Transcript 晚期肿瘤患者合并肠梗阻 （ MBO 北京大学临床肿瘤医院

晚期肿瘤患者合并肠梗阻
（MBO）的规范化治疗
北京大学临床肿瘤医院
北京肿瘤医院 消化内科
沈琳
Introduction: Malignant bowel obstruction (MBO)

MBO最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者：
如胃肠道肿瘤（50%±）和卵巢癌（5%—42%）

MBO是一系列复杂的级链性病理生理事件
包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积聚，
胃肠吸收减少和炎症反应

通常预后很差，中位生存期据报道在1-3月，临床处理困难
A guide to understanding malignant bowel obstruction. Int J Palliat Nurs. 2006 Apr;12(4):164-6, 168-71
Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant bowel obstruction. J Surg Oncol. 2010 Apr
1;101(5):425-9.
系
列
级
链
性
病
理
生
理
改
变
Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.
聚焦MBO

MBO发生发展以及诊疗总则

MBO的病因学

MBO的病理改变：强调分泌-扩张-分泌的恶性循环

MBO治疗方法的选择与原则：

内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案

综合治疗为主

手术不适于所有MBO患者，MBO的药物姑息治疗可有效改善症状
2007年中国专家达成MBO诊疗共识
根据NCCN姑息治疗指南规范MBO诊疗
强调治疗前评估！
预计生存期以及原因评估!
指导治疗目标，干预目的：
减少恶心呕吐、恢复进食、
止痛、患者能够回家
内科保守治疗而非手术治疗，目的同上
MBO治疗总则


主要目标：

改善MBO症状：疼痛、恶心/呕吐

提高生活质量：进食，生活自理或部分自理
基本总则：个体化姑息治疗

应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、
全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。

治疗方法

外科治疗

Intervention (endoscopic ) stent

药物治疗

其他姑息治疗方法：nasogastric tube,TPN
NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2010
Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.
Limits of Surgery and intervention

手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对
较长的预计生存期 (>60 days).文献报道：术后症状的控制率
为42-80%

对于肿瘤广泛转移导致的MBO，一般不推荐手术治疗 ：
high 30-day mortality (21-40%) and high complication
rate (20-40%) and high rate of re-obstruction within a
short period of time.

广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守
治疗为主
Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1105-15. Epub
2008 Mar 21.
MBO药物治疗：不可或缺的部分
药物是与手术同等重要的治疗选择

药物治疗的优势

不同于传统外科手段

多种药可供缓解症状

使患者最大程度享有正常生活

远离各种介入管道，从而不必被迫卧床

更自由地与家人和朋友交流
British Journal of Surgery 2000;87:1281-1283.
Support Care Cancer 2001;9:223-33
药物治疗的目标

目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、
呕吐、腹痛和腹胀等症状

原则：



药物、剂量和给药途径需个体化，与患者交流
大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置
管的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给
药等
药物包括

抗分泌药

止吐药

止痛药（主要为阿片类镇痛药）

激素类药物
MBO药物治疗

MBO治疗药物分类介绍：从MBO的机制及
疗效来理解


MBO药物治疗新理念

早期联合药物治疗

长期持续药物治疗
生长抑素类似物
MBO主要症状
68-100%
13%
便秘
恶心/呕吐
34%
92%
持续性
腹痛
腹泻
72-76%
绞痛
肠梗阻后胃肠道病理生理变化
肠内容物部分或完全通过障碍
肠腔内容物增加
肠道扩张
绞痛
持续性腹痛
肠道上皮表面积
肠分泌物：
H20,Na+,Cl-
恶心和呕吐
肠道收缩
肠腔高压状态
引起上皮损伤
肠壁充血水肿
炎症反应产生炎症介质：
前列腺素（PG）
血管活性肠肽(VIP)
疼痛介质
“分泌－扩张－分泌”恶性循环过程
Support Care Cancer 2001;9:223-33
抗分泌药物：抗胆碱药物

作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺
体分泌

临床效果：

与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分泌
的抑制作用相对较弱

由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，故即使
在不伴有腹部绞痛时也可以使用
抗分泌药物：抗胆碱药物

注意事项：

不良反应：可造成口腔干燥、口渴等

禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、
器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者

药物包括：
丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴等
抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽）

作用机制：

抑制VIP, 减少胰腺、胃肠道分泌, 抑制多种胃肠道激素释放，
调节胃肠道功能

降低肠道运动

减少胆道分泌

降低内脏血流

增加肠壁对水和电解质的吸收
在早期MBO患者中还可能通过抑制MBO病理生理机制上的分泌－扩张
－运动活动的恶性循环，而逆转MBO
抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽)

临床效果：

有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物

早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转
MBO进程

与其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药物
等）联合使用安全、有效
抗分泌药物：长效生长抑素类似物

作用机制：



为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血
浆药物浓度

克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波
动的缺点
临床效果：可有效控制症状，增强患者用药依从性


药理作用同生长抑素类似物
Ursula A. Matulonis等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的MBO
患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有效性和
安全性
推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过1个月的患者
止吐药
肠内容物部分或完全通过障碍
肠腔内容物增加
肠道扩张
绞痛
持续性腹痛
肠道上皮表面积
肠分泌物：
H20,Na+,Cl-
恶心和呕吐
肠道收缩
肠腔高压状态
引起上皮损伤
肠壁充血水肿
炎症反应产生炎症介质：
前列腺素（PG）
血管活性肠肽(VIP)
疼痛介质
Support Care Cancer 2001;9:223-33
止吐药
视觉、咽部
常见呕吐途径和受体部位
边缘系统
前庭
受体：组胺、胆碱能
呕吐
中枢
呕吐中枢（VC）
受体：组胺
胆碱能
5HT3
最后区
化学感受区（CTZ）
受体：多巴胺
5HT3
血液循环
肝迷走刺激
胃肠道
－胃肠道刺激
Gastrointestinal Symptoms in terminal illness. Denise I. Marshall, MD, CCFP
止吐药：中枢性止吐药

作用机制：作用于催吐中枢，而达到中枢性镇
吐作用

药物包括：神经安定类药物（如氟哌啶醇、甲
氧异丙嗪和氯丙嗪等）和抗组胺药（如茶苯海
明、塞克利嗪）

注意事项：

严重肝肾损害者慎用

过敏者禁用
止吐药：促动力药物

作用机制：



临床应用：


适用于梗阻早期、非机械性梗阻
注意事项：




加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容
物的通过率
同时也具有中枢性镇吐作用
由于可能会引发腹部绞痛，不推荐用于完全性机械性肠梗阻
孕妇不宜应用；嗜铬细胞瘤、癫痫、机械性肠梗阻及胃肠出
血患者禁用
大剂量或长期应用可能引发锥体外系反应
药物包括：胃复安（甲氧氯普胺）
止吐药
止吐药
D2受体拮
抗剂
H2受体拮抗 乙酰胆碱
剂
拮抗剂
5-HT2拮抗
剂
5-HT3拮抗
剂
5-HT4激动
剂
甲氧氯普胺
++
-
-
-
+*
++
多潘立酮
++
-
-
-
-
-
恩丹西酮
-
-
-
-
+++
-
赛克利嗪
-
++
++
-
-
-
氟哌啶醇
+++
-
-
-
-
-
左美丙嗪
++
+++
-
+++
-
-
-无亲和力；＋低亲和力；＋＋中度亲和力；＋＋＋高亲和力；*甲氧氯普胺≥100mg具备5-HT3拮抗作用
Palliative care - nausea/vomiting/malignant bowel obstruction。
http://www.prodigy.nhs.uk/palliative_care_nausea_vomiting_malignant_bowel_obstruction/extended_information/management_issues
抗分泌药/止吐药应用
抗胆碱药
抗分泌药
促动力药
止吐药
丁溴东莨菪碱 40-120mg/d sc,iv
甲氧氯普胺 60-240mg/d sc
或氢溴酸东莨菪碱 0.8-2.0mg/d sc
用于不全梗阻和无绞痛的患者
或格隆溴胺 0.1-0.2mg tid sc 或iv
或
生长抑素类似物
奥曲肽 0.2~0.6 mg/d SC
长效奥曲肽 20mg/次，1次/28天，
初始2周内，联合奥曲肽0.1mg q8h，
皮下注射。适用于奥曲肽治疗有效，并
且预计生存时间超过1个月的患者
神经安定药
氟哌啶醇5-15mg/d sc
或甲氧异丁嗪6.25-50mg/d sc
或丙氯拉嗪25mg,1次/8小时,PR
或氯丙嗪50-100mg,1次/8小时,PR或IM
抗组胺药
赛克利嗪 100-150mg/d sc或
50mg 1次/8小时 PR
茶苯海明 50-100mg sd prn
Support Care Cancer 2001;9:223-33
激素类药物
肠腔内容物增加
肠内容物部分或完全通过障碍
肠道扩张
绞痛
持续性腹痛
肠道上皮表面积
肠分泌物：
H20,Na+,Cl-
恶心和呕吐
肠道收缩
肠腔高压状态
引起上皮损伤
肠壁充血水肿
地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛
某些中心将其与其他止吐药联合使用
炎症反应产生炎症介质：
前列腺素（PG）
血管活性肠肽(VIP)
疼痛介质
Support Care Cancer 2001;9:223-33
但由于存在较大的不良反应风险，在MBO的使用，仍需要进一步的临床试验权衡
其风险和受益
止痛药
肠内容物部分或完全通过障碍
肠腔内容物增加
肠道扩张
绞痛
持续性腹痛
肠道上皮表面积
肠分泌物：
H20,Na+,Cl-
恶心和呕吐
肠道收缩
肠腔高压状态
引起上皮损伤
肠壁充血水肿
炎症反应产生炎症介质：
前列腺素（PG）
血管活性肠肽(VIP)
疼痛介质
Support Care Cancer 2001;9:223-33
止痛药
注意事项：机械性肠梗阻的病人，
使用阿片类药物可能影响病情观察

镇痛药应用原则




和手术的确定
按时给药
实行剂量滴定，至理想镇痛
使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢溴
酸东莨菪碱
3
遵循WHO三阶梯原则
强阿片类药
2
1
非阿片类药
NSAID等
＋辅助治疗药
弱阿片类药
可待因、曲马多
＋非阿片类药
＋辅助治疗药
吗啡、芬太尼等
＋非阿片类药
＋辅助治疗药
Support Care Cancer 2001;9:223-33
MBO治疗理念（1）
－早期联合治疗至关重要
关于MBO，“现在我们
可以作得更多。我们有很
多药物用于不同情况，有
很多非口服给药途径：皮
下、静脉、经皮、直肠。”
“联合应用不同机制的药
物可以针对肠道转运和分
泌、降低肠腔内压力产生
协同作用，打破梗阻－扩
张－分泌的恶性循环。”
－Sebastiano
Mercadante, MD
THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGY 2006;4:83-84.
奥曲肽早期积极联合治疗MBO研究结
果——快速缓解肠梗阻症状
Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6
奥曲肽联合其它药物早期积极治疗MBO研究结果

肠转运功能得以恢复，甚至可以进食
－全部患者1-5天内恢复，67％在2天内恢复

有效控制症状
－48小时内呕吐消失

延长生存时间
－患者获得较长的生存时间（75－187天）

提高生活质量
－持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的
胃肠道症状均缓解，甚至可以进食

持续用药可防止MBO复发
－3例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗后迅
速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复
Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6
早期积极联合治疗MBO结论
“在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的
MBO可以在数天内发展为完全性梗阻。其机
制最初为功能性的、可逆的。针对MBO发生
机制的不同方面进行早期强化联合治疗可以
逆转病情，是有价值的。”
Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6
奥曲肽联合其他药物早期积极
治疗MBO临床研究

15例无法进行手术MBO患者

接受联合治疗（IV）
 胃复安60 mg/天
 奥曲肽0.3 mg/天
 地塞米松12 mg/天
 ±50mL amidotrizoat
Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6
早期联合用药在MBO中的应用1

面临梗阻危险的患者

尽早应用奥曲肽0.3mg/天（0.1mgx3或连续输注）

胃复安60-120mg，静脉或皮下给药

地塞米松4mg，3次/日，静脉或皮下给药
早期干预常能逆转胃肠道症状并恢复肠排空
Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364
早期联合用药在MBO中的应用2

近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻

奥曲肽0.3mg/日（tidx0.1mg）静脉或皮下给药

地塞米松4mg tid，静脉或皮下给药

胃复安60-120mg，静脉或皮下给药

泛影酸钠30-50ml，口服
Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364
早期联合用药在MBO中的应用3

患者持续出现胃肠道症状
不宜手术-早期治疗不成功—完全梗阻

停用胃复安

奥曲肽0.3mg/日（tidx0.1mg）静脉或皮下给药，如果有效
则可将剂量增至0.9mg/日

氟哌啶醇2-5mg/日，静脉或皮下给药

肠外或经皮给予阿片类镇痛药

如果有可能进行手术，也可考虑胃造瘘
Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364
MBO药物治疗：给药途径

根据具体临床情况决定给药途径

对于大部MBO患者，口服给药都不是可靠的方式

直肠和舌下给药是有效的替代途径

经皮给药可以用于芬太尼和东莨菪碱

持续皮下输注可以满足24小时持续或间断给药，同时最大程度
减轻患者不适感觉

大部分药物可以通过一个注射器给药

药物不相容将会导致药结晶、堵塞导管
Support Care Cancer 2001;9:223-33
药物治疗小结

MBO药物治疗的新理念



早期、联合、积极治疗
注意再评估
有效时可以考虑长期、持续用药


可用长效制剂
MBO药物治疗根据情况选择多种给药途径


口服通常不是可靠途径
其他方式

皮下、静脉、舌下、直肠
总结

MBO是困扰晚期肿瘤患者的普遍问题，姑息治疗成为关注热点

治疗目的：减轻症状、改善生活质量

治疗前评估很重要

综合治疗是主要手段：手术、介入、对症、药物

药物治疗是MBO姑息治疗的重要手段之一


目标：控制恶心/呕吐、疼痛

种类：抗分泌药、止吐药、止痛药、糖皮质激素等
强调早期联合用药

面临梗阻危险的患者

近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻