不良反应；外用含毒性饮片的中成药不得内服。严格按说明书 合理使用药物是避免不良反应的重要方法。 注意个体差异：某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害 作用，相关人群应尽量避免使用。 如何安全使用中药注射剂？ 中药注射剂必须凭医师处方才能购买、使用。 临床要辨证用药，严格按照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。 严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。 根据适应证，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注 射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工 作。 中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其 他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群应慎重使用 ，加强监测。初次使用的患者，用药前应仔细询问过敏史 ，对过敏体质者应慎用。对需长期使用的在每疗程间要有 一定的时间间隔。 加强用药监护。用药前要认真检查药物，如出现浑浊、沉 淀、变色、漏气、破损等情况，不得使用。用药过程中应 密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即 停药，采取积极救治措施，救治患者。 结束语 合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。 WHO1987年提出合理用药的标准是： ①处方的药应为适宜的药物。 ②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。 ③正确地调剂处方。 ④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。 ⑤确保药物质量安全有效。 61