Transcript 甲状腺肿瘤
颈部疾病 颈部疾病 淮河医院乳腺甲状腺外科 马明德 主任医师 09/8/16 重点 甲状腺疾病 了解 原发性甲状旁腺功能亢进 了解 颈淋巴结结核 熟悉 颈部肿块 第一节甲状腺疾病 重点 单纯性甲状腺肿 重点 甲状腺功能亢进 掌握 甲 了解 甲 状 腺 腺 瘤 重点 甲 状 状 腺 腺 炎 癌 一、甲状腺的解剖和生理概要 1.甲状腺有右叶 和左叶，中间有峡 部联接。甲状腺的 正常重量是 10～30 克。查体时它不易 被触及。甲状腺肿大 指其体积超过正常1倍 2.峡部60%有椎 体叶，可与舌骨相 连。 颈部疾病 右甲状腺 左甲状腺 颈部疾病 前面观，后面观 甲状腺位置 3.甲状腺由两层被膜包裹； (1)内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与 甲状腺紧密相连， (2)外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚， 与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层 被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、 静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之 间进行。 甲状腺位置 4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状 软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧 带悬吊于环状软骨上。 因此，在做吞咽动 作时，甲状腺亦随之上、下移动。 甲状腺位置异常 舌骨甲状腺肿 易被误切，造成严重后果 胸骨后甲状腺肿 因较早出现压迫症状，易恶变 主张早期手术切除 意义 甲状腺肿块判定 意义 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、 下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺 有关 注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失 甲状腺的血液供应 血液供应非常丰 富，主要有来自两 侧的甲状腺上动脉 和甲状腺下动脉。 1.甲状腺上动脉是 颈外动脉的第一支， 沿喉侧下行，到达 甲状腺上极时，分 成前、后分支进入 腺体的前、背面。 甲状腺的血液供应 2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓 形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状 腺的背面。甲状腺上、下动脉之间有广泛 的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉 全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及 甲状旁腺缺血。 甲状腺的血液供应 3.甲状腺表面丰富的静脉网汇 成上、中、下静脉干；上干伴行 甲状腺上动脉，导入颈内静脉； 中干常单行，横过颈总动脉的前 方，亦导入颈内静脉；下干数目 较多，在气管前导入无名静脉。 甲状腺的淋巴 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列 的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管 旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状 腺的淋巴。 甲状腺的淋巴 分六组: 下颌下 颈动脉鞘内上1/3 颈动脉鞘内中1/3 颈动脉鞘内下1/3 气管食道旁沟 胸骨上 甲状腺的神经 1.喉返神经支配声带运动，来自 迷走神经，行于气管、食管沟内,交 错于甲状腺下动脉的分支之间。 2.喉上神经亦起自迷走神经，分 内、外两支，内支为感觉支，分布 在喉的粘膜上；外支为运动支，分 布至环甲肌。 预防喉返神经损伤 如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺 体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。（或 在包膜内结扎甲状腺下动脉） 预先解剖出喉返神经。 颈部疾病 甲状腺的功能 合成 贮存 分泌 甲状腺的功能 甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺素原氨酸（T3）。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合 较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因 此，其生理作用较T4高4～5倍。 加速一切细胞 的氧化率 促进蛋 甲状腺激素 促进碳水化 白质分解 的作用 合物的分解 促进脂肪的 分解 甲状腺分泌功能的调节 一 下丘脑-垂体-甲状腺轴 1 TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘 化和甲状腺激素的合成和释放。 2 TSH持续增强，可致甲状腺明显增 生而肿大。 3 TSH受到TRH的控制。 4 血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有 负反馈作用， 对下丘脑有正反馈作用。 甲状腺分泌功能的调节 二 甲状腺碘摄入自主调节 1 饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取，并合成 较多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻 断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。 下丘脑 正反馈 副反馈 二.单纯性甲状腺肿 Endemic goiter 病因和发病机制 病因可分为三类： 碘缺乏：山区/高原地区（地方性甲状腺肿）非山区/高原 地区（青春期/妊娠期/哺乳期甲状腺激素需要量增加，甲 状腺生理性肿） 致甲状腺肿物质：硫脲类、硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等， 碘过多（高碘性甲状腺肿） 甲状腺激素合成/分泌障碍 病理 早期：滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥 漫性增大。 后期：滤泡上皮细胞不规则增生，多结节性甲状腺 肿。 恶变 发生退行性变， 引起囊肿形成 局部的纤维化和钙化等 结节性甲状腺肿 继发性甲亢 组织萎缩退化， 甲状腺功能低下 临床表现 正常位置甲肿：质软，无压痛,无症状；病情 发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。有些 继发甲亢或恶变 成人 异位：如胸骨后甲状腺肿：可使头、颈、上腔静 脉 回 流受 阻→面部青紫、浮肿、颈、胸部浅表静脉扩张，抬高 手臂，阻塞表现加重。 甲状腺肿大 婴幼儿 呆小病表现 压迫症状 气管 食管 颈深部大静脉喉返神经 诊断 （1）病因及触诊 （2）检查显像（131I或99mTc） （3）BUS检查 （4）X线：发现胸骨后甲状腺肿、钙化结节、 气管移位、狭窄 （5）细针穿刺 细胞学检查 治疗 1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状 腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘 丰富的海带，紫菜等。 2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲 状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑 制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。 治疗 3．如有以下情况者，应及时行手术治疗， 施行甲状腺大部切除术。 ①已发展成结节性甲状腺肿者 ②有压迫症状者。 ③胸骨后甲状腺肿。 ④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 ⑤继发有功能亢进者。 ⑥疑有恶变者。 颈部疾病 甲状腺机能亢进的外科治疗 分类 原发性(Graves病) 继发性 高功能腺瘤 颈部疾病 概述 毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病， 临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的 综合症，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿， 眼征，皮损和甲状腺肢端病 多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大， 故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可 以单独存在而不伴有高代谢症。 甲状腺机能亢进的临床表现 烦躁易怒、性格改变 口干、多饮 多语、多动 男性乳房发育 收缩压增高、脉压差增大 黄疸、肝功异常 多食易饥、便次增多 杵状指、指甲剥离症 肌肉萎缩无力、 周期性麻痹 脱发(斑秃) 突眼 甲状腺肿大 心动过速、房颤、心脏扩大 体重下降 皮肤潮红、怕热多汗 手指震颤 多尿 腱反射亢进 胫前粘液水肿 临床表现 男:女=1:4~6，以20~40岁为多见，起病缓慢，典型病例 有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、 突眼。 一、甲状腺素分泌过多症群 （一）高代谢症群： T3、T4升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多 →怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 . （二）神经系统： T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神 经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、 舌、手细颤、腱反射活跃。 （三）心血管系统： 1、心动过速 常为窦速，90~120次/分，休息 和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房 颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM Ⅰ—Ⅱ级， 偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。 （四）消化系统： 食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂 肪泻。营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升 高、黄疸。 （五）运动系统： T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→ 甲亢性肌病→周期性麻痹 。 总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌 无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。 （六）生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降 二、甲状腺肿大 双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤 及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。 诊断 （一）具有诊断意义的临床表现 特别注意怕热、多汗、激动、食欲亢 进伴消瘦、 静息时心率过速、 特殊眼征、 甲状腺肿大等。 甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更 具有诊断意义。 甲亢常用的特殊检查方法如下 一、基础代谢率测定：可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率 测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代 谢率=（脉率+脉压）-111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时 进行。正常值为此±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢， +30%～ 60%为中度，+60%以上为重度 二、血清甲状腺素测定 1.FT3和FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且 不受TBG影响，但含量极微，测定较困难。是诊断甲亢的首选 指标。 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能 最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝 炎；雄激素，低蛋白血症↓。 3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高较早 而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3 型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解产物， 部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较 敏感的诊断甲亢的指标 三、甲状腺吸131I率测定 甲状腺摄131碘率的测定：正常甲状腺24小时内摄取的131碘 量为入体总量的30%～40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量 超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且 吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。 甲亢时：2h＞25%，24h＞50%，高峰前移。 符合率：90% 假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。 假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、 保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1~2个月 要停药。 禁忌：孕妇，哺乳期。 同位素检查 高功能腺瘤 超声检查 超声检查 手术治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效 的疗法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手 术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%～5%的病人术后甲亢复发， 也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。 1)适应证 ①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性 甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲 亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难 者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等）， 而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有 上述指征者，仍应考虑手术治疗。 颈部疾病 （一）术前准备及其重要性： 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手 术危险性很大。因此，充分而完善的术前准 备及其重要。 颈部疾病 1．病人的思想准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、 不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生 心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤 动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。 颈部疾病 2．术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： ①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病 人须定期复查。 ②喉镜检查，确定声带功能。 ③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。 ④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽 下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。 3．药物准备： 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。有两种方法： ①可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制 体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的 甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服1～2周的碘 剂，再进行手术。 由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴 唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血， 手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服 用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数 减少后手术。 ②也可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪 稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜+20% ）， 便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时， 可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停 用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。 需要说明：碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解， 从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少， 因而缩小变硬。以后逐日每次增加一滴，至每次16滴。常用的碘剂是复方碘 化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一 滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放， 而不抑制其合成，因此，一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球 蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重，因此，凡不准 备施行手术者，不要服用碘剂。 （服碘剂时间< 4周） 对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药物不能 耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术 前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能β受体阻滞剂，能 控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引 起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好 或反应严重者可改用此药。 普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受 体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲 亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20～60mg， 一般4～7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由 于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末 一次口服普萘洛尔要在术前1～2小时；术后继续口服普 萘洛尔4～7日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动 过速。 （二）手术时机的选择： 经上述药物准备2-3周后，达到以下条件： 1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、 睡眠好转、体重增加）。 2. 脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、 晚脉率波动不超过10次／分。 3.基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正 常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可 进行手术。 （三）手术和手术后注意事项 1、麻醉 全麻(或局麻) 2、手术轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺、喉返神经及喉上神经, 注意心率。还应注意： （1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉， 以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近 颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。 （2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺 体的80%～90%，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小 为恰当（约3～4g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺 功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分（下图），以免损 伤喉返神经和甲状旁腺。 （3）严格止血。对较大血管（如甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉），应 分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮片引流24～48小时， 并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。 （4）生命体征观察，预防甲亢危象 术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血 压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人彩半卧位，以 利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后 要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次 16滴开始，逐日每次减少1滴。 甲状腺大部切除术 保留甲状腺体的背面部分 颈部疾病 颈部疾病 颈部疾病 （五）术后主要并发症 1．术后呼吸困难和窒息： 这是术后最危急的并发症，多发生在术后 48小时内。常见原因为 ①切口内出血压迫气管。主要是手术时止 血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 ②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或 气管插管损伤所引起。 ③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发 生软化，术后失去周围组织支撑所引起。 （五）术后主要并发症 术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至 窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿 胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情 况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口， 去除血肿；如情况仍无改善，应立即做 气管切开，待病人情况好转后，再送手 术室做进一步检查处理。 （五）术后主要并发症 2．喉返神经损伤： 主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝 扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉 而引起。 前者在术中立即出现症状，后者在术 后数天才出现症状。 一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度 地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带 外展，但病人并无明显声嘶。 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起 失音或呼吸困难，需做气管切开。 （五）术后主要并发症 3．喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离 开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围 组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引 起声带松弛，音调降低。 损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉 丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时， 特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。 （五）术后主要并发症 4．手足搐搦： 手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或 其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功 能不足，引起手足搐搦。 轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感， 重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还 伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、 磷排出减少。 （五）术后主要并发症 手足搐搦治疗： 发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙。 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D3以 促使其在肠道吸收。 最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂， 有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应 激性。 同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。 （五）术后主要并发症 5．甲状腺危象： 是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大 量甲状腺激素突然进入血液中的结果。 甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不 足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、 分泌和分解代谢加速。 由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好 控制所至。 （五）术后主要并发症 甲状腺危象临床表现 多于术后12～36小时内发生高热(＞39℃ )， 脉快而弱（每分钟120次）， 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷， 呕吐和水泻。 本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性 肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，可迅 速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡 率约20%～30%.治疗措施包括: （1）肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1～2mg肌注或胍乙啶10～20mg口服。前者用药4 ～8 小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%～10%葡萄糖溶液100ml 静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。 （2）碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3～5ml，或紧急时用10%碘化钠5～10ml加入10%葡 萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。抑制TH释放 （3）氢化可的松：每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。 （4）镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射6～8小时1次。 （5）降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。 （6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。 （7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 （五）术后主要并发症 6．术后复发： 造成术后复发的常见原因是： 未切除甲状腺峡部或锥体叶； 切除的腺体不够，至残留的腺体过多， 甲状腺下动脉未予结扎等。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。 （五）术后主要并发症 7．甲状腺功能减退 （Hypothyroidism)：由于腺体切除过多 所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤 和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕， 皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情 淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。 此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素， 一般有较好疗效。 四.甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 病 因：病毒感染后引起部分甲状腺滤泡 破坏，胶体外溢引起甲状腺异物反应，炎性 浸润。 临床表现：甲状腺肿大，硬，吞咽困难，疼 痛，发热，血沉快 诊 断：上感病史，基础代谢率高，摄碘 率低。激素治疗有效。 治 疗：激素治疗+甲状腺素片 慢性淋巴细胞性甲状腺炎——桥本甲状腺 肿 概述 慢性淋巴细胞性甲状腺炎—自身免疫性甲状腺炎 或桥本病 病因： （1）自身免疫性疾病，甲状腺被大量 淋巴细 胞纤维细胞浸润 （2）血清中多种抗体存在，抗微粒体，抗球蛋 白抗体抗甲状腺细胞表面抗体 病理 淋巴细胞/浆细胞浸润以及纤维化 临床表现 女性多见，起病缓慢，早期乏力，甲状腺 肿大，无痛，质硬，时有结节，疾病后期，表现 甲减。 诊断与鉴别诊断 诊断：中年妇女、甲状腺肿大，TGAb/TPOAb↑穿 刺活检 鉴别：甲状腺癌、亚甲炎 治疗 1.TH治疗：亚临床甲减、甲减、甲状腺肿 2.伴甲亢者：抗甲状腺药物治疗，剂量宜小 3.伴疼痛者：短期应用糖皮质激素。 ４压迫症状者:减轻或手术排外恶变 五. 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性 肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲 状腺肿流行区稍多见。 甲状腺腺瘤 1．病理及临床特点： 甲状腺腺瘤病理上 可分为滤泡状腺瘤 和乳头状囊性腺瘤 两种。前者较常见。 切面呈淡黄色或深 红色，具有完整的 包膜。后者较前者 少见，特点为乳头 状突起形成。 甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 1．病理及临床特点： (1)患者多为女性，年龄常在40岁以下 (2)一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。 (3)瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较 周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛， 随吞咽上下活动， (4)生长缓慢，大部分病人无任何症状。 (5)乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊 内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有 胀痛感。 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 2．诊断及鉴别诊断： 以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： (1)儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺 癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女 性患者。 (2)甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽 时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲 状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴 结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上 下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。 甲状腺肿瘤 甲状腺腺瘤 2．诊断及鉴别诊断： (3) 131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现 为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结 节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表 现。 (4)手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织 粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜， 周围甲状腺组织正常。 甲状腺腺瘤 甲 状 腺 腺 瘤 六.甲状腺癌 甲状腺肿瘤 1．病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有 人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。 2．病理分类及生物学特性：不同病理类型的 甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其 治疗也各不相同 。 甲状腺肿瘤 甲状腺癌 (1)乳头状癌：约占 甲状腺癌的60％，青 年人发病较多，生长 缓慢，低度恶性，转 移多在颈深淋巴结， 也有人认为乳头状癌 属多中心性，或有对 侧转移。 甲状腺乳头状癌 甲状腺肿瘤 甲状腺癌 (2)滤泡状癌：约占甲 状腺癌的20％，多为 中年人，恶性程度中 等，发展较快，早期 亦可有颈淋巴结转移。 但主要经血转移至骨 和肺。 各种甲状腺癌占的比例 60 50 40 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 30 20 10 0 占比例 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 (3)髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞 （C细胞），有散在性和家族性两类，约占5～10 ％。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构， 其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5－羟色胺 和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学 特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出 现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓 样癌多为双侧叶同时受累。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 (4)未分化癌：约占甲状腺癌的10～15％，按 其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多 发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期 转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管， 并经血可转移至骨和肺。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 (5)鳞状细胞癌：少见，约占0.8～2.2％，多见 于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲 状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮 组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强 的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴 结转移，发生血行转移者较少。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 3．临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只 是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节， 晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶 哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经， 可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上 眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈 丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远 处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 3．临床表现： 有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨 骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼 有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。 临床分期(分化型)： 分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 44岁以下 任何TNM0 任何TNM0 45岁以上 T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M1 任何TN1M0 任何TNM1 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 4．诊断： 甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约10～ 20％为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用 “B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实 性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射， 则多有甲状腺癌的可能。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压 情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒 样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密 的钙化则为良性肿瘤的表现。 穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性， 而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项 检查有一定假阴性及假阳性率。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每 个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切 片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰 冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 5．治疗： ①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程 度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在 腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连 同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行 颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应 同时清除患侧的淋巴结。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内， 也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴 结转移，也不需颈淋巴结清除。 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除， 由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同 时行患侧或双侧颈淋巴结清除。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸 润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展 引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化 疗和放疗的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展 快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前 的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治 性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治 放疗，再行手术治疗。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 ②内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素 分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌 肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤 泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状 腺素片，每日120～160毫克(或左旋甲状腺素钠 片）。 ③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主， 放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状 癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶 或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放 射治疗。 甲状腺癌 甲状腺肿瘤 131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移 性病灶，也可用于治疗不能手术和／或手术切除 不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺 癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化 癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。 七.甲状腺结节的诊断和处理 诊断 1. 病史(儿童、男性—恶性可能大.；短期增大：腺瘤出血、癌) 2.体格检查(结节：多发—良性，单发—腺瘤、癌) 3.血清学检查 4. 核素扫描(热结节—高功能腺瘤 温结节—结节性甲状腺肿、腺瘤 冷结节—囊变、癌、腺瘤) 5.超声 6.针吸(诊断正确率80%) 治疗：针吸 （ + ）或可疑手术(术中冰冻—恶性—范围不够者， 扩大切 除)囊性—腺瘤摘除/腺叶大部切除,实性—腺叶大部/腺叶切除 （距离1cm) 针吸 （ - ） 核素扫描→冷结节→服用甲状腺素片 3月→增大→手术 →不变或变小(较小—可服用甲状腺素片抑制生长) 甲状腺结节功能判别标准 “温结节”：放射性密度和 正常甲状腺组织相近 甲状腺结节功能判别标准 “凉结节”：放射性密度 明显低于正常甲状腺组织 “冷结节”：放射性密度和 本底放射性相近 甲状腺结节功能判别标准 “热结节”：放射性密 度高于正常甲状腺组织 第二节 原发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺分上下两对共四个腺体。上甲状旁腺由第四对腮囊 发育而成；而第三对腮囊随胸腺下降发育成下甲状旁腺。甲状旁 腺通常位于甲状腺的外科囊内，紧密附着在左右两叶甲状腺背面 的内侧。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆开、质软。每 个甲状旁腺的体积长5～6㎜，宽3～4㎜，厚约2㎜，重30～45㎎， 总重量约150 ～200㎎。甲状旁腺的血液供应80%来自甲状腺下动 脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其生理功能是调节体内钙 的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺对血钙的调节主要是通过 骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放 入血，致血钙和血磷浓度升高。当它们在血中的浓度超过肾阈时， 便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH能通过加强远端肾小管 对钙的回吸收但抑制近端肾小管对磷的回吸收，致尿磷排出增多， 血磷降低，因此当发生甲状旁腺功能亢进时，临床上表现为高血 钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。相反，在动物或人体切除甲状旁 腺后，血钙即降低，血磷随之增高；同时，尿钙和尿磷的排出量 都降低。 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生一种拮抗甲状旁腺素的“降 钙素”，能抑制破骨细胞活动和骨质溶解，同时作用于肾，增加 尿中钙、磷排出量，而使血钙降低。 PTH和降钙素都为受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存 在反馈关系。血钙过低可刺激甲状旁腺素释放和抑制降钙素合 成，使血钙增高、血磷降低；反之，血钙过高，则抑制甲状旁 腺素释放和刺激降钙素合成，血钙转向骨骼，从而调节钙、磷 代谢的动态平衡。 原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism）中，约80%由单发甲状旁腺腺瘤引起， 约12%由于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，约1%由于腺癌。约30% 病例是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤综合征（MENS- I）的表现之一。 当甲状旁腺分泌过多PTH，骨钙溶解入血，引起血钙增高时， 因肾小管对磷的回吸收减少，使尿磷增加、血磷降低。由于腺 瘤的自主性，使血钙对PTH释放的反馈调节丧失，致血钙持续 增高（图）。 图 原发性甲状旁腺功能 亢进的病理生理 甲状旁腺功能亢进在临床上，可分为 三种类型 1、肾型：约占70%，主要表现为尿路结石。与甲状旁腺功能亢进时尿中磷 酸盐排出增多、碱性增强、有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石病的 患者中，约4%发现有甲状旁腺腺瘤。 2、骨型：约占10%，表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称 为全身性纤维性骨炎（von Recklinghausen病）。X线片显示骨质稀疏、变薄、 变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨如股骨、胫骨、盆骨、腰椎常感疼痛， 呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；容易发生病理性骨折。 3、肾骨型：约20%，为二者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。 病人中，约10%因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指 肠溃疡，部分病人可因胰石梗阻继发胰腺炎。 诊断：上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜ 0.65～ 0.97 mmol/L，血中碱性磷酸酶增高；尿钙排出量增高。作低钙 试验，限制钙入量3. 75 mmol/d，3～5天，尿钙排出量高于5 mmol/24h便可确诊。还可行PTH测定帮助诊断。 治疗：早期病例及时手术切除甲状旁腺腺瘤，疗效良好；对 晚期病例，由于钙盐沉积引起肾严重损害，疗效较差。术中B型 超声检查有助于定位。 第三节颈淋巴结结核 多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁 桃体、龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的 结核病变。但只有在人体抗病能力低下时， 才能引起发病。病期常为1～3月或更长。呈 多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病 发展可融合成团块、固定、不能推动，最后 干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢 性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。 结核性肿块 为原发或继发的结核病灶 病程较长 淋巴结常呈串状肿大，质 中，可活动，无压痛 重时可粘连，坏死，甚至 形成瘘管 临床表现 颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大 淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。 初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。 病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴 结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结 也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的 结节性肿块。 晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化， 形成寒性脓肿。脓肿破溃后，流出豆渣样或 稀米汤样脓液，最后形成一经久不愈的窦道 或慢性溃疡；溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉 芽组织苍白、水肿。上述不同阶段的病变， 可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人 抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的 结核病变可停止发展而钙化。 少部分病人可有低热、盗汗、食欲 不振、消瘦等全身中毒症状。 诊断 根据结核病接触史局部体征，特别是已形成寒 性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时， 多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有 无肺结构。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。 如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成 。 治疗措施 1、全身治疗：加强营养，休息及用药。口服异烟肼半年至1年；合并全身症状 或肺结核者，加服乙胺丁醇或利福平或阿米卡星肌肉注射。 2、局部治疗： ①对少数较大且能推动的淋巴结，结合用药可考虑手术切除。注意勿损伤副神 经。 ②寒性脓肿尚未穿破者，可从脓肿周围的正常皮肤处进针穿刺抽脓，然后向腔 内注入5%异烟肼液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。 ③对慢性溃疡或窦道，如无明显感染，可行刮除术，伤口开放引流、不予缝合。 ④寒性脓肿继发化脓性感染者，先行切开引流，感染控制后，必要时再行刮除 术。 第四节 颈部肿块 颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为 颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶 性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要 意义。引起颈部肿块常见的疾病有以下几种： （一）肿瘤 原发性： 良性：甲状腺腺瘤、舌 下囊肿、血管瘤 恶性：甲状腺癌、恶性 淋巴瘤（霍杰金、非霍 杰金氏淋巴瘤） 转移性： 继发于口腔、鼻咽部、 甲状腺、乳腺、肺、纵 隔、胃肠、胰腺的恶性 肿瘤。 （二）炎性和先天性畸形 炎性： 先天性畸形： 急性、慢性淋巴结炎、 甲状舌骨囊肿或瘘、胸腺 咽管囊肿或瘘 淋巴结结核 腮裂囊肿或瘘、 涎腺炎 囊性淋巴管瘤、 软组织化脓性感染等 皮样囊肿 诊断 诊断：应根据肿块的部位（表1、下图），结合病史 和检查发现，再选择有关的实验室及影像学的诊断手段进 一步查清病变、确定诊断。遇到困难时，还应设法通过穿 刺、切除或切开行活组织病理检查以确诊。诊断过程中应 注意以下几点： 表1 颈部各区常见肿块 部位 单发性肿块 颌下颏下区 颌下腺炎、颏下皮样囊肿 颈前正中区 甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病 颈侧区 胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血 管瘤 锁骨上窝 多发性肿块 急、慢性淋巴结炎 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转 移性肿瘤、恶性淋巴瘤 转移性肿瘤、淋巴结结核 颈后区 纤维瘤、脂肪瘤 腮腺区 腮腺炎、腮腺混合瘤或癌 急、慢性淋巴结炎 颈部肿块特征 4个80%: 80％是肿瘤，其中80％是恶性， 恶性中80%是淋巴结转移，原发癌中80 ％来自锁骨以上。 3个7: 7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤， 7年者多为先天性肿块 颈 部 淋 巴 结 转 移 （一）病史 要详细询问肿块发现时病人的年龄、肿块发生的部位、发展速度 和全身症状等。 先天性畸形常见于10岁以下小儿，病程较长，可多年无明显变化； 而恶性肿瘤则病程较短，常仅数周或数月，除肿块生长较快外， 还可能出现体重减轻、发热、厌食、乏力等体质消耗表现。急性 炎性肿块则病程更短，常仅数天并可合并全身感染的症状。 （二）体格检查 肿块检查：应在光线充足的环境中让病人端坐在无靠背的 凳子上，敞开衣领检查。 ①视诊：注意颈部外形是否双侧对称、有无肿物隆起、肿块 部位、形状、大小、表面皮肤颜色、肿块周围血管充盈情况，活 动颈部、吞咽及伸舌时对肿块的影响等 （二）体格检查 ②触诊：检查者可站在病人前面及后面，用平坦的手指 掌面进一步检查肿块的部位、大小、形状以及硬度、表面光 滑度、活动度，注意发现有无压痛、搏动或震颤及肿块与颈 总动脉位置的关系等。恶性肿瘤一般质硬，固定，表面多不 光滑而呈结节状，无压痛。炎性肿块可有不同程度的红、肿、 痛、热。动脉瘤有扩张性搏动和震颤。血管瘤质软，加压后 体积缩小，减压后又能恢复原来大小。囊肿质软而表面光滑， 加压后不能使体积缩小。来自甲状腺的肿块多可随吞咽上下 移动。 （二）体格检查 头颈部其他器官检查：发现颈部肿块，特别是 怀疑为转移性肿瘤时，应细查其原发灶如甲状腺、 鼻咽部、口腔，并注意有无气管、食管、喉返神经 和颈交感神经节受压表现。 （二）体格检查 全身检查：很多颈部肿块是全身性疾病在颈部的表 现，故应进行必要的系统检查。如发现颈部寒性脓肿， 应检查颈椎有无结核性病变。发现颈部多个淋巴结肿大， 应检查周身淋巴结以及肝、脾，以排除恶性淋巴瘤的可 能。发现锁骨上窝坚硬淋巴结，应警惕肺、乳房或胃肠 道、胰腺癌肿的转移。而有发热、脉率增快等全身症状 时则是急性炎性肿块的特点。 （三）化验及影像学检查 常规血象检查及肿瘤标志物测定，有助于恶性肿瘤和炎性肿 块的诊断。胸部X线检查对肺结核、肺癌、纵隔肿瘤诊断有价值， B超，CT，动脉造影及MRI检查对胸、腹腔肿瘤的发现能提供直接 的证据；各种纤维内镜如胃镜、结肠镜、腹腔镜则不但能早期发 现各脏器的肿瘤，还可同时获取组织标本进行细胞学和组织学检 查以确诊。 （四）病理检查 若诊断不明，特别当疑为恶性肿瘤时，应作细针穿刺或切开 活组织病理检查，在切取活组织时，如遇质地较韧的肿块，应先 作诊断性穿刺，观察有无血液抽出，以免误切血管性肿瘤而导致 严重出血。 二、几种常见的颈部肿块 慢性淋巴结炎：多继发于头、面、颈部的炎症病灶。淋巴结不 同程度的肿大，散见于颈侧区或颌下、颏下区。可略硬但表面光 滑，能活动，可有轻度压痛或不适。慢性淋巴结炎本身不需治疗， 检查时应注意寻找原发炎症灶。除颈部各区外，还应仔细检查头 皮、外耳及口腔、扁桃体、牙龈等隐藏部位。还可按肿大淋巴结 的淋巴接纳区找寻原发病灶。如颏下淋巴结肿大时，应检查舌尖 和下颌切牙；颌下淋巴结肿大时，应检查扁桃体等。若仍未找到 原发灶，是需要随访，观察。此外，慢性淋巴结炎常须与颈淋巴 结结核、恶性淋巴瘤及肿瘤的颈部转移灶等进行鉴别，为了避免 延误治疗，必要时应切除肿大的淋巴结进行病理检查。 转移性肿瘤：约占颈部恶性肿瘤的3/4；在颈部肿块中，发 病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分 （85%）在头颈部，尤以鼻咽部和甲状腺癌的转移最为多见。锁 骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部（肺、纵隔、乳房、 胃肠道、胰腺等）；胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸 导管多发生在左锁骨上窝。这种肿瘤转移性淋巴结质地较硬，初 起常为单发、无痛，尚可被推动；以后迅速增多，肿块呈结节状、 固定，并可出现局部或放射性疼痛。晚期，肿块可发生坏死、破 溃、感染、出血，外观呈菜花样，分泌带有恶臭的分泌物等。此 外，不少头颈部恶性肿瘤（如鼻咽癌、甲状腺癌）是以颈部的转 移灶作为最初就医的原因，而其原发癌灶往往很小未引起病人注 意，甚至检查时也难以发现。因此，除应检查仔细、避免漏诊外， 对疑难者还应强调及早行活组织检查，以助确诊。 头颈部转移性恶性肿瘤 根据转移癌的来源将头颈部转移癌划 分为三大类： １、来自头颈部癌的转移癌，约占85%． ２、其次是来自锁骨下器官癌的转移癌． ３、约占2.6%~9.0%的转移癌查不出其原发灶， 属于原发灶不明的转移癌。 恶性淋巴瘤（包括霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）是来源于 淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。大多数肿瘤最 初起源于一组淋巴结或淋巴结外某一器官，而后相继累及其他淋 巴结或另一器官。肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧 区，散在、稍硬、无压痛、尚活动；以后，肿大淋巴结相互粘连 成团，生长迅速。腋窝、腹股沟淋巴结和肝、脾均肿大，并有不 规则高热。血象检查能提示本病，但确诊仍需依靠淋巴结病理检 查。 恶性淋巴瘤 甲状腺舌骨囊肿：是与甲状腺发育有关的先天畸形。胚胎时 期，甲状腺发生于舌根盲孔区，以后下隆至甲状腺出生后的位置； 其下降时形成的甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行闭锁，萎缩 消失。其上端残留为舌根部的盲孔。如果甲状腺舌管退化不全， 即可在颈前区中线上形成先天性囊肿。囊肿有时因发生感染而破 溃或被切开，成为甲状腺舌管瘘。本病多见于15岁以下儿童，男 性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1～2㎝ 的圆形肿块。其边界清楚，表面光滑，有囊性感，无压痛，并能 随吞咽或伸、缩舌而上下活动。囊肿可多年无变化和无症状；但 如并发感染，便可出现红、肿、热、痛及全身感染症状。感染性 囊肿破溃后，便形成经久不愈的瘘管。治疗宜采用手术切除全瘘 管。需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根 部，以免复发。手术时可先由瘘管口注入美蓝溶液，以指引切除 瘘管的方向和范围。合并急性感染者，需在控制感染后手术。 腮腺混合瘤： 腮裂囊肿 腮 裂 囊 肿