Transcript 疼痛的机制及合理评估 Jessie VanSwearingen,PhD,PT 译者:girlning 疼痛 • 疼痛是一种不适的感觉和感情经历,与组织 损伤有关 Intl.Assoc for Study of Pain 关于疼痛的报道 • 患者对于疼痛的3种不同体验: 1.局部范围内的感觉方面 2.情感方面 3.真正意义上的疼痛.

疼痛的机制及合理评估
Jessie VanSwearingen,PhD,PT
译者:girlning
疼痛
• 疼痛是一种不适的感觉和感情经历,与组织
损伤有关
Intl.Assoc for Study of Pain
关于疼痛的报道
• 患者对于疼痛的3种不同体验:
1.局部范围内的感觉方面
2.情感方面
3.真正意义上的疼痛
关于疼痛的报道
• 疼痛与组织损害之间的联系是肯定的但不
一致
• 一位临床医生相信所有的疼痛均是一种体
验
疼痛的概念
• 伤害感受器
与组织损害性刺激相关的
神经反应
• 疼痛
伤害感受器的体验
疼痛的概念
• 疼痛的体验
感觉异常:1.感觉麻木:异常的无疼痛感
觉
2.感觉过敏:对无害或有害性
刺激疼痛的反应过
度
异常性疼痛:正常皮肤无害性刺激所致
的疼痛
疼痛的概念
• 痛觉过敏:对疼痛刺激反应增强
• 痛觉减退:对伤害性刺激的反应减退
• 感觉过敏和感觉减退:对非伤害性刺激的反
应增强或是减弱
疼痛的特点
• 痛觉感受器:与外周伤害感受器的激活相关
• 躯体性疼痛:疼痛压榨性疼痛刺痛
• 内脏性疼痛:绞痛升降痛
疼痛的特点
• 神经病性的:与异常的感觉过程有关的疼痛
• 传入神经阻滞:外周或中枢传入受阻滞
• 烧灼样刺痛电击样疼痛
疼痛的特点
• 自主性疼痛:疼痛持续存在但没有确定的器
官疼痛
• 心理因素没有相关的临床体征
伤害感受器感受的疼痛
组织伤害性刺激激活伤害感受器的机制
• 神经源性的炎症:血管舒张,炎性细胞,逆行的
神经感受器释放P物质,其它的物质由神经末
梢释放
• 内源性物质:直接激活神经感受器例如P物
质,短肽,ACH,5-羟色胺,钾离子
• 前列腺素:使有害性刺激的阈值降低,在慢性
疼痛的发生中有重要作用
神经病性疼痛
• 外周组织受伤导致异常的躯体感受过程,发
生病理生理改变产生一种持续性疼痛体验
• 机制:
外围疼痛发生源
交感神经维持
中枢发生器
神经病性疼痛举例:轴索损伤
1.多发行轴突生长
神经细胞瘤
自发性的疼痛
2.轴突生长
3.神经敏感性增强
触痛机制以及化学敏感性
慢性疼痛
4.神经元间接触
冲动在相邻的神经元间播散
5.DRG中产生异位冲动,传递的物质减少
背角
神经元放大感受区域(痛觉过敏)
神经病性疼痛:中枢的活动
• 外周神经受损后脊髓下丘脑皮质的活动增
加
中枢神经元的敏感化
异常反馈(交感神经发出冲动
刺
激周围神经感受器)
临床所见的疼痛
• 痛觉过敏
1.损伤部位:外周伤害感受器敏感化
2.周围区域:外周以及中枢机制:外周伤
害感受器激活中枢兴奋性神
经元
• 相同的疼痛事件可能是由不同的疼痛机制
所导致
牵涉痛
• 现象
刺激外周神经束肢体发生疼痛
肌肉或是内脏疼痛伴有皮肤痛觉过敏
• 汇聚投射理论
不同来源的伤害感受器传入神经汇聚到
相同的投射神经元或中枢神经元
骨关节损伤的疼痛机理:关节感受器
• 1.伤害感受器:多形态的皮肤感受器;c纤维,
无髓鞘的纤维(Ⅳ型)
• 2.自由的神经末端:关节韧带的内外均有神
经感受器
• 3.滑膜:直径较小的含有神经肽的纤维
• A类以及C类纤维使关节伤害感受器受神经
元支配?同样是通过敏感性机制和化学递质
的刺激产生的
骨关节疼痛的机制的基础:关节的机
械感受器
• 1.直径较大的,快速传到纤维
• 2.细胞感受器:滑膜下层有Ⅰ型外面有鞘包
裹低阈值的运动感受器,关节韧带表面有Ⅱ
型运动感受器
• 3.传入神经失去敏感性的机制(MIAs):当关
节炎性改变时C类传入纤维对化学递质的刺
激变得敏感
骨关节疼痛的基础
• 睡眠的伤害感受器(MAIs)
对于疼痛或是化学刺激不敏感
产生自发性活动
非伤害刺激也可激活
感受区域的扩大
中枢靶点尚不清楚
骨关节疼痛的基础:脊髓机制
背角神经元:
伤害感受器(NS)
活性范围增宽(WDR)
关节传入
内脏
皮肤传入
关节疼痛的基础
局限化,区别不良
牵涉痛和痛觉过敏的基础
骨关机疼痛基础:脊髓机制
• 关节伤害性刺激传入至皮层:关节
炎性刺激传入更广泛的脊髓上区域
• 持续的伤害性刺激的传入,背索的
神经元敏感性增加:反应增强感受
区域扩大
骨关节疼痛基础:脊髓机制
• 急性关节炎,敏感性
1.对于运动反应较小的背角神经元表
现出交大的反应性(感受区域扩大)
2.对于炎症部位远处刺激的反应
3.产生自发性活动
骨关节疼痛的基础:躯体感受性皮质
• 慢性炎症
• 感受区域改变
背景活动增强
对非伤害性刺激的反应延长
(背角疼痛传入纤维的抑制减少,下传的疼痛抑
制的投射纤维减少)
神经源性的炎症
以轴索反应为例
对刺激发生反应后局部血管扩张并渗出
感觉神经失活
C类纤维释放神经肽所介导,使血管紧张
性及通透性改变,产生炎性细胞,免疫反应
神经源性的炎症
• P物质排除使反应部分减弱
• 在类风湿关节炎中,在交感神经末端Y神经肽
减少并不能使炎性反应中止
骨关节疼痛病理生理总结
• 化学伤害性感受器
疼痛激活伤害感受器
原发性痛觉过敏,伤害感受器敏感化
肿胀,血管对神经肽的反应
骨关节疼痛的病理生理总结
• 机械性伤害感受器
1. 机械性感受器激活
2.原发性的痛觉过敏,机械性伤害感受器
的敏感化
3.机械性感受器,远处的肌肉紧张部位的
感受器,导致背角的可塑性
骨关节疼痛病理生理的总结
• 继发性痛觉过敏/神经病模型
慢性炎症时中枢通路的改变:背角神经元
反应的改变以及反应模式的改变
1.反应阈值的改变
2.投射靶点的改变
3.反应性的改变
牵涉痛:其它关节,皮肤,深部组织
骨关节疼痛的临床评估
• 寻找:
1.躯体起源的:确定组织损伤
2.疼痛产生的机制
3.相关疾病
骨关节疼痛的临床评估
• 疼痛区域寻找痛觉过敏的关节
可能是疼痛的起源
其它体征:捻发音,肿胀提示伤害感受器激
活
但是在骨关节炎中:机械性感受器可能诱发机
械性的伤害感受器和使原发传入纤维敏感
化……………
可活动或是不可活动
的关节都可以发生疼痛
骨关节疼痛的临床评估
• 确认骨性疼痛(原因:血管性的,炎性的,肿瘤
性的,代谢性的)
不受姿势或是运动的影响
夜间加重
疼痛区域的局限化(比如脊柱)
比如骨坏死,骨质疏松性骨折