Transcript 第四章焦虑障碍
第四章 焦虑障碍 主讲：李成齐 焦虑（anxiety）——内心紧张不 一 概 述 安、预感到似乎将要发生某种不 利情况而又难于应付的不愉快情 绪（指向未来）。 诊断分类 DSM-IV中焦虑障碍的主要类型 惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖） 广场恐怖（无惊恐障碍） 特殊恐怖症 社交恐怖症 强迫症 广泛性焦虑障碍 创伤后应激障碍 一 概 述 CCMD-3中神经症的主要类型 恐惧症(恐怖症) 场所、社交、特定恐惧症 焦虑症 惊恐障碍、广泛性焦虑 强迫症 除惊恐障碍之外，病程要求： DSM-Ⅳ －症状持续6个月以上 CCMD-3 －症状持续3个月以上 一 概 述 （一）临床表现： 1、广场恐怖症，又译场所恐怖症 –病人害怕开放的空间（如商店、 剧院、车厢或机舱等）或害怕离 家（或独自在家） 。 –病人害怕置身于人群拥挤场合 以及难以逃回安全处所（多为 家） 。 二 恐 怖 症 二 恐 怖 症 临床表现有三个特点： （1）焦虑症状：担心在公共场所昏倒 而无亲友救助，或失去自控又无法离 开， 伴有植物性神经激活的表现，在焦虑 程度严重时出现惊恐发作（panic attacks）。 （2）焦虑均在特定情境中发生：多数 场合是拥挤人群，封闭场所，难以立 即逃离到安全场所的地方。 （3）回避行为：立即逃离恐惧情境或 回避恐惧情境。 二 恐 怖 症 2、社交恐怖症 对一种或多种人际处境具有持久的强 烈恐惧和回避行为。恐惧的对象可以 是某个人或某些人，也可以相当泛化。 多数患者起病于青少年，有自卑感和 害怕别人评论自己。 如恐惧被别人注视，恐惧自己会做出 丢脸的事或表情尴尬；怕自己在别人 面前张口结舌； 怕吃饭时有人注视自己而丑态百出； 在公共厕所因恐惧而不能小便。 3、特殊恐怖症,又译特定恐惧症 指对存在或预期的某种特殊物体 或情境而出现的不合理焦虑 恐惧对象有某些动物、昆虫、登 高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤 或出血、锐器，以及特定的疾病 等 二 恐 怖 症 （二）病因 1、生物学因素 往往有家族史，一级亲属患病率 高，同卵双生子与异卵同患率分 别为24%，15% 2、心理社会因素 心理分析理论：恐惧是对抗焦虑 的一种防御反应，而焦虑的产生 根源在于无意识的本我冲动。 行为理论：恐惧反应可以经过条 件反射而建立。 二 恐 怖 症 模仿学习的观点：认为恐惧反应 是通过观察、模仿学习而形成的。 认知理论：恐怖症的患者总是高 估所害怕情境和事物的危险性， 过分担心某一消极事物将会发生。 （e.g.社交恐怖症：在意他人评 价，自我贬低，自我挫败——恶 性循环。） 3、社交恐怖与人格，文化，处 境有关；青春期；完美主义，行 为退缩者易发生恐怖症 二 恐 怖 症 二 恐 怖 症 （三）治疗 药物治疗：辅助治疗 心理治疗 1、行为疗法：系统脱敏法、满 灌疗法、模仿法。 2、认知疗法 3、森田疗法：顺其自然，为所 当为 复发性的惊恐发作为原发的和主要临 床特征，并伴有持续地担心再次发作 或发生严重后果的一种焦虑障碍。 DSM-Ⅳ把惊恐障碍分为伴有和不伴有 广场恐怖的惊恐障碍 （一）临床表现 惊恐发作——极度焦虑状态的突然出 现，并通常伴有一些躯体症状和灾难 临头的想法。 惊恐发作常突然产生，可在任意时间 和地点，没有预感。 在l0分钟左右症状到达高峰。发作通 常持续20一30分钟，极少超过1小时。 约20%发作时有昏厥表现。 三 惊 恐 障 碍 其最主要的症状——极度的恐 三 惊 恐 障 碍 惧、濒死感、末日感 急性发作的躯体症状——心动 过速、呼吸困难、胸闷、多汗、 颤抖、恶心等。 三 惊 恐 障 碍 （二）病因 1、生物学因素： （1）脑干蓝斑区神经递质，去甲肾 上腺素活性的异常可能与惊恐发作有 关。 （2）遗传 2、心理社会因素： 心理分析：个体以心理防御机制对抗 本我引起的焦虑，防御失败，就会出 现惊恐发作。 认知行为治疗：患者对自己的躯体感 受过度敏感，对这些感受作出灾难化 的解释和评价，形成一种恶性循环， 并最终出现惊恐发作。 （一）临床表现 基本特征：持续性，弥漫性的焦 虑 弥漫性焦虑是本症的核心症状。 焦虑既无确定对象又无具体内容， 有的患者则反复呈现不祥预感或 期待性焦虑，总担心未来有什么 不测的事情将要发生，终日忐忑 不安。（杞人忧天） 常伴有易激惹、注意集中困难、 难以作决定、记忆力减退等。 四 广 泛 性 焦 虑 障 碍 四 广 泛 性 焦 虑 障 碍 常伴有震颤、运动性不安、睡 眠障碍、表情紧张、姿态僵硬。 交感神经功能亢进：涉及心血 管、消化、呼吸、泌尿系统 （如心悸、胸闷、恶心、口干、 尿频、皮肤苍白多汗等）。 四 广 泛 性 焦 虑 障 碍 （二）病因 1．生物学因素： 遗传：患者一级亲属中约15% 2．心理社会因素： 心理分析：自我与本能冲动之间 无意识的矛盾冲突是GAD的根源。 本我的欲望力求表现，自我不允 许这些冲动表现，导致一种弥漫 性焦虑。 未将焦虑转化为对某一事物的恐 惧，而是泛化到一切刺激。 四 广 泛 性 焦 虑 障 碍 行为理论：GAD经过条件反射而 形成，但条件刺激的范围更加 广泛而已。 认知治疗：对危险作出过度评 价—”功能失调性假设”导致 形成病理性焦虑反应。 四 广 泛 性 焦 虑 障 碍 （三）心理治疗 心理分析疗法：主要是帮助认识 到压抑的心理冲突的真正根源。 行为疗法：有相对明确的焦虑情 境—采用系统脱敏法 。 难以明确焦虑对象的情境—采用 放松训练。 认知疗法：治疗要点是改变患者 对外界刺激的“危险”评价。 五 强 迫 症 （一）临床表现 以不能为主观意志所克制，反复出现 的观念、意向和行为为临床特征。 患者认识到这些观念和行为是毫无意 义的、不合理的，又无法放弃这些观 念和行为，以致引起显著的焦虑或痛 苦的一种心理障碍。 约50%-70%患者在一次应激事件之后发 病。疾病初期大多极力掩盖症状，故 很多需5-10年才就诊，国外统计，首 次住院平均30多岁。 五 强 迫 症 分为强迫观念(obsessions)和强迫行 为(compulsion)两类。 1．强迫观念：表现为反复而持久的 思想、表象或冲动念头。 强迫思维：一种想法反复涌现。 强迫性回忆：回忆某些细节，如回忆 进门时先迈的是哪只脚。 对立性思维：别人说平安，就马上想 到危险。 强迫表象：反复呈现逼真、形象的内 容，如看见“火”字，想到一片大火。 强迫意向：又称强迫冲动，即将要行 动起来的冲动感，如看见利器竟想自 己要用它伤人。 2、强迫行为：又名强迫动作， 指重复一种无意义的行为。 强迫洗涤：洗手、洗衣物、洗澡， 有几百遍并且有次序。 强迫检查：毫无必要地反复检查 灯、开关、门窗。 强迫计数：比如上班路上数电线 杆数目，一旦漏数就重来。 强迫仪式行为：复杂的有固定格 式的行为组合，如进门立正 五 强 迫 症 五 强 迫 症 （二）病因学 1、生物学因素 遗传：一级亲属中OCD患病率15-20%， 同卵双生子同病率65% 脑功能异常：是强迫症产生的中介机 制，主要涉及前额叶、扣带回、尾状 核、基底节，也可能与5-HT相关 2、心理社会因素 心理动力学派：强迫行为来源于被压 抑的攻击性冲动或性欲望。自我采用 的与OCD相关的防御机制，如消退。 行为治疗：如果患者发现某一行为能 缓解焦虑，该行为就被强化，从而反 复出现，形成了强迫行为或仪式性动 作。 五 强 迫 症 认知行为观点：绝对性思考方 式、完美主义的要求、过高的 责任感和夸大危险的想象等易 于对重复出现的想法赋予负性 评价。 于是采取具体的或象征性的中 和行为以预防和排除威胁或危 险。 强迫行为减轻了焦虑，得到强 化，形成持久的强迫症状。 （三）治疗 心理分析治疗法：治疗的目标是 使患者领悟症状中无意识的真实 含义 认知行为疗法：脱敏疗法，满灌 疗法、思维阻断法 森田疗法 五 强 迫 症 五 强 迫 症 六 创 伤 后 应 激 障 碍 指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应 激事件或情境后，而引起精神障碍的 延迟出现或长期持续存在。 通常是在创伤事件后经过一段无明显 症状的潜伏期才发病。 潜伏期从几日，几周到数月不等，但 大多在6个月之内，超过半年以上出现 症状者较少见。 症状持续时间须超过一个月，半数病 例经约3个月后完全恢复，其他病例症 状较为持久。 六 创 伤 后 应 激 障 碍 （一）临床表现 1．反复体验创伤性事件：无法控制回 想遭受过的创伤体验，如同电影中“闪 回”（flashback）。 2．回避与创伤性事件有关的刺激，或 情感麻木：患者回避谈及与创伤有关的 话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情 和环境，似乎已忘了此事。 有时可表现出一种“麻木”感（情感迟 钝），对生活中某些重要方面不能提及 和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快 感缺乏，与人相处不自然。 3．警觉性增高：植物性神经过度兴奋， 易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作， 睡眠障碍，注意力不集中。 六 创 伤 后 应 激 障 碍 （二）病因 1、创伤性事件 2、生物学：遗传：有其他焦虑障碍 家族史人群可能性明显提高。 创伤可激活NE系统，导致警觉性与情 绪体验比正常人强烈。 3、心理社会因素 心理分析理论：痛苦记忆要么通过分 散注意力加以克制，要么无意识被压 抑，而患者在是否把创伤整合到自己 原先信念中内心存在着冲突。 行为主义理论：PTSD的产生是害怕的 一种条件反射。 六 创 伤 后 应 激 障 碍 认知理论：PTSD病人发展了一种 内部认知图式。 —夸大危险信息（如被强暴时有 烟味，以后闻到烟味就会觉得很 危险。） —对创伤性事件的消极解释（被 强暴后认为是自己不好，自己不 配有好的家庭和配偶；） 六 创 伤 后 应 激 障 碍 （三）治疗 1．心理治疗 心理治疗目标之一是使病人面对 现实，回到现实处境中来，削弱 以至消除病人对创伤的情感体验 和反应。 支持心理治疗（对病症不严重者 有效）：鼓励倾诉其痛苦体验， 设身处地理解患者的情感，向患 者说明各种常见症状（如失眠， 易激惹，与家人疏远）的来龙去 脉。 集体治疗：如美国对越战退役 军人的PTSD小组治疗 行为治疗：主要采用暴露法的 技术。如：系统脱敏法，放松 训练或生物反馈 认知治疗：常与行为治疗结合， 治疗过程中，支持系统起积极 作用。 2．药物治疗 病人焦虑和痛苦严重时，药物 治疗往往是必要的。 六 创 伤 后 应 激 障 碍