Transcript 史军： 关注清晨血压优化社区临床实践

关注清晨血压
优化社区临床实践
北京301医院 史军
“清晨血压升高”不容忽视
诊室血压的控制=24小时血压控制吗？
ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实
约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制
血压得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)
70
血压未得到控制患者
患者比例 (%)
60
50
40
30
20
10
0
ACAMPA(ABPM)
Hypertens 24 (suppl 2):S11–S16
J-MORE(HBPM)
诊室血压不能可靠反映血压控制情况
(mmHg)
0
诊所血压
常规测量时间
平均血压变化
-5
动态血压监测
药物 B
-10
-15
-20
给
药
07:00
药物 A
11:00
15:00
19:00
23:00
03:00
07:00 时间(h)
•目前评价血压水平和临床上诊断高血压进行分级的标准方法和主要依据
•由于测量次数少，观察误差和白大衣效应，不能可靠地反映血压的波动
Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16
不同的昼夜血压波动类型
上床
睡觉
BP(mmHg)
非/反杓型
135/85
120/75
起床
超杓型
杓型
时间
正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10-20%，其他病理性的昼夜血
压波动类型有超杓型(夜间血压下降≥20%)、非杓型(夜间血压下降小于10%)和
反杓型(夜间血压无下降或超过白天血压)
Prev Cardiol. 2007;10(4):210-4.
不同血压波动类型的心血管风险
与正常的杓型血压患者相比，超杓型和反杓型血压波动类型高血压患者
无症状性脑梗死发生率更高且卒中预后更差
P=0.001
总共54例
35例(65%)缺血性
7(13%)例出血性 P=0.0001 P=0.002
14例
12(22%)未知
P=0.03
卒中发生率(%)
无症状性脑梗死发生率(%)
P=0.01
超杓型
杓型
非杓型
(n=64) (n=153) (n=111)
血波动类型
单发性SCI
反杓型
(n=33)
多发性SCI
J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 Suppl 1:S61-6.
P=0.055
12例
14例
超杓型
(n=97)
14例
杓型
非杓型
反杓型
(n=230) (n=185) (n=63)
血波动类型
非致死性卒中
致死性卒中
清晨高血压的定义
• 清晨高血压：
– 清晨时段（6:00-11:59）家庭测量血压＞
135/85mmHg或诊室血压＞140/90mmHg即可诊
断为清晨高血压
• 清晨高血压与血压晨峰的关系
– 清晨高血压可以是血压晨峰异常增高的结果
– 清晨高血压患者也可能是非杓型血压
– 清晨高血压与血压晨峰的清晨血压在某一时点无法区
别，但即使把夜间血压考虑进来，并不能提高对心血
管风险的预测效能
Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.
J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.
清晨血压比夜间血压能更好预测卒中风险
所有人群
治疗人群
未治疗人群
卒中/TIA相对风险(RH±95%)
10
7
4
M-HT
1
0.7
NT
0.4
M-HT
S-HT
E-HT
S-HT
S-HT
NT M-HT
E-HT
NT
E-HT
清晨血压和夜间血压均与卒中风险相关，但清晨血压能更好预测卒中风险，特别是正在接受降压治疗的人群
NT:血压正常 M-HT:清晨高血压 E-HT:夜间高血压 S-HT:持续性高血压
Hypertension. 2006;48(4):737-43.
清晨血压比诊室血压能更好预测动脉粥样硬化
P=0.027
P=0.002
P=0.470
颈动脉粥样硬化风险比(OR)
与颈动脉IMT的相关系数(r)
P＜0.0001
颈动脉粥样硬化定义为CIMT≥0.80mm
Hypertens Res. 2004;27(9):633-9.
清晨血压控制率欠佳，令人堪忧
一项对15 618例来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国已经接受降压治疗的高血压患
者进行的观察性研究，清晨血压时间规定为早6：00到11：59，根据JNC-7清晨血压达标
值设定为135/85mmHg
45
＊P<0.0001, morning vs clinic
39.1
40
35
(%)
血
压
控
制
率
34.9
38.8
33.7
＊ 28.2
30
25
＊
41.9
＊
＊
31.8
33.1
＊ 27.9
＊
21.6
21.5
20
18.1
15
10
DM
non DM
LVH
non LVH
morning
clinic
age<65
Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.
age≥65
清晨血压升高增加左心室肥厚风险
LVH风险随清晨SBP升高而增加
*
54
53
LVM / h(g/m2,7)
53
52
* p<0.05 vs 第一四分位数
51
*
51
*49
50
49
48
47
47
46
45
44
第一四分位数
第二四分位数
第三四分位
清晨SBP变化
J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.
第四四分位数
该研究对507例未经治
疗的高血压患者进行了
动态血压监测，同时应
用心脏超声检测左心室
质量。结果发现血压晨
峰的严重程度与左心室
质量以及其他心血管合
并症密切相关，且这种
关联独立于24h平均血
压水平
清晨高血压卒中风险显著增高
该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生
情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随
访。结果显示：血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度
卒中风险比(%)
晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高血压组2*
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19
卒中风
险增加
2.7倍
7.3
n=53
清晨高血压组
Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.
n=466
非清晨高血压组
(P=0.04
)
降低清晨高血压带来显著心脑血管获益
2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度
合理地成为降压治疗的新目标
脑血管事件
心血管事件
心脑血管事件下降
0
-10
-20
-30
-30
SBP -10 mm Hg
或DBP -5 mm Hg
-40
-40
-50
方伟 ，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112
Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.
小结
诊室血压=24小时血压控制
清晨血压控制率欠佳
清晨高血压导致心血管病风险增高
社区老年患者尤应关注清晨高血压
我国老年高血压患病率持续增加
高血压患病率（%）
• 随年龄增长，老年高血压患病率持续增加
• 同时，我国老年高血压患病率呈逐年上升趋势
1979-2002不同年龄高血压患病率的变化趋势
社区以老年高血压为主
% Patients
社区75%的患者超过60岁
目前我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。
即约
每2位60岁以上人中就有1人患高血压
老年高血压患者血压波动大
假性高血压增多
收缩压增高
脉压增大
白大衣
高血压增多
老年高血压
，
血压波动大
，
血压昼夜节律异常
老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧
波动时，可显著增加心血管事件的危险
中国高血压防治指南2010
血压波动以晨峰高血压常见
24h之内常见血压不稳定、波动大
晨峰高血压现象常见
中国老年高血压治疗专家共识2008
老年患者血压波动大，晨峰现象尤为显著
在浙江省景宁县641名村民中，运用spaceLab动态血压监测仪记录24 h血压。血压晨
峰为起床后2 h内平均收缩压减去睡眠时最低平均收缩压。
百分率（%）
结果显示：无论男女，过高血压晨峰的患病率随年龄增长而显著增加
60
男性
50
女性
40
30
20
10
0
<30
30-39
40-49
年龄（年）
黄绮芳等 上海交通大学学报(医学版) VoI．28 No．7 Jul．2008
50-59
≥60
积极控制清晨血压，优化社区临床实践
2010中国高血压指南建议要晨起达标
即：晨起达标
中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.
控制清晨血压意味着控制24小时血压
从临床实践角度出发
清晨血压控制在
＜135/85mmHg以下
意味着24小时血压
得到严格控制
由此带来的保护作用
远远高于常规基于诊室
血压的降压治疗
Hypertension 2010;56:765-773.
服药时间改在晚上是否可以
更好控制清晨血压？
夜间服药与清晨服药对全天血压的
下降幅度没有差别
收缩压变化(mmHg)
第2、4次随访间收缩压变化
时间(小时)
清晨服药
Blood Press Monit. 2011;16(2):80-6.
夜间服药
调整服药时间并不能更好控制24h血压
SBP1
SBP2
DBP1
DBP2
血压(mmHg)
24小时血压
时间(小时)
第一种给药方法(SBP1, DBP1)：所有降压药均在清晨服用
第二种给药方法(SBP2, DBP2)：除CCB在下午4点，其他降压药均在清晨服用
Int Heart J. 2005;46(3):433-42.
服药时间改为夜间并不能
更好控制清晨血压
n=14
P＜0.01
6.6
P＜0.05
3.9
基线
治疗后
24小时 清醒
睡眠 入睡前 夜间谷 清醒前 清晨
清晨服药组动态血压变化
收缩压(mmHg)
收缩压(mmHg)
n=16
P＜0.05
P＜0.05
8.4
P＜0.01
P＜0.01
11
基线
治疗后
24小时 清醒
睡眠 入睡前 夜间谷 清醒前
清晨
夜间服药组动态血压变化
清晨服药组与夜间服药组的清晨血压分别下降6.6mmHg和8.4mmHg，两组间没有统计学差异
Hypertens Res 2004;27:15-20.
络活喜24小时平稳降压，
显著降低晨起血压及最后4小时血压
两组平均收缩压差值(mmHg)
2
缬沙坦更好
1
0
-1
* P=0.030
-2
氨氯地平 更好
-3
-4
最后4个小时
即清晨时段
收缩压差值达
1
6
11
16
给药后时间(小时)
21
24
2.7mmHg
• VALUE动态血压亚组研究
• 入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗
• 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年
Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707–712
络活喜24h平稳降压，有效控制晨峰血压
与硝苯地平控释片相比，络活喜平稳强效，作用持续24小时。
• 开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者分别接受起始剂量氨氯地平(5 mg / 天 n=20)或
硝苯地平控释片(30mg/天，n=20)，随访12周
• 应用24h动态血压监测评估两药降压效果
• 血压曲线为治疗12周后的平均24小时血压曲线
Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72
络活喜24h平稳降压，源于独特分子结构
细胞膜脂质双分子层
CH3
CI
O
H3C
氨氯地平分子
O
O
O
H3C

受体
NH
O
C6H6O3S
络活喜的化学结构
NH2
苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜
脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。
氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响
NORVASC US PI.
络活喜半衰期长，真正分子长效
血药浓度
血浆半衰期 生物利用度
达峰时间(小时)
(小时)
(%)
氨氯地平
6-12
35-50
64-90
硝苯地平控释片
6-12
1.7-3.4
31-48
非洛地平缓释片
2.5-5
11-16
20
Mims Annual 1994.
Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990
络活喜24小时平稳降压，
降低心脑血管事件证据充分
1993
2002
1996 1994 TOMHS
CAPE
2000 PRAISE
PREVENT
2003
1994年
中国SFDA批准上市
IDNT
2004
2004
CAMELOT2005
2006
2008
2008
2010
BPLA
总
结
导致心血管病风险增加
关注清晨高血压
社区老年人尤应关注
络活喜有效控制清晨血压
谢 谢 ！