(黄建林)链球菌感染及相关风湿病2
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Transcript (黄建林)链球菌感染及相关风湿病2
链球菌感染及相关疾病
中山大学附属第三医院风湿免疫科
黄建林
2013-8-24
广东东莞
1
病例 1
陈XX, 女, 16岁,因“腕关节肿痛1个月”在中山市区某医
院就诊,检查发现ASO 368 U/ml,ESR 28 mm/h ,RF 阴
性。来我院要求检查ADNase-B,以确证链球菌感染。
此例是风湿热吗?
2
病例 2
邹XX, 男,湖北人。(2009年)8岁时出现挤眉眨眼、
摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重,睡眠时消失。检查发
现ASO 589 U/l
诊断是什么?如何治疗?
3
主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
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主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
5
链球菌的一般生物学特征
链球菌属革兰氏染色阳性球菌,无芽孢形成,通常需要复
合培养基培养,大多数是兼性厌氧(即耐氧性厌氧菌),
但有一部分为专性厌氧
其中链球菌有30多种,与人类疾病相关的链球菌中最重要
的有
化脓性链球菌
肺炎链球菌
6
链球菌的一般生物学特征
化脓性链球菌直径0.6~1μm,球
形或卵圆形
在含血培养基上生长良好成长链状,
并可形成荚膜
在血琼脂平板上培养时,呈白色或灰
白色菌落,直径约1~2mm,由完全
溶血的宽大透明带围绕
肺炎链球菌直径0.5~1.25μm,呈
双球菌或短链状排列
7
链球菌的一般生物学特征
近年,从各种临床标本中
还分离出营养缺陷型链球
菌(亦称为细胞壁缺失型
或L型细菌),这些变异的
细菌形态多样,在常规培
养条件下不生长。
Transmission electron micrograph
the cells lack the electron-dense cell
wall of normal bacteria.
8
链球菌的4种分类方法
溶血分类法
血清学分类法
生化分类法
基因分类法
9
溶血分类法
根据链球菌在含红细胞的培养基上生长24 h后,
菌落周围是否产生溶血环
链球菌
甲型(alpha,α),
呈现部分溶血,菌落
周围可产生1~2mm
宽草绿色溶血环
乙型(beta,β)溶血性链
球菌,产生溶血素,菌落
周围产生2~4mm完全溶
血的透明环。包括化脓性
链球菌、无乳链球菌等。
乙型
甲型
丙型(gamma,γ)
溶血性链球菌,这
些细菌不产生溶血
素,故菌落周围不
产生溶血环。如牛
链球菌。
10
血清学分类法
1933年Rebecca Lancefield建立了以链球菌细胞壁多糖抗
原(C抗原)为链球菌分组的血清沉淀反应
据此链球菌分出A~H和K~U等19个组(或称血清群)
对人类致病者90%属于A组链球菌
B、C、D、F和G群也有部分对人类致病
E、L、P、U则罕见
11
血清学分类法
根据链球菌细胞壁蛋白质层M蛋白的抗原特异性,进一步
可分为若干血清型(M分型)
缺点:血清制备困难,保存期短
近年通常使用的是emm基因分型法。该分型法与传统的M
分型有很好的一致性, GenBank里已收集到150型的GAS的
emm基因序列,其中M1、3、5、6、14、18、19和24被
认为与风湿热发病相关
广州儿童医院数据:主要为emm1,基因疫苗的基础
emm分型系统数据资料可通过美国疾病控制与预防中心网
站获得(http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/infotech hp.html)
12
生化分类法
细菌对生长条件有不同的要求,如温度、CO2、营养成分
等;有些细菌还可发生一些特定的生化反应,如各种发酵
反应。据此,可将链球菌分为许多不同的种
化脓性链球菌(S. pyogenes)
无乳链球菌(S. agalactiae)
类马链球菌(S. equisimilies)
肺炎链球菌(S. pneumoniae)
牛链球菌(S. bovis)
咽峡炎链球菌(S. anginosus)
轻型链球菌(S. mitis)
唾液酸链球菌(S. salivarius)
13
14
如何识读
化脓性链球菌(S. pyogenes) 亦称为β溶血性链球菌、A组
链球菌(group A streptococci,GAS)或Lancefield A组链球菌
( Lancefield‘s group A strep)
化脓性链球菌----生化分类法
β溶血性链球菌---溶血分类法
A组链球菌– Lancefield分类法(链球菌细胞壁多糖抗原)
emm 1 --- emm基因分型法
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主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
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链球菌的细胞结构
病原体的致病性与其结构及细菌胞外产物密切相关
链球菌结构复杂,除分泌多种酶和毒素外,其菌体结构成
分具有复杂的抗原性,可以通过免疫机制介导对宿主机体
的损害
17
荚膜
表面抗原
(M、T、R抗原)
胞浆
细胞膜
粘肽
多糖
细胞壁
链球菌结构模式图
18
A组溶血性链球菌与人体具有共同抗原
A组溶血性链球菌
人体抗原
透明质酸(荚膜主要成分) 关节滑膜、关节液
M蛋白
心肌细胞膜
C多糖
心瓣膜、软骨、角膜
细胞膜
心肌浆膜、胸腺细胞、视丘下
部和尾核的神经元
19
GAS的细胞外产物
链球菌的细胞外产物与哺乳类血液及组织细胞的相互作用
,在疾病发生中起重要作用。GAS的可溶性细胞外产物有
20种以上
细菌产物在化脓性链球菌感染的发病过程中起重要作用,
虽然这些物质的抗体可能对诊断有一定价值,但相关抗体
对宿主没有保护性
20
细胞外产物
溶血素(streptolysin):有溶解红细胞,杀伤白细胞、血
小板和损伤心肌的作用。有O和S两种
溶血素S是氧稳定的溶血素
溶血素O是可逆的氧不稳定溶血素
几乎所有GAS和大多数C、G组链球菌均有溶血素O,具有
抗原性,感染后可产生相应的抗体并持续数月,故可作为
新近感染链球菌的标志之一
溶血素S可在血琼脂平板上产生溶血作用,抗原性不强,
体内尚未检出其抗体
21
细胞外产物
链道酶(Streptodornase):又称链球菌DNA酶,主要由A
、C、G组链球菌产生。有A、B、C、D 4型,四型均有
DNA酶活性,即可溶解具有高度粘性的DNA,而B型和D型
还有RNA酶活性
蛋白酶:那些可引起软组织坏死和中毒休克综合症的链球
菌菌株可产生某些蛋白酶,与金黄色葡萄球菌产生的蛋白
酶活性类似
血清混浊因子(OF):是一种α-脂蛋白酶,可使哺乳动物
血清变浑浊,有抑制机体产生免疫应答的作用。约50%
的GAS,OF抗血清对GAS M蛋白血清型鉴定有辅助价值
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主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
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概况
大约5%~15%的正常人鼻咽部携带A组链球菌或B组链球
菌,其余许多链球菌均可在人体寄殖
人体内微生态环境中菌群间的竞争抑制和宿主的非特异性
防御机制,这些菌落的数量受到限制
当宿主免疫防御机制出现异常时,原正常寄生的链球菌即
内源性链球菌可感染机体发病;但更常见的是继发于病毒
感染或菌群失衡后外源性链球菌入侵
24
化脓性链球菌
化脓性链球菌在入侵部位(通常是上呼吸道和皮肤)引起
化脓性炎症病灶
化脓性链球菌感染可引起严重的非化脓性后遗症:急性风
湿热和急性肾小球肾炎
急性风湿热只继发于咽炎后,但急性肾小球肾炎可以在咽
炎或皮肤感染之后发生
25
肺炎链球菌
肺炎链球菌是可以在正常人鼻咽部定殖的细菌之一。20%
~40%的正常人鼻咽部带有该菌
正常人对肺炎链球菌有一定的抵抗力,但抵抗力下降或免
疫缺陷的人则普遍易感,并常导致严重感染
这些易感人群包括:幼童(<2岁)、老年人(>65岁)、酗酒、
昏迷、脾切除患者和有慢性基础疾病(尤其是心、肺、肾脏疾病
以及镰状细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、肝硬化、糖尿病)
。冬季发病率增加
26
肺炎链球菌
除了新生儿时期,肺炎链球菌是人类细菌性肺炎的首要致
病菌
肺炎链球菌肺炎的常见并发症有胸腔积液,而脓胸是最严
重的并发症之一
肺炎链球菌还是幼童时期以后急性细菌性中耳炎、鼻窦炎
、结膜炎的最常见致病菌
如果呼吸道病灶进一步播散可导致严重并发症:菌血症、
脑膜炎、急性化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎和心内膜炎
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B组链球菌
B组链球菌,生化分类称无乳链球菌,呈乙型溶血反应,
有些菌株可引起中毒休克综合征
新生儿、老年人、围产期孕产妇及有基础疾病的人群对B
组链球菌易感,而艾滋病患者可在任何年龄段发生感染
青霉素为首选治疗药物,但敏感性较A组链球菌差,所以
剂量要适当加大,疗程亦需延长
B组链球菌对红霉素、万古霉素、克林霉素以及头孢菌素
均较敏感,青霉素过敏或无效者可选用
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草绿色链球菌
草绿色链球菌包括了生化反应及抗原性各异的一组细菌,
是感染性心内膜炎的重要病原菌
口腔疾病手术带来短暂的菌血症是细菌性心内膜炎最常见
的诱因,尤其是有基础瓣膜病的患者,如风湿热和先天性
心脏病,细菌在上述病变部位停留繁殖,致心内膜炎发生
此类患者术前应预防性应用青霉素,对青霉素过敏者可选
用红霉素
青霉素是首选用药。治疗心内膜炎多需要联合用药。氨基
糖甙类、头孢菌素、红霉素、林可霉素、氯霉素均可酌情
或依据药敏选用
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主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌(GAS)感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
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概述
GAS上呼吸道感染是常见病,常有散发流行,尤其是在学
龄儿童、老人院及某些特定人群如军营
众所周知,由GAS感染引起的急性风湿热发病率已显著降
低,但GAS带菌率及咽炎的发病率并没有降低
15%~70%的6~10岁健康学龄儿童ASO滴度大于200单位/ml
在温带国家,儿童咽喉部无症状带菌50~60%为GAS
31
流行病学/传染源
传染源为病人和健康带菌者
A组链球菌的上呼吸道感染全年皆可发病,但冬春季节多
发,尤其是冬末春初、温带气候区域,部分原因是该季节
带菌者增多
多为散发,但可在气候突变时暴发流行。猩红热自发病前
24h至疾病高峰期传染性最强
32
流行病学/传播途径
传播途径: 患者和带菌者咽部、鼻腔中细菌通过咳嗽、
打喷嚏时的飞沫传播或密切接触传播
感染伤口的皮屑或干燥分泌物微粒可通过空气播散,或通
过手、物品接触传播
33
流行病学/宿主易感性
A组链球菌上呼吸道感染任何年龄段都可发病。发病高峰
在5~15岁,而3岁以前及成年人不常发病
A组链球菌呼吸道感染发生率因地区、季节、年龄、社会
经济条件、环境因素及医疗条件不同而存在差异。多数国
家的资料显示, A组链球菌咽炎及无症状带菌率基本稳定
早年发现风湿热在贫穷、生活水平低下,缺乏医疗保障的
人群中发病率高,认为这类人群易感风湿热;20世纪80
年代后西方国家出现的若干次地区性风湿热流行,受累的
却多是中产阶级家庭,考虑与菌株变异、毒力增强有关
34
流行病学/宿主易感性
链球菌感染后可产生一定的抗菌免疫力,即针对M蛋白诱
导产生抗体,对机体具有保护性,并可长期存在。但目前
检测出M蛋白血清型有130余种,仅少数型别的M蛋白存
在交叉抗原,且M蛋白抗原容易变异,因此人体可因感染
不同型别的A组链球菌而反复发病
人对猩红热有普遍易感性,但以3~7岁多见。感染后获
得抗菌和抗毒两种免疫力,可持续终身。但就像M蛋白存
在若干血清型一样,红疹毒素也有型特异性,A、B、C型
间无交叉免疫,故可再患猩红热
35
发病机制
A组链球菌侵入机体后致病可分三大类:
一般感染性疾病,如咽峡炎;
严重侵袭性感染,包括败血症、坏死性筋膜炎、肌炎、中毒休克
综合征等;
自身免疫性疾病,包括风湿热和急性肾小球肾炎
风湿热或急性肾小球肾炎在A组链球菌感染后1~4周出现
,其发生与异常的免疫反应有关
36
1. A组链球菌上呼吸道感染
临床症状或体征
婴儿
学龄儿童
青少年或成人
颌下淋巴结肿大压痛 ++++
++++
++++
A组链球菌感染患者 ++++
++++
++++
密切接触史
猩红热样皮疹
不常见
++++
++++
鼻孔脱皮
++++
不常见
不常见
咽及扁桃体渗出物
3岁前小儿少见
++++
++++
咽拭子阳性
++++
++++
++++
发热
++(无特异性)
++(无特异性)
++(无特异性)
急性起病
+(不常见)
++(无特异性)
++(无特异性)
腹痛
++
++
+(不常见)
鼻炎
++
不常见
不常见
37
2. 猩红热
猩红热是由产红疹毒素
的GAS感染所致急性传
染病
以发热、咽炎、草莓舌
、全身弥漫性鲜红色皮
疹、疹退后脱皮为特征
近年猩红热发病率亦降
低,该病主要经由呼吸
道传播发病,同时也可
通过密切接触或外伤创
面感染等途径发病
Red cheeks and pale
area around the mouth
in scarlet fever
草莓舌
38
实验室检查
血象: 白细胞增高,通常(10~20)×109/L或更高,中
性粒白细胞占75%以上,胞质内可见中毒颗粒。嗜酸性粒
细胞可达5~10%
直接病原体检查 :
快速链球菌抗原检测。特异性较好,速度快,可在几分钟内得出
结果,但敏感性稍差,价格较贵
细菌培养。临床常用咽拭子、感染部位脓性分泌物、重症患者血
标本等作培养。除进行溶血反应、革兰氏染色外,应以血清学分
类法确定其组别与型别,有条件还可进行基因分型鉴定
39
实验室检查
血清学检查
GAS感染后ASO可持续升高1~3周,通常以ASO>500单位/ml
为异常。近年ASO检测的阳性率下降,仅40%~60%
抗脱氧核糖核酸酶B(抗DNase-B)在感染后4~6周达高峰,可
持续增高达数月之久。一般认为儿童高于240单位/ml,成人高于
120单位/ml为异常
这些链球菌胞外抗原诱导抗体产生需要一个过程,且持续
时间较长,所以对急性期感染的诊断需结合临床
40
实验室检查
因为受到培养条件、标本取材及应用抗生素的影响
细菌培养的阳性率通常不高
免疫血清学检查对诊断GAS感染有重要价值
上呼吸道检出GAS可以是现症感染,也可能是带菌状态
只有真正发生感染入侵后,相应抗体滴度才会升高
41
治疗
目的在于根除感染病灶,防止化脓性和非化脓性并发症
发病9天内有效的抗感染治疗可预防风湿热的发生
目前GAS对青霉素G仍高度敏感,为首选用药
青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素
口服第一代头孢菌素类药物对A组链球菌也疗效很好。A组
链球菌对四环素及磺胺类药物耐药,不推荐使用
42
世界卫生组织专家组推荐的抗感染方案
抗生素
给药方法
剂量
评注
苄星青霉素
单剂量肌肉注射
体重<儿童:60万U
依从性优于口服药
成人:120万U
甲氧苯青霉素(青霉素 口服,2~4次/天,共10 儿童:250mg bid或tid
天
V)
尚未发现对青霉素V耐
青 少 年 或 成 人 : 250mg 药的A组链球菌
tid或qid,或500mg bid
羟氨苄青霉素
口服,2~3次/天,共10 25 ~ 50mg/kg/d 或 成 人 口感优于青霉素V
天
第一代头孢菌素
750~1500mg/d
口服,2~3次/天,共10 不同药物剂量各异
可取的青霉素替代方案
天
大环内酯类,如:红霉 口服,4次/天,共10天
素
不同药物剂量各异
青霉素过敏者选用。避
免在大环内酯类耐药的
A组链球菌流行地区使
用。
43
(引自WHO Technical Report Series No.923. Rheumatic fever and rheumatic heart disease)
治疗
出现并发症者,给予相应对症支持治疗。如出现休克则补
充血容量、使用血管活性药物、纠正酸中毒,还可输血、
丙种球蛋白等
早期、及时诊断,积极彻底治疗,预后良好,可减少风湿
热、肾炎及其他严重并发症
对猩红热患者,应住院或家庭隔离至少1周,主要是呼吸
道隔离,咽拭子培养3次阴性方可解除隔离。对密切接触
者,特别是托幼机构及小学校的儿童及工作人员应作咽拭
子培养,并密切观察1周。细菌培养阳性者应隔离和治疗
到连续2次细菌培养阴性
44
主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌(GAS)感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
45
GAS的皮肤感染
皮肤感染在学龄前儿童比较常见,多于温带气候
的夏末秋初、天气炎热潮湿时流行,而热带地区
全年流行
皮肤感染常发生于小的刺激损伤后,如昆虫叮咬
;偶见报道因肠道带菌发病及经食物传播而暴发
流行
46
丹毒
一种累及真皮浅层淋巴管的感染
,主要致病菌为A组β溶血性链球
菌
这种病症主要由边缘清晰的红疹
和炎症来诊断
因为丹毒的边缘膨胀凸起,边缘
清晰,而与蜂窝性组织炎区分
皮肤粘膜有小损伤、或发生退化
时(老年人)、或有病变时(如
足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等),
利于丹毒发生
47
脓皮病
脓皮病表现为浅表皮肤感染的脓疱疮,多见于卫生条件差
的小儿或士兵,夏季多见
大多由A组链球菌引起,少数可由C、G组链球菌引起。
脓疱疮在暴露部位,尤其是下肢多见,开始为小疱疹,以
后迅速破裂、结痂。皮损较局限,愈合缓慢,可遗留色素
沉着。局部淋巴结可肿大,但全身症状少见
48
主要内容
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌(GAS)感染
GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
49
A组链球菌与肾炎
A组链球菌感染后急性肾小球肾炎(APSGN)的发病率
总体呈下降趋势。其发病季节与链球菌感染流行季节一致
本病系感染后的免疫反应引起,与感染轻重无关。肾炎的
发生与A组链球菌的血清型有关,其中M1、2、3、4、
12、18、25、41、49、55、57型是明确的致肾炎株
小儿与青少年中发病较多
主要临床表现为急性起病,以血尿、蛋白尿、高血压、水
肿、少尿及氮质血症
50
链球菌中毒休克综合征(STSS)
链球菌中毒性休克综合征是由于链球菌引起的急性严重综
合征,以局部疼痛、高热、低血压及多器官受累等为特征
多见于50岁以下成人,以冬春季多见。
51
链球菌中毒休克综合征的诊断标准:
Ⅰ.从下列部位分离出A组链球菌:
A.在正常无菌的部位:血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关节液、活组织
检查等处。
B.在非无菌部位:咽部、阴道、痰液、损伤皮肤软组织肌肉等处。
Ⅱ.严重的临床症状:
A. 血压:成人收缩压在90mmHg以下;儿童<同龄水平的5%。
B. 下列至少2项以上:
a.肾脏损害:成人肌酐≥176.8μmol/L,超过正常上限的2倍;原有肾脏病
者超过其基线值2倍或以上;小儿超过相应年龄正常值上限至少2倍。
b.凝血功能检查:血小板≤100×109/L,凝血时间延长,纤维蛋白原降低
,出现纤维蛋白原降解产物等DIC证据。
c.肝脏损害:ALT、AST或血清胆红素升高,超过正常上限2倍或以上。原
有肝脏疾病者,高于基线值2倍或以上。
d.肺脏损害:急性呼吸窘迫综合征。
e.软组织坏死:包括坏死性筋膜炎、肌炎、坏疽。
上述各项中,符合ⅠA和Ⅱ(A+B)者可确诊,符合ⅠB和Ⅱ(A+B)而无
其他病原学证据者为可疑诊断。
52
主要内容:链球菌与链球菌感染
链球菌的一般生物学特征
链球菌的细胞结构
链球菌感染概况
A组链球菌感染
GAS的上呼吸道感染
急性咽峡炎和急性扁桃体炎
猩红热(scarlet fever)
GAS的皮肤感染
A组链球菌与肾炎
链球菌中毒休克综合征(STSS)
A组β溶血性链球菌与风湿热
53
概述
风湿热(RF) A组β溶血性链球菌感染咽喉部后引
起的一种自身免疫性疾病
主要危害:发展成为风湿性心脏病(RHD)
RF流行病学: ARF 年发病率为20.05/ 10万
全国每年约有6万人发展为RHD
RF和RHD仍然是危害国民的主要疾病
54
环境因素,特别
是过度拥挤
促成事件:感染带有特殊毒性
因子的A组链球菌
重 复 或正 在 进 行 的 感染 可
能驱动瓣膜炎症不断进行
A组链球菌
重复感染
首次发作急
性风湿热
易感宿主
风湿性心脏病
引发免疫反应
急性风湿热复发
(再发)
A组链球菌和宿主抗
原之间分子模拟
T细胞介导的过
度免疫放大
宿主遗传学决定
因素
风湿热和风心病发病机制示意图
译自:Lancet 2005; 366: 155–68
55
实验室检查
链球菌感染的检查
咽拭子
ASO 阳性率40%
抗DNA酶-B
快速链球菌抗原检测
56
实验室检查
急性期反应物检测
ESR
CRP
WBC
血清α1、α2糖蛋白或粘蛋白
57
RF/RHD诊断标准WHO 专家组意见
(2003年公布)
WHO Technical Report Series 923
58
主要表现:
心脏炎,多关节炎,舞蹈病,环形红斑,
皮 下结节
次要表现:
临床上:发热,关节痛
实验室:急性期反应物增高
( ESR或白细胞数)
最近45天内有临床链球菌感染证据:
ASO或其他链球菌抗体升高
A组链球菌抗原试验阳性
新近发生猩红热
59
诊断分类
标准
初发风湿热
二项主要表现或一项主要
表现加二项次要表现,同
时具备前驱A组链球菌感
染证据
无RHD史的风湿热复发
同上
有RHD史的风湿热复发
二项次要表现并先前
A组链球菌感染证据
60
诊断分类
标准
风湿性舞蹈病
其他主要表现或前驱A组
隐袭起病的风湿性心脏炎 链球菌感染证据不作为必
要条件
慢性风湿性心瓣膜病
(患者初次发现单纯二窄
或复合二尖瓣和/或主动
脉瓣病变)
不需要任何其他标准可诊
断风心病
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鉴别诊断
与各种结缔组织病的鉴别
与各种心脏的疾病相鉴别
注意与其它结缔组织病的重叠
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防治目标
一、彻底清除链球菌感染,去除诱发及复发病因
二、积极抗风湿治疗,缩短病程,减轻关节及心脏
的损害,争取最大限度康复
三、治疗并发症和合并症,提高患者身体素质,从
而改善生活质量,延长寿命
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预防和治疗
重视一级预防,彻底清除链球菌
无需咽拭子培养阳性即可开始治疗
根据:咽痛、发热、咽红、扁桃体肿大、
颈淋巴结肿大可提示上呼吸道链球菌感染。
敏感性86-89%,特异性83-89%
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一级预防:清除GAS
青霉素160万U~320万U/d,分2次肌肉注射。疗程为10
天
苄星青霉素肌肉注射,体重在27kg以上用120万U;体重
<27kg,可用60万U一次注射
罗红霉素150mg,每日2次口服,疗程10天。或红霉素
0.25,每日4次,10天疗程
阿奇霉素5天疗程,即第一天250 mg,口服2次,第2-5
天,250 mg/ d
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预防和治疗
二级预防
药物: 首选长效青霉素,要注意耐药
注射间隔:3~4周为宜
青霉素耐药:可用红霉素、罗红霉素、林可霉素、
头孢类药、阿齐霉素
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美国心脏病学会对继发预防时间建议
(1995)
风湿热有心脏炎,遗留瓣膜病:最少10
年或至40岁,甚至终身
风湿热有心脏损害,无遗留心瓣膜病:
10年或进入成年期
风湿热无心脏炎:5年或至21岁
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预防和治疗
抗风湿治疗
激素和Aspirin仍被推荐使用
疗程: 关节炎 4-8周 (Aspirin)
心脏炎 最少3个月(泼尼松)
迁延型 >半年
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病例 1
陈XX, 女, 16岁,因“腕关节痛1个月”在中山某医院就
诊,检查发现ASO 368 U/ml,ESR 28 mm/h ,RF 阴性。
来我院要求检查ADNase-B,以确证链球菌感染
抗CCP 抗体 38 U/ml,ADNase-B 378 U/ml。
腕关节MRI 提示关节炎滑膜增生、骨髓水肿,关节腔少
量积液
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病例 2
邹XX, 男,湖北人。(2009年)8岁时面部可表现为挤
眉眨眼、摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重,睡眠时消失。
检查发现ASO 升高,ADNase-B阳性
诊断是什么?如何治疗?
诊断:风湿热 、舞蹈病 ,过敏性鼻炎
治疗:消除链球菌感染 并长期预防
抗风湿治疗
12岁复诊,眨眼少,偶呶嘴
(原因:4周一次长效青霉素?过敏性鼻炎?)
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谢
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