Transcript 惊恐障碍（Panic disorder，PD）

惊恐障碍
（Panic disorder，PD）
刘均富
副主任医师
•
惊恐障碍是神经症的一种常见类型，以反复惊
恐发作为其特征，临床表现多以急性躯体症状为
主，故患者多首诊于综合医院内科或急诊科，发
作时患者往往难以忍受而打120求救。初次至专科
医院就诊的很少，而综合医院医生对此大多按内
科疾病常规处理，容易造成误诊，国内有研究显
示误诊率可达100%。不仅使患者病情迁延、造成
经济浪费，更给患者造成很大的精神负担，相比
于健康人，惊恐障碍患者的生活质量明显下降，
该病导致了可观的社会成本损耗。严重影响患者
的社会功能。
一、概念
惊恐障碍：又称惊恐症、急性焦虑障碍或间歇
发作性焦虑，是以惊恐发作为特征的一种急性焦
虑发作；同时伴有明显的预期性焦虑和回避行为。
• 惊恐发作(panicattacks)是一种突如其来的惊
恐体验，症状往往是患者自我感受到的表现，患
者突然出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经
症状，伴以强烈的频死感、失控感、发疯感或崩
溃感，好象死亡将来临，惊恐万状，四处呼救，
其起病快，终止也快，每次持续约5-20分钟。
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•
焦虑谱系 ：根据美国DSM-IV分类系统，
焦虑障碍可分为广泛性焦虑障碍、惊恐障
碍、恐怖性焦虑障碍、社交焦虑障碍、强
迫障碍、创伤后应激障碍、躯体引起的焦
虑障碍、物质依赖引起的焦虑障碍和未在
他处注明的焦虑障碍。
二、流行病学研究
根据我国2009年五大城市15家综合医院调查结
果，焦虑障碍的现患率为8.57%，其中女性9.05%
男性7.69%，终生患病率为9.34%，其中惊恐障碍
患病率为1.45%，广泛性焦虑患病率为4.17％。
惊恐障碍的发病呈双峰模式，第一个高峰出现
在青少年晚期或成年早起，第二个高峰出现在4554岁，65岁后起病者非常少见（0.1%），近年儿
童也有报道。
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Regrer等调查美国PD终身患病率为1.6％，女
性多于男性。起病年龄多为青年时期，共病率较
高，常与广场恐怖（30～40％）、抑郁症（40～
70％）和物质滥用（30～40％）共病。
三、病因
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•
本病是近代研究最活跃的领域之一 。
1. 遗传因素
本病具有家族聚集性，一级亲属同病风险率为
24.7％，单卵双生子同病率达31％，高于双卵双
生子。
• 2. 生化因素
• 1）、乳酸盐：Cohen在1950年曾报道，焦虑患
者在运动时血中乳酸盐含量较正常升高。静脉滴
注乳酸盐可引发惊恐发作，因此认为乳酸盐在PD
的发作中有一定作用。
•
（2）CO2：Gorman等（1984）给焦虑症
患者在室内吸入5%的CO2混合气体，像乳酸
盐一样也可引起患者惊恐发作，说明这类
患者脑干的化学感受器可能对CO2过度敏感，
从而促使蓝斑核的冲动发放增加。
• 3. 神经递质
• （1）肾上腺素能系统（蓝斑核）：发挥警戒作
用，可引起对危险的期待警惕心情，易引起急性
焦虑发作。
• （2）多巴胺能系统：与情感行为和情感表达有
关，对PD有重要影响。
• （3）5-羟色胺系统：中枢5-HT活动具有重要的
保持警觉和控制焦虑的作用，其功能紊乱可引发
PD。给予SSRIs药物可使之恢复平衡，缓解症状。
• （4）α-氨基丁酸：是体内主要的抑制性递质，
这种抑制功能失衡也会引起PD发作。
• 4. 神经解剖：
• 惊恐发作：German等认为脑干，特别是
蓝斑与急性惊恐发作密切相关。
• 预期焦虑：可能与边缘叶的功能损害有
关，边缘系统（边缘叶）是人类愤怒、警
觉、恐惧等情绪的中枢。
• 恐怖性（习惯性）回避：这是一种学习
到的行为与脑皮质（额叶皮层）的认知和
意识活动有关。
• 5. 生理
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脑电图显示，PD患者的脑电波α节律减少，高
频率α活动增加，提示PD患者常处于高警觉状
态。心电图显示心率加快，血压升高，提示血管
警觉性增高。此外，患者皮肤电阻的灵活性降
低。
• 6. 心理
•
从精神分析理论的角度上看，焦虑是对
未认识到的危险的一种反应，这种危险由
于神经症防御机制未能为患者辨认出来，
有时这种危险只是象征性的。当重新显现
童年、少年或成年期未解决的冲突而激发
焦虑，引起警觉性增高。而行为主义认为，
焦虑是恐惧有些环境刺激形成的条件反射。
四、典型表现
•
惊恐障碍包括惊恐发作、预期性焦虑和回避性
行为，三者缺一则不能诊断为惊恐障碍。
• 1. 惊恐发作
•
典型的表现是：患者正在进行日常活动，如看
书、进食、散步、开会或操持家务时，突然感到
心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、
胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透
不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，
好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使
患者难以忍受；因而惊叫、呼救。
•
有的出现过度唤气、头晕、四肢麻木、非真实
感，心悸、出汗、颜面潮红或苍白，步态不稳、
震颤或全身无力、胃肠道不适等植物神经过度兴
奋症状，以及运动性不安。此种发作历时很短，
一般5-20分钟，很少超过一小时。症状可自行缓
解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。
• 发作特点：无明显诱因 ，无相关的特定情景，
不可预测，表现为“来的突然，去的快”，10分
钟内即可达高峰。发作时感到强烈的恐惧，害怕
失控，害怕死去，伴有明显自主神经症状，常有
人格解体、非真实感体验，意识清楚，事后能回
忆。
• 2. 预期性焦虑
•
惊恐发作多可自行缓解，患者在发作
间期存在预期性焦虑，担心再发作，导致
惶惶不可终日。
• 3. 回避行为：
•
在发作的间歇期，60%的患者担心发作
时无助而不敢外出，可激发广场恐怖。因
此，可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐
障碍不伴广场恐惧症两种类型。
五、病程和预后
•
有的病例可在数周内完全缓解，病期超
过6个月者易进入慢性波动病程。不伴发广
场恐怖的患者治疗效果较好 ，继发广场
恐怖者预后欠佳。约7%的病例有自杀未遂
史，约半数以上患者合并重型抑郁发作使
本病自杀危险性增加，特别值得重视。
六、诊断
DSM-Ⅳ将本病区分为：惊恐障碍伴广场恐惧症
和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型。合并重型
抑郁症者应分别给予诊断 ，这类患者的自杀倾向
增加临床上需加以重视。
•
根据ICD-10的诊断标准：诊断依据为1个月内
存在几次严重的躯体性焦虑，明显影响日常活动。
并有以下特点：1、发作的情境中没有真正的危险。
⒉并不局限在已知或可预料的情境中；3、在间歇
期几乎无焦虑症状（但常见明显的预期性焦虑）；
⒋不是由生理疲劳躯体疾病（如甲状腺功能亢进）
或物质滥用的结果。
• 鉴别诊断
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惊恐发作作为一组综合病征，可见于多种精
神疾病和躯体疾病，只有在排除这类疾病之后，
才能下惊恐障碍的诊断。
•
首先需要特别注意与两个常见的发作性疾病
相鉴别：癫痫病和癔症。
•
精神疾病需要鉴别的有：广泛焦虑障碍、心
境障碍、精神分裂症、人格解体及躯体形式障碍
等。
•
•
•
内科疾病需要鉴别的有：甲状腺功能亢进、
甲状旁腺功能亢进，心律失常、冠状动脉供血不
足、嗜铬细胞瘤、低血糖症、药物戒断和酒精戒
断症状等；特别容易混淆的是二尖瓣脱垂，二尖
瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛，以及气紧疲乏
甚至晕厥，但无头昏、出汗震颤面部发热或发
冷，以及人格解体、濒死感或失控感等症状；借
助超声心动图可资鉴别，但有研究报告，二者可
能合病；并认为惊恐障碍可导致二尖瓣脱垂。如
果惊恐障碍得到控制，二尖瓣脱垂可能消失
（German等1981）。
•
惊恐发作可能出现在其他恐惧症中，如社交恐
惧症（当向一群人讲话时）或特定的恐惧症中
（如看到蜘蛛时）；在这些恐惧障碍中惊恐发作
可以预测，仅发生在特定的刺激或情境中，这种
情况下就不能做出惊恐障碍的诊断，只有不可预
测的惊恐发作才可作出惊恐障碍的诊断。
• 在一些患者中抑郁可以继发于惊恐障碍（即惊
恐障碍的体验使患者变得抑郁）。
• 须注意惊恐发作相对短暂的，形容自己“整天
惊恐”的患者，是一种临床表现为非常焦虑的心
情而不是惊恐发作。
七、辅助检查
• 实验室检查
•
目前本病尚无特异性实验室检查指标
• 常用评定量表
•
焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、
惊恐障碍严重程度量表(PDSS)、惊恐相关症状量表（PASS）
• 其它辅助检查
•
脑电图α节律减少且α活动多在较高频率范围；提示焦
虑患者常处于高度警觉状态。
八、治疗
•
汇集地区流行病学研究发现，惊恐障碍
病人的生活质量与抑郁症病人相似，其物
质滥用和自杀企图率也高，故需及时治疗。
•
目的在于尽早控制惊恐发作，预防再发
和引起广场恐怖。
•
常用手段有：药物治疗、心理治疗或药
物联合心理(“双轨制” )治疗。
药物治疗目标和原则
• （一）药物治疗目标
• 1. 提高临床治愈率，其痊愈的标准是：惊恐发作基本消
失（PDSS≤3，每项评分≤ 1），没有或只残留轻度的场所
回避，没有或虽有轻度的焦虑（HAMA ≤ 10），没有造成
功能残疾，没有抑郁症状。
• 2. 最大限度的降低共病率，减少病残率和自杀率。
• 3. 恢复社会功能，提高生存质量。
• （二）药物治疗原则
• 1、综合治疗：药物联合心理(“双轨制” )
治疗优于单一的药物治疗或心理治疗。
• 2、长程治疗：是一种慢性疾病，包括急
性期和维持期治疗。急性期药物治疗至少
持续12周；之后开始认知行为治疗；维持
期至少1年，有的病例需维持用药3～5年才
能充分缓解。
• 3、个体化治疗：药物疗效取决于药理作
用，患者的个体差异、对药物治疗的态度。
药物治疗
• （一）苯二氮卓类药物（BZD）
• 1. BZD 治疗的优点：作用强、起效快、
安全耐受性好、剂量调整方便、必要时可
以临时应用 。
• 2. BZD治疗的缺点：
• （1）镇静作用明显，尤其在开始使用时，
可影响病人的日常生活和社会功能、甚至
影响依从性。
• （2）撤药反应大，停药困难，容易造成依
赖或滥用。撤药反应包括焦虑，抑郁，睡
眠障碍，震颤、发抖，头痛，痉挛，焦虑
躯体化症状，人格解体、现实解体，触觉
敏感、疼痛，敏感多疑以及肌肉痛、抽搐。
• （3）存在药物耐受性问题，滥用和依赖的
潜在风险大
• （4）对共病的抑郁效果不明显。
• （5）不作为一线药物，不适用于长期服用。
• 3. 常用BZD药物
• 劳拉西泮（Lorazepam）
•
劳拉西泮对焦虑症状有效，适用于惊恐
发作、GAD等焦虑症状的快速控制，可与抗
抑郁药合用，是一种短、中短效的药物，
具有效果好、起效迅速的优点，缺点是依
赖和滥用风险比较大。常用剂量为0.5mg 6mg/d。在症状改善后，应考虑减量或停
用。
• 阿普唑仑（Alprazolam）
•
阿普唑仑属于中、短效药物，对惊恐
障碍的疗效与抗抑郁药相同。优点是快速
起效，无抗抑郁药的不良反应；缺点是作
用时间短，有撤药反应，长期大剂量使用
可产生依赖、耐受和滥用可能。常用剂量
为0.4-4 mg/d；在临床上治疗焦虑时，可
每天两次或三次；如果病情未缓解，应考
虑换药，不建议加量。
• 奥沙西泮（Oxazepam）
•
奥沙西泮是临床上常用的抗焦虑药，
镇静作用较弱，次日宿醉效应轻。对肝脏
的影响小，药物相互作用小，适用于伴有
肝脏损害的病人或老年人。优点是不容易
出现耐药性及成瘾性。常用剂量是1040mg/d，可适当加量，但不建议超大剂量
使用。
• 氯硝安定（Clonazepam）
•
治疗惊恐障碍时，氯硝安定疗效与阿
普唑仑相同，属于长效药物。优点是作用
时间长，起效相对慢，引起滥用的可能性
相对较小；缺点是头痛多见。常用剂量是2
- 12 mg/d，可口服或肌注。撤药需缓慢，
一般在6周以上。
• 4、BZD与抗抑郁药合用
• （1）两者有协同作用，起效加快，避免早期症
状控制不满意导致的治疗依从性降低。
• （2）抗抑郁药与BZD合用，可减轻抗抑郁药引
起的胃肠道反应、焦虑、激越和失眠等，提高治
疗依从性。
• （3）BZD与抗抑郁药合用，可防治BZD引起的抑
郁。
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• （二）5-HT1A激动剂
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5-HT1A激动剂通过作用于海马区的5HT1A受体，使5-HT功能下调而产生抗焦虑
作用，尤其在改善行为和躯体症状方面有
优势。与苯二氮卓类相比，5-HT1A激动剂
作用较弱，起效较慢，没有依赖性，适于
长期服用，有利于改善躯体症状。
• 1. 丁螺环酮（Buspirone）
•
丁螺环酮作用于5-HT1A受体，无镇静、
肌肉松弛和抗惊厥作用，主要用于治疗GAD，
另外还有较弱的抗抑郁作用。此外，丁螺
环酮还可用于SSRI治疗惊恐障碍、社交焦
虑障碍、抑郁和性功能障碍时的增效剂。
常用剂量是15-60 mg/d。常见的不良反应
有口干、头晕，失眠等.
• 2. 坦度螺酮（Tandospirone）
•
坦度螺酮（律康）是日本住友公司的
产品，于2003年在中国上市，作用机制与
丁螺环酮相似。常用剂量是30-60 mg/d。
较多见的不良反应有口干、头昏、头晕、
胃部不适、食欲减退、便秘和失眠等。
• （三）抗抑郁药
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1. 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
通用名
商品名
常用剂量
氟西汀（Fluoxetine） 百忧解（Prozac） 20-80 mg/d
舍曲林（Sertraline） 左洛复（Zoloft） 50-200 mg/d
帕罗西汀（Paroxetine）赛乐特（Paxil） 20-50 mg/d
氟伏沙明（Fluvoxamine）兰释（Luvox） 50-300 mg/d
西酞普兰（Citalopram）喜普妙（Celexa）20-60 mg/d
艾司西酞普兰
来士普（Lexapro）10-20mg/d
其中氟伏沙明在SSRIs中抗惊恐作用最弱。
•
SSRIs可作为一线药物特，别是对三环
类副反应不能耐受者；合并强迫症状或社
交恐惧症的患者可作为首选。
• 在临床上，注意从低剂量开始用药，有
助于减少焦虑等药物不良反应，早期可辅
以 BZD 和β阻滞剂，以快速改善病人的焦
虑症状，提高病人用药依从性。常见的不
良反应有胃肠道不适、神经过敏、头痛、
睡眠障碍、体重增加和性功能障碍。
• 2. 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）
•
SNRIs能阻断突触前膜对5-HT和NE的选择性
再摄取，并增加5-HT和NE在突触间隙浓度，改善
抑郁和焦虑症状。
• 临床上主要应用的此类药物有：
• 文拉法辛（Venlafaxine）：可用于治疗GAD、
惊恐障碍、社交焦虑障碍、PTSD和OCD等，常用的
剂量范围是75-300 mg/d 。常见的不良反应有胃
肠道不适、紧张、头痛和性功能障碍。
• 3. 其他抗抑郁药（Atypical Antidepressants）
•
（1）三环类抗抑郁药 （TCAs），可作为二线药物。
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①常用药物：丙米嗪（Imipramine；Tofranil®）
•
阿米替林（Amitriptyline；Elavil®）、
•
多虑平（Doxepin；Sinequan®）、
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氯咪帕明等。
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其中丙米嗪抗惊恐作用最弱。
•
②常见不良反应：抗胆碱能作用（口干、视物模糊、便
秘）、直立性低血压、心脏传导阻滞、体重增加和性功能
障碍，过量时易致命。此外，体重增加和镇静作用常影响
患者用药依从性。
•
③适应征：惊恐障碍、GAD、PTSD。
• （2）单胺氧化酶抑制剂 （MAOIs）
•
适用于对其他抗抑郁剂不能耐受者；合
并非典型抑郁症或社交恐惧症者可作为首
选常用药物有：苯乙肼（15～60～
90mg/d）和反苯环丙胺（10～80mg/d），
早晨服用。2007年Plana等报告苯乙肼
15mg，4次/d，对难治性惊恐障碍有效。
• （3）另外米氮平、瑞波西汀等。
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惊恐障碍需要坚持长期治疗，预防惊
恐障碍的复发；尤其是难治性惊恐障碍，
要达到最佳疗效，药物治疗通常需要持续1
至2年。
• 停药的问题
•
采用BZD治疗不应超过3-4周，停药反应/症状
反跳多于其他抗焦虑治疗，且更为严重，因此在
使用此类药物时，停药过程应尽量缓慢，逐渐减
量，以减少停药反应。BZD 滥用在原来无滥用史
患者中的发生情况很少见。
• 此外，预防复发是长期用药过程中的另一重要
问题，大多数患者需要维持治疗。在维持治疗过
程中，是否停药取决于药物反应大小、有无共病、
病人依从性以及疗效。
停药的策略：
• ①缓慢递减药物；
• ②换用作用持续更长的药物，以便逐渐减
少剂量；
• ③辅以认知-行为治疗；
• ④逐步停用抗抑郁药，抗焦虑药物丁螺环
酮等。一旦复发应当重新开始药物治疗。
心理治疗
•
对于焦虑障碍的心理治疗，首先应考虑
病人的治疗意愿，这是达到预期治疗目标
的前提。其次是治疗时机，选择在病人症
状相对较轻，且有治疗需求时，给予心理
治疗，才能得到较好的治疗效果。若病人
症状相对较重，在心理治疗的基础上可与
适当的抗焦虑药配合使用。
•
治疗过程中首先要正确分析患者存在的
心理和躯体症状，给患者以恰当的解释和
分析，在此基础上帮助患者找出引发疾病
的心理诱因和家庭、社会诱因，站在心理
学的角度帮助解决患者存在的心理困惑。
• 在方法上主要是采用认知治疗和行为治
疗，包括暴露疗法、认知重建、社交技能
训练等。
• （一）支持性心理治疗：
• 向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负
担鼓励患者坚持治疗计划组织同类患者参加小组
治疗，互相帮助，能起到更好的效果。
• 认知重建：
• 对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理
的解释让患者意识到这类感觉和体验是良性的对
健康不会导致严重损害。
•
• （二）行为治疗
• 行为疗法是一种采用实验心理学方法改
变个体的症状和行为的心理疗法，这种方
法也称为行为矫正或行为心理疗法。行为
治疗通常采用以下训练与疗法：
1、呼吸的行为训练
•
在发作间歇期有慢性过度换气，或在自发或诱发的惊
恐发作时出现急性过度换气的患者，可导致低碳酸血症和
碱中毒从而降低脑血流量引起头晕、意识模糊和人格解体
等症状。采用抗惊恐药物控制或通过呼吸的行为训练，教
患者调节呼吸频率不要过度换气，可使惊恐发作显著减
少 。
•
深而缓慢的呼吸对身体有放松效应，还可以呼出太多
的二氧化碳，从而避免引起某些焦虑症状。这是一种最简
单的放松方法，也最容易练习。用腹式呼吸和慢呼吸等控
制呼吸法，呼吸不仅有“急救”的作用，还能够降低总体
焦虑水平，但需要平时的训练。
• 2. 松弛训练
•
最简单的行为治疗就是松弛训练。松弛训练又
称“松弛疗法”，是多种心理治疗时所采用的基
础训练和心理训练的实用有效方法，广泛用于心
理咨询门诊。
•
松弛疗法的适用范围和作用：①防治神经症；
②医治多种心身疾病；③纠治各种心理社会适应
不良引致的综合征，例如考试综合征等；④广泛
用于心理训练，纠治各种心理缺陷，增强心理防
卫功能和精神潜力；⑤培养心理自控能力；⑥治
疗失眠等睡眠障碍。
• 常用的放松方法：可按照从头到脚的顺序依次
收缩和放松。
• 3. 暴露疗法
•
所谓暴露疗法是通过坚持直接或间接接触害怕
或回避的物体、场所或情景，从而减轻或消除对
物体、场所或情景的害怕和回避行为。
• 让患者通过默想，暴露于惊恐发作时的躯体感
受，以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对
有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者，宜采
取现场暴露使患者能逐步适应害怕的情境。单用
效果差，通常需要与认知疗法联合应用。
•
（三）认知-行为治疗：联合认知治疗和
行为治疗，有良好疗效。每周一次，持续4
个月，定期评价疗效。
• 惊恐障碍的规范化治疗程序：
（略）
共病的治疗
•
1、共病躯体疾病：比例较高；如果是继发于
躯体疾病，则应当首先治疗躯体疾病，然后酌情
考虑对惊恐障碍进行治疗。如果不是继发而是共
病，则需尽早开始针对惊恐障碍进行治疗，这是
因为该疾病的症状会加重或恶化躯体疾病，并加
剧躯体疾病的进程。一些研究结果也显示，惊恐
障碍可以增加心血管疾病患者的死亡率。
•
2、共病物质滥用：共病物质或酒精滥用的风
险较高，不管物质或酒精滥用是原发疾病还是继
发于惊恐障碍，均需要考虑对物质或酒精滥用的
治疗。物质或酒精滥用会使惊恐障碍症状更复
杂，治疗依从性更差，预后较单一诊断者更差。
•
3、共病抑郁症：焦虑障碍与抑郁症共
病率极高，影响患者的治疗预后。共病抑
郁症的惊恐障碍患者伴有更多的社会心理
和社会功能损害，并且比单一诊断的患者
有更多的焦虑和躯体症状主诉，自杀风险
也高，对药物治疗的反应性更差。更应引
起重视。
•
•
谢谢大家！