Transcript （钟秋生）类风湿关节炎治疗

类风湿关节炎治疗（病历讨论）
东莞市石龙人民医院
钟秋生
讨论
患者根据症状、体征及有关检查结果，既符合
1987年美国风湿病学会（ACR）关于类风湿关节炎
(RA)的分类标准，也符合ACR/EULAR 2010年RA分
类标准。同时还符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾
病分会关于原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）基
于骨密度测定的诊断标准。
确诊： 1.类风湿关节炎
2.骨质疏松症
讨论
RA药物治疗有非甾体抗炎药（NSAIDs）,这类
药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前
列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿
胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。
NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症
状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、
肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。
讨论
根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使
用中应注意以下几点：
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；
②尽可能用最低有效量、短疗程；
③一般先选用一种NSAIDs，应用数日至1周无明显
疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制
剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs ；
④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制
剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs
；
⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，
建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；
⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs
；
⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。
本例患者选用半衰期较短的洛索洛芬钠治疗，但效
果欠佳。
2009年美国老年病协会（AGS）新指南
• 严格限制NSAIDs治疗老年患者
– 由于NSAIDs的心血管风险、消化道副反应常超过治疗获益
• 禁用NSAIDs治疗年龄75岁老年患者的慢性疼痛
• 建议所有中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老
年患者，应考虑使用曲马多治疗
The new guidelines in the August issue of the Journal of the American Geriatrics Society.
讨论
改善病情抗风湿药（DMARDs）:该类药物较
NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作
用抗风湿药（SAARDS）。
这些药物不具有具备明显的止痛和抗炎作用，
但延缓或控制病情的进展。临床上对于RA患者应强
调早期应用DMARDs。
病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或
早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2
种以上DMARDs的联合应用。
主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及
SASP中任意2种或3种联合。亦可考虑环孢素A、青
霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情
及个体情况选择不同的联合用药方法。
本例患者选用MTX+LEF，长期效果也欠佳。
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生物制剂：可治疗RA的生物制剂主要包括肿
瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（
IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞
共刺激信号抑制剂等，但由于价格昂贵，限制
其使用。
依那西普
治疗RA和AS的建议
2013版
中国专家组
中华医学杂志.2013;93（5）,1363-9
适应证：RA
• 治疗目标: 首要目标是达到病情缓解, 而
对于病程较长的RA患者, 达到低疾病活
动度（LDA）可作为一条替代目标
• 病人应符合:
(1) 1987年ACR颁布的成人RA分类标准
或者
(2) EULAR与ACR联合制订的新版成人RA
分类标准
适应证：RA
• 病人还应同时符合以下至少一种条件:
■早期RA（病程<6个月）:
高疾病活动度伴有
预后不良因素的早期RA
– 长病程RA （病程≥6个月） : 中或高疾病活
动度的长病程RA经过一种或以上传统
DMARDs充分治疗3个月疗效不佳者可以加
用或换用依那西普治疗
– 其他生物制剂治疗疗效不佳或发生严重不良
反应或不耐受的RA患者
定义:传统治疗失败
• 即至少一种传统DMARDs充分治疗但无效或病人
不耐受
• 充分治疗的定义：
– 传统DMARDs以标准目标剂量（standard target dose
）治疗至少3个月, 但起始剂量可以因人而异
– 如果不能耐受标准目标剂量, 则以治疗剂量（
therapeutic dose）持续治疗至少3个月
关于有预后不良因素的RA
• 不良预后因素者
– 基线期有影像学证实的骨侵蚀
– 抗CCP抗体和/或类风湿因子阳性
– 关节外表现
– 躯体功能差（健康评估问卷或类似评估工具
证实）
• 本例患者根据上述指南，可应用生物制
剂，无奈条件所限，不能用上药而更换
他药治疗。
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骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨
量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨
折为特征的全身性骨病。
确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≦-2.5），无
论是否有过骨折；需考虑药物治疗，抗骨质疏松药物
有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸
收为主，或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机
制的药物。
双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物。双膦酸盐
与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨
转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨
吸收，国内已被SFDA批准阿仑膦酸钠治疗绝经后骨
质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质
疏松症。
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降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞
的生物活性和减少破骨细胞数量，从而阻止骨量
丢失并增加骨量。
降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解
骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性
疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而
更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者，鲑鱼降钙
素国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨
质疏松症。
本例患者也交替应用上两药治疗以抗骨质疏
松数年，止痛效果不佳。
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曲马多缓释片属于中枢神经镇痛药，它具有
双重作用机制，一是激动阿片受体抑制疼痛的传
导改变疼痛的感受；一是抑制脊髓下行抑制系统
对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增强中枢
神经下行抑制系统对痛觉神经传导的抑制作用，
该机制称单胺效应。它的阿片样作用和单胺效应
都是很弱的(对阿片U-受体的亲和力只是吗啡的1
／6000)，因此它在不良反应方面均明显低于吗
啡和单胺类物质回收抑制剂如地昔帕明。曲马多
缓释片口服吸收迅速。4.9h达到血药浓度峰值，
20～30min生效，镇痛作用可维持8-12h，消除
半衰期约6h，日剂量不超过400mg。欣快感及依
赖性均很弱。
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曲马多不良反应：
胃肠反应如恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等。
注意事项：
1.乙醇及中枢抑制药物中毒者、吗啡过敏者禁用；
2.司机、孕妇、哺乳妇女、肝肾功能不全慎用；
3.与安定类并用可增强镇痛效果；
4.不得与单胺氧化酶抑制剂合用；
5.纳洛酮可拮抗曲马多的镇痛作用。
本例患者在抗类风湿关节炎和抗骨质疏松基础
上，加用曲马多缓释片后，止痛效果明显，并未出
现不良反应，提示临床治疗风湿类疾病疼痛明显时
可考虑加用中枢神经镇痛药曲马多缓释片治疗。