Transcript 肾功能
肾功能检查 Examination of Renal Function 二00九年十月 复旦大学附属华山医院肾病科 Division of Nephrology Huashan Hospital Fudan University 1 内 肾小球功能 菊粉清除率 肌酐清除率 肾血流量 肾小球滤过分数 肌酐 尿素氮 容 肾小管功能 浓缩稀释功能 酸化功能 2 肾对某物质的清除率 物质在肾脏内的转运过程： 滤过、重吸收、分泌 肾对某物质的清除率： 清除率=滤过-重吸收+分泌 物质经肾清除率计算原理：物质守恒 物质经肾清除率计算方法： 物质血浓度×肾清除率=物质尿浓度×尿流量 3 测定不同物质肾清除率的用途 名 菊粉 肌酐 称 滤过 自由 自由 重吸收 0 0 分 泌 0 15% 用 途 肾小球滤过率 肾小球滤过率 对氨马尿酸 自由 0 80% 肾血流量 葡萄糖 自由 100 0 肾小管重吸收功能 4 肾血浆流量600-800ml/min 入 20%的血浆被滤过 出 肾 小 球 滤 过 率 产生滤过液120-160ml/min 5 肾小球滤过率的测定法 菊粉清除率 同位素法 肌酐清除率 血肌酐估测法 6 菊粉清除率 Inulin Clearance 菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被 重吸收、分泌。 菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法 正常值：120ml/min/1.73m2 目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血 7 同位素测GFR法 99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除 完全通过滤过方式 弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲 线，按公式可得每个肾的GFR 敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单 侧肾损害 孕妇不宜 8 肌酐清除率 内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) 肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运 动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品 肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄 9 肌酐清除率 肌酐清除率=（24h尿肌酐浓度÷血肌酐浓度）×尿 流量 肌酐清除率可近似GFR，但大于GFR 肌酐清除率是临床上最常用的GFR的估测方法 肌酐清除率的影响因素： 饮食、运动、肌肉体积、肾小管分泌量、肠道排泄 量 10 血肌酐估测法 见血肌酐测定 11 肾小球滤过率测定的意义 肾小球滤过率增高与降低的原因 指导肾功能的分期 12 肾小球滤过率降低的原因 肾前性因素： 休克、心衰、肾动脉栓塞/狭窄 肾性因素： 各类肾小球疾病、小管间质病 肾后性因素： 梗阻性肾病 13 肾小球滤过率增高的原因 糖尿病肾病I、II期 肢端肥大症、巨人症 14 肾功能的分期 GFR: 90-120ml/min I期 GFR: 60-90ml/min II期 GFR: 30-60ml/min III期 GFR: 15-30ml/min IV期 GFR: <15ml/min V期 15 慢性肾脏病分期 分期 描述 干预措施 GFR 0 有慢性肾脏病危险因素 >90 筛查、减少慢性肾脏病危险因素 1 肾损伤、GFR正常/增加 >90 诊治、处理合并症、延缓进展 2 肾损伤、GFR轻度下降 60-89 评估进展 3 肾损伤、GFR中度下降 30-59 评价与治疗并发症 15-29 做肾脏替代准备 4 肾损伤、GFR重度下降 5 肾衰竭 <15 肾脏替代疗法 16 肾血流量 肾血流量(renal blood flow RBF)： 单位时间流经双肾的血量 肾有效血流量 (effective renal blood flow ERBF)： 流经肾单位、参与肾脏泌尿功能的血量，通常 占RBF的92% 肾有效血浆流量(effective renal plasma flow ERPF)： ERBF=ERPF÷(1-Hct) 17 肾有效血浆流量 肾有效血浆流量测定所需物质： 单位时间内流入肾单位的血中所含有的该物 质必须被肾全部清除，从尿中排出。 该物质的肾清除率即肾有效血浆流量 满足上述条件的物质： 对氨马尿酸、131I-邻碘马尿酸 肾有效血浆流量的测定用于估测肾有效血流量 18 肾有效血流量测定的意义 肾有效血流量正常值：1200-1400ml/min 肾有效血浆流量正常值：600-800ml/min 肾有效血流量降低的原因： 心排量正常：肾血管狭窄、肾小球/小管疾病、 梗阻性肾病 心排量降低：有效循环血量不足 19 肾小球滤过分数 肾小球滤过分数(filtration fraction,FF) FF = GFR ÷ ERBF FF测定的意义： FF的正常值：0.18-0.20 FF降低： 肾性少尿 FF增高： 肾前性少尿 20 血肌酐测定 血肌酐（serum creatinine,Scr): 由肌酸脱水而成：其生成量受饮食、运 动、肌肉体积影响 分子量113D，自由通过肾小球、少量被 肾小管分泌，极少量由肠道排泄 血浓度主要受GFR的影响 21 血肌酐测定的意义 正常值： 男：53 -106 mol/L；女：44 -97 mol/L 血肌酐与GFR的关系： 1000 Scr 100 120 60 0 GFR 22 血肌酐测定的意义 用于肾功能分期： Scr <178 mol/L 代偿期 Scr >178 mol/L 失代偿期 Scr >445 mol/L 衰竭期 Scr >776 mol/L 尿毒症期 23 血肌酐测定的意义 用Scr估测CCr： Cockcroft-Gault公式 （140 - 年龄）×体重（Kg） CCr = K×Scr(mg/dl) K值： 男 72 女 85 Scr换算法：mol/L÷88.4= mg/dl 24 血 尿 素氮 血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN) 尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠 内的胺可入肝产尿素。 分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重 吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多 血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、肾小 球滤过功能、肾小管重吸收量影响 25 血尿素氮测定的意义 BUN正常值：3.2--7.1mmol/L BUN与GFR的关系：同Scr BUN与肾功能分期： <9mmol/L 代偿期 >9mmol/L 失代偿期 >20mmol/L 衰竭期 26 血尿素氮测定的意义 [用于计算BUN/Scr比值] 必须以mg/dl为单位 BUN单位换算法：mmol/L×2.8= mg/dl 比值大于10：肾前性肾衰 比值小于10：肾性肾衰 27 BUN SCr 肾小球 BUN BUN 重 吸 收 滤过 SCr SCr 肾 小 管 分 泌 血 尿 素 与 肌 酐 之 比 示 意 图 28 肾小管功能 重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖 浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率 酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验 29 葡萄糖最大重吸收率测定 血糖越高，滤液中糖量越高，肾小管重吸收越多。但肾小管 对糖的重吸收有一个限度，即肾小管的葡萄糖最大重吸收率 （TMG） TMG正常值：340mg/min TMG降低即肾性糖尿，原因： 原发性： 常染色体显性遗传病 继发性： 各类小管间质病、慢性肾炎 30 浓缩与稀释功能 改良莫氏试验Mosenthal Test [原理]： 肾小管对尿的浓缩与稀释取决于： 髓质高渗梯度 上皮细胞完整 ADH 31 改良莫氏试验 [方法] 每餐含水500ml左右，余禁水 8am排尿弃去、Q2h留尿至8pm、次日8am排最 后一次尿 [正常值] 昼夜尿量之比：3-4；夜尿量<750ml 最高尿比重>1.020，最高与最低尿比重之差 >1.009 32 改良莫氏试验 [意义] 尿比重增高、少尿： 肾前性肾衰 尿比重降低、多尿、固定比重尿： 各类原发与继发性肾小管疾病 垂体性尿崩症 33 肾最大浓缩与稀释功能 [肾最大浓缩功能] 禁水16h，测尿渗不再增高 此尿渗值一般为1000±200mOsm/L，反映肾最 大浓缩功能 [肾最大稀释功能] 空腹30min 内饮水20ml/kg，Q1/2h留尿共4h 正常人排尿量>80%饮水量，最低尿渗<80 34 无溶质水清除率 （Solute-Free Water Clearance CH2O ） [原理] 反映肾脏单位时间内清除纯水的能力 [方法] 禁水12h，排尿弃去，留第13h尿后抽血 测尿量、尿渗、血渗，计算CH2O如下： CH2O = 尿量×（1 - 尿渗/血渗 ） 35 无溶质水清除率 [意义] 正常人禁水后CH2O为负值：-25 -120ml/h 肾浓缩功能损伤者禁水后CH2O为零或正值 36 肾排氢功能 每天肾小管以钠氢交换的形式排氢 1mmol/kg 肾排氢后产生以下效果： 重吸收滤液中的碳酸氢盐 产生可滴定酸：磷酸氢盐 产生铵 37 肾的泌氢作用 近端肾小管的泌氢作用：重吸收碳酸氢盐 血液侧 管腔侧 H2O H+ HCO3- + OHHCO3- CA2 H2CO3 CA4 CO2 + H2O 38 肾的泌氢作用 肾小管的泌氢作用：排磷酸盐以产生碳酸氢盐 血液侧 H2CO3 H+ 管腔侧 Na2HPO4 H+ + HCO3- HCO3- NaH2PO4 肾小管上皮细胞 39 肾的泌氢作用 远端肾小管的泌氢作用：排铵以产生碳酸氢盐 血液侧 管腔侧 H2CO3 NH3 H+ NH3 H+ + HCO3- HCO3肾小管上皮细胞 NH4 40 尿碳酸氢盐测定 尿碳酸氢盐正常浓度小于30mmol/L 尿碳酸氢盐浓度 超常示近端肾小管性 酸中毒（II型RTA) 41 尿可滴定酸、铵测定 尿可滴定酸正常大于10mmol/L 尿铵正常大于20mmol/L 两者减低示远端肾小管性酸中毒（I型 RTA） 42 酸负荷试验 [原理] 氯化铵、氯化钙均为酸性物质，正常人服 用后肾排氢增加，尿呈酸性。 [方法] 一次性服用氯化铵0.1g/kg，或氯化钙2mmol/kg， 2h后Qh留尿，共七次 每次尿pH均大于5.4提示I型RTA 43 酸负荷试验 [注意事项] 已有酸中毒者，不必再服用试验药物， 可直接测定尿pH 有高血氨倾向者，只能服用氯化钙 44 碱负荷试验 [原理] 给予碳酸氢盐负荷，测定尿碳酸氢盐，了解碳酸 氢盐重吸收的情况。 [方法] 5%碳酸氢钠500ml以4ml/min的速度静滴 测血、尿的碳酸氢盐、肌酐浓度 HCO3排泄分数=（尿HCO3/尿Cr）÷（血HCO3 /血Cr ） 45 碱负荷试验 [意义] 正常人尿HCO3排泄分数为零 尿HCO3排泄分数大于15%：II型RTA 46 思 考 题 哪些物质的肾清除率可用作GFR测定？哪些 物质的肾清除率可用作肾血流量测定？这两 类物质有何异同？ 请总结可以反映肾小管重吸收功能的方法。 47 谢 谢 48