Transcript (黄建林)链球菌感染及相关风湿病2

链球菌感染及相关疾病
中山大学附属第三医院风湿免疫科
黄建林
2013-8-24
广东东莞
1
病例 1
 陈XX, 女, 16岁，因“腕关节肿痛1个月”在中山市区某医
院就诊，检查发现ASO 368 U/ml，ESR 28 mm/h ，RF 阴
性。来我院要求检查ADNase-B，以确证链球菌感染。
 此例是风湿热吗？
2
病例 2
 邹XX， 男，湖北人。（2009年）8岁时出现挤眉眨眼、
摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重，睡眠时消失。检查发
现ASO 589 U/l
 诊断是什么？如何治疗？
3
主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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链球菌的一般生物学特征
 链球菌属革兰氏染色阳性球菌，无芽孢形成，通常需要复
合培养基培养，大多数是兼性厌氧（即耐氧性厌氧菌），
但有一部分为专性厌氧
 其中链球菌有30多种，与人类疾病相关的链球菌中最重要
的有
 化脓性链球菌
 肺炎链球菌
6
链球菌的一般生物学特征
 化脓性链球菌直径0.6～1μm，球
形或卵圆形
 在含血培养基上生长良好成长链状，
并可形成荚膜
 在血琼脂平板上培养时，呈白色或灰
白色菌落，直径约1～2mm，由完全
溶血的宽大透明带围绕
 肺炎链球菌直径0.5～1.25μm，呈
双球菌或短链状排列
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链球菌的一般生物学特征
 近年，从各种临床标本中
还分离出营养缺陷型链球
菌（亦称为细胞壁缺失型
或L型细菌），这些变异的
细菌形态多样，在常规培
养条件下不生长。
Transmission electron micrograph
the cells lack the electron-dense cell
wall of normal bacteria.
8
链球菌的4种分类方法
 溶血分类法
 血清学分类法
 生化分类法
 基因分类法
9
溶血分类法
根据链球菌在含红细胞的培养基上生长24 h后，
菌落周围是否产生溶血环
链球菌
甲型（alpha，α），
呈现部分溶血，菌落
周围可产生1～2mm
宽草绿色溶血环
乙型（beta，β）溶血性链
球菌，产生溶血素，菌落
周围产生2～4mm完全溶
血的透明环。包括化脓性
链球菌、无乳链球菌等。
乙型
甲型
丙型（gamma，γ）
溶血性链球菌，这
些细菌不产生溶血
素，故菌落周围不
产生溶血环。如牛
链球菌。
10
血清学分类法
 1933年Rebecca Lancefield建立了以链球菌细胞壁多糖抗
原（C抗原）为链球菌分组的血清沉淀反应
 据此链球菌分出A～H和K～U等19个组（或称血清群）
 对人类致病者90％属于A组链球菌
 B、C、D、F和G群也有部分对人类致病
 E、L、P、U则罕见
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血清学分类法
 根据链球菌细胞壁蛋白质层M蛋白的抗原特异性，进一步
可分为若干血清型（M分型)
 缺点：血清制备困难，保存期短
 近年通常使用的是emm基因分型法。该分型法与传统的M
分型有很好的一致性, GenBank里已收集到150型的GAS的
emm基因序列,其中M1、3、5、6、14、18、19和24被
认为与风湿热发病相关
 广州儿童医院数据：主要为emm1,基因疫苗的基础
 emm分型系统数据资料可通过美国疾病控制与预防中心网
站获得(http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/infotech hp.html)
12
生化分类法
 细菌对生长条件有不同的要求，如温度、CO2、营养成分
等；有些细菌还可发生一些特定的生化反应，如各种发酵
反应。据此，可将链球菌分为许多不同的种








化脓性链球菌（S. pyogenes）
无乳链球菌（S. agalactiae）
类马链球菌（S. equisimilies）
肺炎链球菌（S. pneumoniae）
牛链球菌（S. bovis）
咽峡炎链球菌（S. anginosus）
轻型链球菌（S. mitis）
唾液酸链球菌（S. salivarius）
13
14
如何识读
 化脓性链球菌（S. pyogenes） 亦称为β溶血性链球菌、A组
链球菌（group A streptococci,GAS）或Lancefield A组链球菌
（ Lancefield‘s group A strep）
 化脓性链球菌----生化分类法
 β溶血性链球菌---溶血分类法
 A组链球菌– Lancefield分类法（链球菌细胞壁多糖抗原）
 emm 1 --- emm基因分型法
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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链球菌的细胞结构
 病原体的致病性与其结构及细菌胞外产物密切相关
 链球菌结构复杂，除分泌多种酶和毒素外，其菌体结构成
分具有复杂的抗原性，可以通过免疫机制介导对宿主机体
的损害
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荚膜
表面抗原
（M、T、R抗原）
胞浆
细胞膜
粘肽
多糖
细胞壁
链球菌结构模式图
18
A组溶血性链球菌与人体具有共同抗原
A组溶血性链球菌
人体抗原
透明质酸（荚膜主要成分） 关节滑膜、关节液
M蛋白
心肌细胞膜
C多糖
心瓣膜、软骨、角膜
细胞膜
心肌浆膜、胸腺细胞、视丘下
部和尾核的神经元
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GAS的细胞外产物
 链球菌的细胞外产物与哺乳类血液及组织细胞的相互作用
，在疾病发生中起重要作用。GAS的可溶性细胞外产物有
20种以上
 细菌产物在化脓性链球菌感染的发病过程中起重要作用，
虽然这些物质的抗体可能对诊断有一定价值，但相关抗体
对宿主没有保护性
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细胞外产物
 溶血素（streptolysin）：有溶解红细胞，杀伤白细胞、血
小板和损伤心肌的作用。有O和S两种
 溶血素S是氧稳定的溶血素
 溶血素O是可逆的氧不稳定溶血素
 几乎所有GAS和大多数C、G组链球菌均有溶血素O，具有
抗原性，感染后可产生相应的抗体并持续数月，故可作为
新近感染链球菌的标志之一
 溶血素S可在血琼脂平板上产生溶血作用，抗原性不强，
体内尚未检出其抗体
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细胞外产物
 链道酶（Streptodornase）：又称链球菌DNA酶，主要由A
、C、G组链球菌产生。有A、B、C、D 4型，四型均有
DNA酶活性，即可溶解具有高度粘性的DNA，而B型和D型
还有RNA酶活性
 蛋白酶：那些可引起软组织坏死和中毒休克综合症的链球
菌菌株可产生某些蛋白酶，与金黄色葡萄球菌产生的蛋白
酶活性类似
 血清混浊因子(OF）：是一种α-脂蛋白酶，可使哺乳动物
血清变浑浊，有抑制机体产生免疫应答的作用。约50％
的GAS，OF抗血清对GAS M蛋白血清型鉴定有辅助价值
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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概况
 大约5%～15%的正常人鼻咽部携带A组链球菌或B组链球
菌，其余许多链球菌均可在人体寄殖
 人体内微生态环境中菌群间的竞争抑制和宿主的非特异性
防御机制，这些菌落的数量受到限制
 当宿主免疫防御机制出现异常时，原正常寄生的链球菌即
内源性链球菌可感染机体发病；但更常见的是继发于病毒
感染或菌群失衡后外源性链球菌入侵
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化脓性链球菌
 化脓性链球菌在入侵部位（通常是上呼吸道和皮肤）引起
化脓性炎症病灶
 化脓性链球菌感染可引起严重的非化脓性后遗症：急性风
湿热和急性肾小球肾炎
 急性风湿热只继发于咽炎后，但急性肾小球肾炎可以在咽
炎或皮肤感染之后发生
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肺炎链球菌
 肺炎链球菌是可以在正常人鼻咽部定殖的细菌之一。20%
～40%的正常人鼻咽部带有该菌
 正常人对肺炎链球菌有一定的抵抗力，但抵抗力下降或免
疫缺陷的人则普遍易感，并常导致严重感染
 这些易感人群包括：幼童（<2岁）、老年人（>65岁）、酗酒、
昏迷、脾切除患者和有慢性基础疾病（尤其是心、肺、肾脏疾病
以及镰状细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、肝硬化、糖尿病）
。冬季发病率增加
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肺炎链球菌
 除了新生儿时期，肺炎链球菌是人类细菌性肺炎的首要致
病菌
 肺炎链球菌肺炎的常见并发症有胸腔积液，而脓胸是最严
重的并发症之一
 肺炎链球菌还是幼童时期以后急性细菌性中耳炎、鼻窦炎
、结膜炎的最常见致病菌
 如果呼吸道病灶进一步播散可导致严重并发症：菌血症、
脑膜炎、急性化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎和心内膜炎
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B组链球菌
 B组链球菌，生化分类称无乳链球菌，呈乙型溶血反应，
有些菌株可引起中毒休克综合征
 新生儿、老年人、围产期孕产妇及有基础疾病的人群对B
组链球菌易感，而艾滋病患者可在任何年龄段发生感染
 青霉素为首选治疗药物，但敏感性较A组链球菌差，所以
剂量要适当加大，疗程亦需延长
 B组链球菌对红霉素、万古霉素、克林霉素以及头孢菌素
均较敏感，青霉素过敏或无效者可选用
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草绿色链球菌
 草绿色链球菌包括了生化反应及抗原性各异的一组细菌，
是感染性心内膜炎的重要病原菌
 口腔疾病手术带来短暂的菌血症是细菌性心内膜炎最常见
的诱因，尤其是有基础瓣膜病的患者，如风湿热和先天性
心脏病，细菌在上述病变部位停留繁殖，致心内膜炎发生
 此类患者术前应预防性应用青霉素，对青霉素过敏者可选
用红霉素
 青霉素是首选用药。治疗心内膜炎多需要联合用药。氨基
糖甙类、头孢菌素、红霉素、林可霉素、氯霉素均可酌情
或依据药敏选用
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌（GAS）感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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概述
 GAS上呼吸道感染是常见病，常有散发流行，尤其是在学
龄儿童、老人院及某些特定人群如军营
 众所周知，由GAS感染引起的急性风湿热发病率已显著降
低，但GAS带菌率及咽炎的发病率并没有降低
 15%～70%的6～10岁健康学龄儿童ASO滴度大于200单位/ml
 在温带国家，儿童咽喉部无症状带菌50～60％为GAS
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流行病学/传染源
 传染源为病人和健康带菌者
 A组链球菌的上呼吸道感染全年皆可发病，但冬春季节多
发，尤其是冬末春初、温带气候区域，部分原因是该季节
带菌者增多
 多为散发，但可在气候突变时暴发流行。猩红热自发病前
24h至疾病高峰期传染性最强
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流行病学/传播途径
 传播途径： 患者和带菌者咽部、鼻腔中细菌通过咳嗽、
打喷嚏时的飞沫传播或密切接触传播
 感染伤口的皮屑或干燥分泌物微粒可通过空气播散，或通
过手、物品接触传播
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流行病学/宿主易感性
 A组链球菌上呼吸道感染任何年龄段都可发病。发病高峰
在5～15岁，而3岁以前及成年人不常发病
 A组链球菌呼吸道感染发生率因地区、季节、年龄、社会
经济条件、环境因素及医疗条件不同而存在差异。多数国
家的资料显示， A组链球菌咽炎及无症状带菌率基本稳定
 早年发现风湿热在贫穷、生活水平低下，缺乏医疗保障的
人群中发病率高，认为这类人群易感风湿热；20世纪80
年代后西方国家出现的若干次地区性风湿热流行，受累的
却多是中产阶级家庭，考虑与菌株变异、毒力增强有关
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流行病学/宿主易感性
 链球菌感染后可产生一定的抗菌免疫力，即针对M蛋白诱
导产生抗体，对机体具有保护性，并可长期存在。但目前
检测出M蛋白血清型有130余种，仅少数型别的M蛋白存
在交叉抗原，且M蛋白抗原容易变异，因此人体可因感染
不同型别的A组链球菌而反复发病
 人对猩红热有普遍易感性，但以3～7岁多见。感染后获
得抗菌和抗毒两种免疫力，可持续终身。但就像M蛋白存
在若干血清型一样，红疹毒素也有型特异性，A、B、C型
间无交叉免疫，故可再患猩红热
35
发病机制
 A组链球菌侵入机体后致病可分三大类：
 一般感染性疾病，如咽峡炎；
 严重侵袭性感染，包括败血症、坏死性筋膜炎、肌炎、中毒休克
综合征等；
 自身免疫性疾病，包括风湿热和急性肾小球肾炎
 风湿热或急性肾小球肾炎在A组链球菌感染后1～4周出现
，其发生与异常的免疫反应有关
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1. A组链球菌上呼吸道感染
临床症状或体征
婴儿
学龄儿童
青少年或成人
颌下淋巴结肿大压痛 ++++
++++
++++
A组链球菌感染患者 ++++
++++
++++
密切接触史
猩红热样皮疹
不常见
++++
++++
鼻孔脱皮
++++
不常见
不常见
咽及扁桃体渗出物
3岁前小儿少见
++++
++++
咽拭子阳性
++++
++++
++++
发热
++（无特异性）
++（无特异性）
++（无特异性）
急性起病
+（不常见）
++（无特异性）
++（无特异性）
腹痛
++
++
+（不常见）
鼻炎
++
不常见
不常见
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2. 猩红热
 猩红热是由产红疹毒素
的GAS感染所致急性传
染病
 以发热、咽炎、草莓舌
、全身弥漫性鲜红色皮
疹、疹退后脱皮为特征
 近年猩红热发病率亦降
低，该病主要经由呼吸
道传播发病，同时也可
通过密切接触或外伤创
面感染等途径发病
Red cheeks and pale
area around the mouth
in scarlet fever
草莓舌
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实验室检查
 血象: 白细胞增高，通常（10～20）×109/L或更高，中
性粒白细胞占75％以上，胞质内可见中毒颗粒。嗜酸性粒
细胞可达5～10％
 直接病原体检查 :
 快速链球菌抗原检测。特异性较好，速度快，可在几分钟内得出
结果，但敏感性稍差，价格较贵
 细菌培养。临床常用咽拭子、感染部位脓性分泌物、重症患者血
标本等作培养。除进行溶血反应、革兰氏染色外，应以血清学分
类法确定其组别与型别，有条件还可进行基因分型鉴定
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实验室检查
 血清学检查
 GAS感染后ASO可持续升高1～3周，通常以ASO>500单位/ml
为异常。近年ASO检测的阳性率下降，仅40%～60%
 抗脱氧核糖核酸酶B（抗DNase-B）在感染后4～6周达高峰，可
持续增高达数月之久。一般认为儿童高于240单位/ml，成人高于
120单位/ml为异常
 这些链球菌胞外抗原诱导抗体产生需要一个过程，且持续
时间较长，所以对急性期感染的诊断需结合临床
40
实验室检查
 因为受到培养条件、标本取材及应用抗生素的影响
 细菌培养的阳性率通常不高
 免疫血清学检查对诊断GAS感染有重要价值
 上呼吸道检出GAS可以是现症感染，也可能是带菌状态
 只有真正发生感染入侵后，相应抗体滴度才会升高
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治疗
 目的在于根除感染病灶，防止化脓性和非化脓性并发症
 发病9天内有效的抗感染治疗可预防风湿热的发生
 目前GAS对青霉素G仍高度敏感，为首选用药
 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素
 口服第一代头孢菌素类药物对A组链球菌也疗效很好。A组
链球菌对四环素及磺胺类药物耐药，不推荐使用
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世界卫生组织专家组推荐的抗感染方案
抗生素
给药方法
剂量
评注
苄星青霉素
单剂量肌肉注射
体重<儿童：60万U
依从性优于口服药
成人：120万U
甲氧苯青霉素（青霉素 口服，2～4次/天，共10 儿童：250mg bid或tid
天
V）
尚未发现对青霉素V耐
青 少 年 或 成 人 ： 250mg 药的A组链球菌
tid或qid，或500mg bid
羟氨苄青霉素
口服，2～3次/天，共10 25 ～ 50mg/kg/d 或 成 人 口感优于青霉素V
天
第一代头孢菌素
750～1500mg/d
口服，2～3次/天，共10 不同药物剂量各异
可取的青霉素替代方案
天
大环内酯类，如：红霉 口服，4次/天，共10天
素
不同药物剂量各异
青霉素过敏者选用。避
免在大环内酯类耐药的
A组链球菌流行地区使
用。
43
（引自WHO Technical Report Series No.923. Rheumatic fever and rheumatic heart disease）
治疗
 出现并发症者，给予相应对症支持治疗。如出现休克则补
充血容量、使用血管活性药物、纠正酸中毒，还可输血、
丙种球蛋白等
 早期、及时诊断，积极彻底治疗，预后良好，可减少风湿
热、肾炎及其他严重并发症
 对猩红热患者，应住院或家庭隔离至少1周，主要是呼吸
道隔离，咽拭子培养3次阴性方可解除隔离。对密切接触
者，特别是托幼机构及小学校的儿童及工作人员应作咽拭
子培养，并密切观察1周。细菌培养阳性者应隔离和治疗
到连续2次细菌培养阴性
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌（GAS）感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
45
GAS的皮肤感染
 皮肤感染在学龄前儿童比较常见，多于温带气候
的夏末秋初、天气炎热潮湿时流行，而热带地区
全年流行
 皮肤感染常发生于小的刺激损伤后，如昆虫叮咬
；偶见报道因肠道带菌发病及经食物传播而暴发
流行
46
丹毒
 一种累及真皮浅层淋巴管的感染
，主要致病菌为A组β溶血性链球
菌
 这种病症主要由边缘清晰的红疹
和炎症来诊断
 因为丹毒的边缘膨胀凸起，边缘
清晰，而与蜂窝性组织炎区分
 皮肤粘膜有小损伤、或发生退化
时（老年人）、或有病变时（如
足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等），
利于丹毒发生
47
脓皮病
 脓皮病表现为浅表皮肤感染的脓疱疮，多见于卫生条件差
的小儿或士兵，夏季多见
 大多由A组链球菌引起，少数可由C、G组链球菌引起。
 脓疱疮在暴露部位，尤其是下肢多见，开始为小疱疹，以
后迅速破裂、结痂。皮损较局限，愈合缓慢，可遗留色素
沉着。局部淋巴结可肿大，但全身症状少见
48
主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌（GAS）感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
49
A组链球菌与肾炎
 A组链球菌感染后急性肾小球肾炎（APSGN）的发病率
总体呈下降趋势。其发病季节与链球菌感染流行季节一致
 本病系感染后的免疫反应引起，与感染轻重无关。肾炎的
发生与A组链球菌的血清型有关，其中M1、2、3、4、
12、18、25、41、49、55、57型是明确的致肾炎株
 小儿与青少年中发病较多
 主要临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水
肿、少尿及氮质血症
50
链球菌中毒休克综合征（STSS）
 链球菌中毒性休克综合征是由于链球菌引起的急性严重综
合征，以局部疼痛、高热、低血压及多器官受累等为特征
 多见于50岁以下成人，以冬春季多见。
51
链球菌中毒休克综合征的诊断标准：
Ⅰ.从下列部位分离出A组链球菌：
A．在正常无菌的部位：血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关节液、活组织
检查等处。
B．在非无菌部位：咽部、阴道、痰液、损伤皮肤软组织肌肉等处。
Ⅱ.严重的临床症状：
A. 血压：成人收缩压在90mmHg以下；儿童<同龄水平的5％。
B. 下列至少2项以上：
a．肾脏损害：成人肌酐≥176.8μmol/L，超过正常上限的2倍；原有肾脏病
者超过其基线值2倍或以上；小儿超过相应年龄正常值上限至少2倍。
b．凝血功能检查：血小板≤100×109/L,凝血时间延长，纤维蛋白原降低
，出现纤维蛋白原降解产物等DIC证据。
c．肝脏损害：ALT、AST或血清胆红素升高，超过正常上限2倍或以上。原
有肝脏疾病者，高于基线值2倍或以上。
d．肺脏损害：急性呼吸窘迫综合征。
e．软组织坏死：包括坏死性筋膜炎、肌炎、坏疽。
上述各项中，符合ⅠA和Ⅱ（A+B）者可确诊，符合ⅠB和Ⅱ（A+B）而无
其他病原学证据者为可疑诊断。
52
主要内容：链球菌与链球菌感染
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
急性咽峡炎和急性扁桃体炎
猩红热（scarlet fever）
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征（STSS）
 A组β溶血性链球菌与风湿热
53
概述
风湿热(RF) A组β溶血性链球菌感染咽喉部后引
起的一种自身免疫性疾病
主要危害：发展成为风湿性心脏病（RHD）
RF流行病学： ARF 年发病率为20.05/ 10万
全国每年约有6万人发展为RHD
RF和RHD仍然是危害国民的主要疾病
54
环境因素，特别
是过度拥挤
促成事件：感染带有特殊毒性
因子的A组链球菌
重 复 或正 在 进 行 的 感染 可
能驱动瓣膜炎症不断进行
A组链球菌
重复感染
首次发作急
性风湿热
易感宿主
风湿性心脏病
引发免疫反应
急性风湿热复发
（再发）
A组链球菌和宿主抗
原之间分子模拟
T细胞介导的过
度免疫放大
宿主遗传学决定
因素
风湿热和风心病发病机制示意图
译自：Lancet 2005; 366: 155–68
55
实验室检查
链球菌感染的检查




咽拭子
ASO 阳性率40％
抗DNA酶-B
快速链球菌抗原检测
56
实验室检查
急性期反应物检测
ESR
CRP
WBC
血清α1、α2糖蛋白或粘蛋白
57
RF/RHD诊断标准WHO 专家组意见
（2003年公布）
WHO Technical Report Series 923
58
主要表现：
心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，
皮 下结节
次要表现：
临床上：发热，关节痛
实验室：急性期反应物增高
( ESR或白细胞数）
最近45天内有临床链球菌感染证据：
ASO或其他链球菌抗体升高
A组链球菌抗原试验阳性
新近发生猩红热
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诊断分类
标准
初发风湿热
二项主要表现或一项主要
表现加二项次要表现，同
时具备前驱A组链球菌感
染证据
无RHD史的风湿热复发
同上
有RHD史的风湿热复发
二项次要表现并先前
A组链球菌感染证据
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诊断分类
标准
风湿性舞蹈病
其他主要表现或前驱A组
隐袭起病的风湿性心脏炎 链球菌感染证据不作为必
要条件
慢性风湿性心瓣膜病
(患者初次发现单纯二窄
或复合二尖瓣和/或主动
脉瓣病变)
不需要任何其他标准可诊
断风心病
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鉴别诊断
 与各种结缔组织病的鉴别
 与各种心脏的疾病相鉴别
 注意与其它结缔组织病的重叠
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防治目标
一、彻底清除链球菌感染，去除诱发及复发病因
二、积极抗风湿治疗，缩短病程，减轻关节及心脏
的损害，争取最大限度康复
三、治疗并发症和合并症，提高患者身体素质，从
而改善生活质量，延长寿命
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预防和治疗
重视一级预防,彻底清除链球菌
 无需咽拭子培养阳性即可开始治疗
 根据：咽痛、发热、咽红、扁桃体肿大、
颈淋巴结肿大可提示上呼吸道链球菌感染。
敏感性86-89％，特异性83-89％
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一级预防:清除GAS
 青霉素160万U~320万U/d，分2次肌肉注射。疗程为10
天
 苄星青霉素肌肉注射，体重在27kg以上用120万U;体重
<27kg，可用60万U一次注射
 罗红霉素150mg，每日2次口服，疗程10天。或红霉素
0.25，每日4次，10天疗程
 阿奇霉素5天疗程，即第一天250 mg，口服2次，第2-5
天，250 mg/ d
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预防和治疗
 二级预防
 药物： 首选长效青霉素，要注意耐药
注射间隔：3~4周为宜

青霉素耐药：可用红霉素、罗红霉素、林可霉素、
头孢类药、阿齐霉素
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美国心脏病学会对继发预防时间建议
（1995）
风湿热有心脏炎，遗留瓣膜病：最少10
年或至40岁，甚至终身
风湿热有心脏损害，无遗留心瓣膜病：
10年或进入成年期
风湿热无心脏炎：5年或至21岁
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预防和治疗
抗风湿治疗
激素和Aspirin仍被推荐使用
疗程： 关节炎 4－8周 （Aspirin）
心脏炎 最少3个月（泼尼松）
迁延型 ＞半年
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病例 1
 陈XX, 女, 16岁，因“腕关节痛1个月”在中山某医院就
诊，检查发现ASO 368 U/ml，ESR 28 mm/h ，RF 阴性。
来我院要求检查ADNase-B，以确证链球菌感染
 抗CCP 抗体 38 U/ml，ADNase-B 378 U/ml。
 腕关节MRI 提示关节炎滑膜增生、骨髓水肿，关节腔少
量积液
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病例 2
 邹XX， 男，湖北人。（2009年）8岁时面部可表现为挤
眉眨眼、摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重，睡眠时消失。
检查发现ASO 升高，ADNase-B阳性
 诊断是什么？如何治疗？
 诊断：风湿热 、舞蹈病 ，过敏性鼻炎
 治疗：消除链球菌感染 并长期预防
抗风湿治疗
 12岁复诊，眨眼少，偶呶嘴
 （原因：4周一次长效青霉素？过敏性鼻炎？）
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谢
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