Transcript （蒋宁一）. - 中华医学会核医学分会

131I治疗Graves病新动态
中山大学孙逸仙纪念医院
蒋宁一 教授
2011.08.26 西安
2010-2011年国际大记事
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2010年9月11-16日在巴黎召开的第14届ITC。
国际甲状腺大会（International Thyroid Congress, ITC）是由
欧洲甲状腺协会(European Thyroid Association，ETA)、美国
甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)、亚洲和大
洋洲（亚大）甲状腺协会 (Asia & Oceania Thyroid
Association, AOTA)和拉丁美洲甲状腺协会(Latin American
Thyroid Society, LATS)共同组织召开的全球性重要的甲状腺盛
会，每5年举行一次，轮流由4个协会分别在欧洲、美洲、亚洲
和拉丁美洲举办。
2000余名专家参加了此次盛会。中国大陆共有29名专家参加了
本次大会，分别来自内分泌科、核医学科、外科、地方病。会
议收到来自世界各国的稿件1300篇，其中中国63篇。
第14届ITC概况
3个执行指南专场（分化型甲状腺癌、甲
状腺结节和髓样甲状腺癌）；
2个热点辩论（亚临床甲减是否治疗和甲
状腺干细胞是否存在）；
28个专题讨论；
24个专家见面会；
4场重要研究成果口头发言；
28场口头发言；
26场壁报讨论。
第14届ITC概况
9月14日，四个协会分别召开了会员代表大会。
在AOTA会员代表大会上进行了换届选举。中国甲
状腺学会（CTA）主席滕卫平教授当选为AOTA副主
席、中国甲状腺学会（CTA）副主席刘超教授当选
为AOTA委员会委员和AOTA学术委员会主任。
AOTA每两年召开学术会议，新一届委员会定于
2012年10月24-27日在印度尼西亚巴里岛召开第十
届AOTA学术会议。
中国甲状腺学会暨甲状腺学组正在积极申办2014
年AOTA学术会议。
附：核医学已有覃伟武、高再荣、林岩松、冯珏、
刘建中、袁卫红、谭建等30多名参加AOTA，愿意
参加者可年前报名。CTA缴纳会费。
2011：ATA/AACE发表“甲亢及其他
原因甲状腺毒症的管理指南”
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:
Management Guidelines of the American Thyroid
Association and American Association of Clinical
Endocrinologists
The American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists Taskforce on Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis
Rebecca S. Bahn (Chair),1,* Henry B. Burch,2 David S. Cooper,3 Jeffrey R.
Garber,4 M. Carol Greenlee,5Irwin Klein,6 Peter Laurberg,7 I. Ross
McDougall,8 Victor M. Montori,1 Scott A. Rivkees,9Douglas S. Ross,10 Julie
Ann Sosa,11 and Marius N. Stan1
THYROID
Volume 21, Number 6, 2011
a Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2010.0417
ATA/AACE指南的精华
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全面、系统的描述甲亢及甲状腺毒症的管
理：包括诊断、治疗、随访、评价疗效等；
科学、规范的阐述甲亢及甲状腺毒症的诊
断与治疗：包括病因分析、诊断标准、治
疗方法的选择、病人管理等；
对131I治疗甲亢做了具体描述，从适应证、
方法学、剂量调整、重复治疗、病人管理、
安全性、随访与复查等多方面提出了建议。
举例：关于131I治疗甲亢适应证阐述
1.强调医患沟通：诊断一旦确立，医生和患者
间需对治疗选择进行讨论，包括：护理、
获益、恢复的速度、缺点、潜在副作用和
费用。医生要做的是基于良好临床判断为
患者提供建议，而最后决定则需结合患者
的个人价值观和偏好。
Technical remarks: Once the diagnosis has been made, the treating physician and patient
should discuss each of the treatment options, including the logistics, benefits, expected
speed of recovery, drawbacks, potential side effects, and cost. This sets the stage for the
physician to make recommendations based on best clinical judgment and allows the final
decision to incorporate the personal values and preferences of the patient.
2. 在美国，医生最常选择放射碘治疗，而在
英国和日本，更多医生倾向于ATDs和/或外
科手术。GD患者随机分配至以上任一种治
疗后长期生活质量是等同的。
（适应证的特点）131I：计划怀孕的女性患者
（假如甲状腺激素水平正常，放射碘治疗
后4-6月），老年患者，外科手术风险较高
患者，既往曾手术治疗或颈部外照射治疗，
无法行甲状腺大部分切除术患者或有ATD
使用禁忌的患者。
禁忌症
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
131I
治疗：明确的禁忌症包括：妊娠、哺乳
期、合并或怀疑甲状腺癌、不能遵循放射
安全指引的患者，计划在4-6月内怀孕的女
性患者。
我国共识：妊娠和哺乳期患者。
内分泌《指南》及核医学《规范》基本一
致。
影响患者治疗选择的因素：
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a. 131I 治疗：GD患者会选择131I 治疗可能是
对甲状腺功能亢进的控制要求较高且为避
免手术和抗甲状腺药物的副作用，而对终
身使用甲状腺激素替代治疗、快速控制甲
状腺功能亢进和GO恶化或进展的可能方面
要求相对较低。（告诫如何选择病人）
b. ATDs：GD患者选择ATD治疗因为缓解可能性较高或为避免终身使用甲状腺激素替代
治疗、避免手术和放射线暴露，而在对ATD副作用（详阅E部分）及持续监测甲状腺功
能、疾病复发可能方面要求较低。
c. 外科手术：GD患者选择手术治疗在快速和完全控制甲状腺功能亢进症、避免放射线
暴露和ATDs副作用方面要求较高，而在手术风险或终身使用甲状腺激素替代治疗方面
要求较低。
最小年龄问题
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建议在较小儿童(<5岁)避免使用放射碘治
疗，而需要的活度<10 mCi时可应用于5-10
岁儿童。要强调的是这些建议是基于理论
的，需要更多的直接研究支持。
儿童Graves病治疗
使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据
年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除
 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，
仍可以使用MMI治疗更长时间。
 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗
 年幼儿童（<5岁）避免131碘治疗
 5至10岁的儿童在接受的131碘活度<10 mCi
 在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可
能性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗
儿童Graves病治疗
如果使用131I治疗儿童Graves病，应单次给足131碘的剂
量造成患者甲减

131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常
 因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性
上升与低水平的甲状腺辐射有关
 使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分
甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升
 低活度131碘治疗的成功率很低。当131碘活度>150
μCi/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% 。
 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见。
儿童Graves病治疗
131碘治疗儿童Graves病的副作用
当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy; 0.0930μCi/g) ，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，
甲状腺肿瘤发生的危险性最大
碘缺乏和除了131I以外的放射性核素暴露可能是核污染
后儿童甲状腺癌风险增加起作用的原因
 3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核
反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升。
 6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发
生率也并未上升
尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150μCi/克甲
状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高
详细解读：
请聆听谭健教授的解读
 学会将继续组织解读
 网上将发布解读资料
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欧洲观点
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The American Thyroid ssociation/American
Association of Clinical Endocrinologists
Guidelines for Hyperthyroidism and Other
Causes of Thyrotoxicosis: A European
erspective
THYROID
Volume 21, Number 6, 2011
a Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2011.2106.ed3
欧洲几个主要观点
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PTU在儿童Graves'甲亢患者的严重肝细胞
毒性。
他巴唑是抗甲亢主要药物。
承认（RAI）诱导GO恶化，或导致其复发
。
类固醇类药物可以有效的抑制RAI诱导GO
加剧。
强烈建议“高产量的甲状腺外科医生”，尽
可能降低甲状腺术后的并发症。
欧洲观点摘录：影像检查
1.极力推荐超声检查。没有辐射，有良好的空
间分辨率，量化甲状腺血供，区分破坏性
甲状腺炎和GD，对比自身免疫抗体检测在
预测甲状腺功能异常方面更敏感，可以帮
助预测ATD治疗后复发或GD缓解，等。
2.甲状腺扫描不是很常用。认为在甲状腺功
能亢进症的鉴别诊断价值是有争议，可用
于在对患者的核素治疗前的评估，认为成
本高，有辐射，诊断结节的敏感性低。
放射性碘和GO
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与ATD和手术治疗GD相比， RAI治疗GD可以从初
期或进展期加重GO的风险。
吸烟提高恶化的风险或加快GO的发展，RAI治疗
并吸烟者的GO风险整体最高。
在轻度预先存在的GO患者，类固醇防止恶化是有效
的。有效的低剂量类固醇预防和/或不给予类固醇
药物的情况下定期眼科监测，将是谨慎而明智。
吸烟，血清甲状腺素值高，甲状腺功能低下和
RAI后都会增加的风险GO，而高TSH- R抗体滴度
是GO进展的独立危险因素
RAI治疗甲亢
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基于ATD对GD低缓解率和甲亢结节性的患者大多
数最终消融治疗甲状腺，即RAI或手术。
大多数的欧洲国家的辐射法规比在北美严格，一般给予
RAI很小剂量治疗。许多欧洲中心的做法是尽可能低的
RAI和精心计算剂量。这种方法的后果是甲亢复发延长，
直到甲状腺功能正常或减退。
认为甲状腺的大小可以通过RAI正常化，恢复初始大小，
因此许多欧洲中心很少使用的手术，除非怀疑是甲状腺恶
性肿瘤。
在许多欧洲国家的病人都在RAI治疗前给予ATD预处理。
PTU不鼓励使用。
日韩观点
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The American Thyroid Association and
American Association of Clinical
Endocrinologists Hyperthyroidism and Other
Causes of Thyrotoxicosis
Guidelines:Viewpoints from Japan and Korea
THYROID
Volume 21, Number 6, 2011
a Mary Ann Liebert, Inc.
DOI:
10.1089/thy.2011.2106.ed1
日韩观点（智久俊一）
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认为：ATA成员比欧洲或日本的同行运用较
少的诊断检测。对治疗病人，69%ATA应答
者会选择放射碘治疗，ETA和JTA则分别只
有22%和11%。
基于复习同行文献的证据情况下，ATA和
AACE新的指南再次确认了他们成员选择放
射碘治疗Graves’病作为优先策略的做法。
相反地，在日本作为首选的是以甲巯咪唑
（MMI）为主的抗甲状腺药物治疗。
日韩观点2
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诊断方法方面，相对于美国和韩国，日本更多地
测定TRAb，它是Graves’病诊断的良好指示物，
也可根据其活性指导抗甲状腺药物治疗的减量或
终止。
日本Graves’病患者选择放射碘治疗频率较低的背景是在于
缺乏核治疗设施及切尔诺贝利事件后辐射诱发了儿童甲状
腺癌这些负面作用。2011年3月11日日本地震海啸引发核
电站的严重事故和持续问题导致的所谓的放射恐怖使人们
对放射碘治疗的恐惧更加强烈。另外1945年广岛和长崎原
子弹爆发带来了长远负面影响和精神创伤也是原因之一。
日韩观点3
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注重白细胞和肝功能检测；
重视妊娠期甲状腺毒症、产后甲状腺毒症
的鉴别诊断。（TRAb、超声）
在ATA/AACE指南表3，建议在甲状腺毒症
的病因中增加“家族性非自身免疫甲状腺功
能亢进症”。
一位日本学者表示：我会对我的学生说放射碘治疗是最具
成本效益的方法，除了某些禁忌症存在的情况，它适用于
所有患者，可是在诊所我仍不能轻易劝服Graves’病患者
接受放射碘治疗甲状腺功能亢进症。
（日本医生想开展131I治疗，工作有阻力）
重视辐射防护
Radiation Safety in the Treatment of Patients with Thyroid Diseases
by Radioiodine 131I: Practice Recommendations of the American
Thyroid Association
The American Thyroid Association Taskforce on Radioiodine Safety
James C. Sisson,1 John Freitas,2 Iain Ross McDougall,3 Lawrence T. Dauer,4 James R. Hurley,5
James D. Brierley,6 Charlotte H. Edinboro,7,* David Rosenthal,8,{ Michael J. Thomas,9,{
Jason A Wexler,10,* Ernest Asamoah,11,{ Anca M. Avram,1,*
Mira Milas,12 and Carol Greenlee13
THYROID
Volume 21, Number 4, 2011
a Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2010.0403
131I治疗甲状腺疾病的辐射安全：
美国甲状腺协会的应用建议
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背景：辐射安全是131I治疗甲状腺疾病的重
要组成部分。美国甲状腺协会对患者、家
庭成员和公众进行辐射安全做出指导，工
作小组提出相应医学准则的建议、经验和
方法。
方法：原子能管理委员会的规章条款组成了本建
议的基本框架，工作小组的成员根据其所在机构
提出意见和方法，以帮助治疗、对患者和健康保
健人员进行辐射安全指导。
辐射安全
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提供了图表示例，以明确甲状腺功能亢进
症和甲状腺癌使用131I治疗后防范的合适时
间（24小时循环）。提供患者和健康保健
人员在室内、室外的医生建议。
建议可助医生和患者在131I治疗甲状腺疾病
后注意辐射安全。
对患者提出了很详细的辐射安全行为。也
提出了许多新观点。
如：表2. 131I治疗后放射安全防范的示范
2A.限制时期
2A-1. 甲状腺功能亢进症[假设50%由甲状腺摄取，有效半衰期约5天（12）]
使用量mCi（MBq）
10
370
夜间限制
睡在与成人隔离（距离6英尺）的床的隔离天数
睡在隔离于孕妇、婴儿、儿童的床的天数
白天限制
距离治疗后至返回工作的间隔天数
远离（6英尺）儿童、孕妇的天数
避免在公众环境逗留过久的天数
3
15
1
1
1
15
555
20
740
30
1110
天数（24小时）
6
8
11
18
20
23
1
1
1
2
2
1
5
5
3
如：表4. 放射碘治疗患者的安全指引
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第1步：与您的医生或放射碘治疗小组成员
交流以下问题：为什么女性患者需避免怀孕和不能哺乳。男性患者何
时可计划生育，在何时、何地，谁会为您实施放射碘治疗。
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第2步：在治疗前做好准备，与您的医生或
放射碘治疗小组成员交流以下特殊因素：日
常生活、交通、家居等等。
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第3步：与您的医生或放射碘治疗小组成员
交流以下问题，并标注相关天数：家庭成员隔离
第4步：治疗后的建议。（特殊和普通）
如：特殊建议
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独睡在距离他人＞6英尺的床上，可以的话尽可能单独使
用1个卧室；
不能亲吻他人；禁止性生活；
保持每日排便，如果需要的话可使用泻药；
在放射碘治疗当天及治疗后每h排空膀胱（排尿），并遵
医嘱饮水；
坐厕每次使用后应使用擦纸（最好是可冲弃的）清洁；男
性应坐下后排尿并使用擦纸清洁外溅的尿液；排尿后需用
纸擦干避免尿液外滴；
使用共用电话后应擦净话筒，或者是在使用时用塑料袋覆
盖，用后将其弃于专用的塑料垃圾袋。
现今甲状腺疾病131I治疗的安全操作：医
师与相关参与者的问卷调查
Current Safety Practices Relating to I-131
Administration for Diseases of the Thyroid: A
Survey of Physicians and Allied Practitioners
Carol Greenlee,1 Lynn A. Burmeister,2 Robert S. Butler,3 Charlotte H.
Edinboro,4 Shannon McIntyre Morrison,3 and Mira Milas;5
The American Thyroid Association Radiation Safety Precautions Survey
Task Force
THYROID
Volume 21, Number 2, 2011
a Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2010.0090
结果：



内分泌、外科、核医学和相关健康专家等共311
名人员参加了问卷调查。
是否住院和住院天数由患者社会地位和131I剂量决
定。131I剂量在7至29mCi间，超过60%的应答是
建议患者避免接触儿童、性生活和哺乳，后续的
建议在治疗后48小时内进行。
结论：给予131I患者的建议各种各样。这是对131I
治疗安全操作方面第一次有组织的调查研究。应
答的多样性指出了多专业合作为131I治疗期间和治
疗后制定更一致的安全指引建议。
我们也要开展类似工作！
国内情况通报：1.CTA


中华医学会组织部已经批准甲状腺学组在
国际交流中称谓“中国甲状腺学会”（
Chinese Thyroid Association,CTA）。在
国内依然保持原体制不变，使用“甲状腺学
组”的称谓。
组长：滕卫平（内分泌），副组长：刘超
（内分泌）、施秉银（内分泌）、刘永锋
（外科）、蒋宁一（核医学）、单忠艳（
内分泌）
CTA 最新工作动态
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CTA拟加入亚太地区甲状腺学会（AOTA），分批注
册，年前报名，CTA统一交注册费。
每年举办一次默克中国甲状腺论坛。
修订《中国甲状腺疾病诊治指南》第一版。
编撰《甲状腺结节及甲状腺癌临床诊治指南》，已
启动。
拟编写《甲状腺学》。
拟建甲状腺学组的网站。
其它：继续教育，科普工作，科研合作等。
国内情况通报：2.多中心研究
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多中心临床研究已完成阶段性工作，中心
任务是推动了我国131I治疗GD的规范化。
参加上报病例单位66家，网上收集病例7117例，
电子邮件收集815例，共计约8千例。
先后在长沙和深圳会议上进行过总结。涌
现一批先进单位和个人。
将进一步改进试验方案，重新认定、动态
管理、落实权责利。即将启动。
国内情况通报：3.本次会议稿件统计
共收到治疗稿件162篇；
甲亢53 ，甲癌47，皮肤18，骨治疗16，
其它28（含基础、介入、粒子、护理等）
稿源来自23个省市共75家单位
投稿在5篇以上单位：
吉林大学中日联谊医院13
四川大学华西医院核医学科
中山大学孙逸仙纪念医院
中国医科大学附属第一医院
山西医科大学第一医院核医学科
解放军第210医院核医学科
各省市投稿数
辽宁20
广东17
上海16
吉林14
陕西11
湖北9
河南8
山东8
湖南8
四川6
江苏5
内蒙古5
山西5
北京5
广西4
贵州4
天津4
重庆3
海南3
甘肃2
云南2
福建1
江西1
浙江1