Transcript 疼痛诊疗规范 - 泰安市中心医院

疼 痛 诊疗规范
泰安市中心医院麻醉、疼痛科
王 延 秀
内容提要
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疼痛的新理念
疼痛临床业务范围
慢性疼痛的诊疗原则
癌痛的治疗
术后疼痛的治疗
疼痛的新理念
国际疼痛学会对疼痛的定义：


疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的
感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤
疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理
应答
疼痛新理念



1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，
也是一种疾病”
2000： WHO提出“慢性疼痛是一类疾
病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”
2007：中国建立“疼痛科”
卫生部：关于在<医疗机构诊疗科目
名录>中增加”疼痛科”
诊疗科目的通知


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
随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增
加,根据中华医学会和有关专家建议,决定增加一级诊
疗科目“疼痛科”,代码”27”
疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗
目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊
疗服务
卫医发(2007)227号
www.moh.gov.cn
Pain relief is a basic human right.
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
疼痛新理念


疼痛学的定义是：“疼痛学是涉及整个疼痛
性疾病的预防、评定、诊断、治疗和康复”。
是近20年发展起来的新学科，疼痛诊疗属于
麻醉学的一个分支
过去疼痛性疾病分布在临床各个科室，结果
成了“一般疼痛科科看、顽固性疼痛哪科都
不管”的尴尬局面，疼痛科正是治疗这些顽
固性疼痛的专业科室，以现有的疼痛理论和
技术，应该能使95％以上的疼痛性疾病得到
满意的治疗
疼痛的机理
疼痛新理念
慢性痛的产生机制
疼痛新理念
神经重塑是在重复疼痛信号的刺激下，神经系统
的持续性重构，产生“中枢敏化”。
 神经对疼痛敏感性增强
 对机体的“抗伤害”系统产生抵抗
如果不加以治疗，疼痛信号将在损伤修复后继续
存在
 慢性疼痛信号在中枢神经系统细胞中留下记忆
 促成这种“疼痛记忆”的化学物质与人类形成
记忆的物质相同
疼痛的分类
疼痛新理念
依疼痛持续时间分类
急性疼痛

短期存在，少于3个月

多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼
痛等

是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助
慢性疼痛

持续3个月或以上

多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其
它的因素影响（心理、社会、经济等）

目前被认为是一种疾病
疼痛分类-2
疼痛新理念
神经生理机制分类
 （1）伤害感受性疼痛 ：躯体痛、内脏痛
 （2）非伤害感受性疼痛 ：

神经源性痛 (neuropathic pain)：

中枢性疼痛(central pain)

周围性疼痛 (peripheral pain)

心理性疼痛（psychogenic pain)

(3) 总痛 (total pain)：伤害感受性疼痛+神
经原性痛+心理性疼痛
什么是总疼痛(Total Pain)


疼痛新理念
Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概
念
CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种
对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，
如躯体的、心理的、精神的、社会的及经
济的诸多因素
理解总疼痛（Total Pain)
衰弱的症状
治疗副作用
非癌症疾病
癌症
躯体来源
失去社会地位
失去工作(威信、收入)
家庭中的地位 压抑
慢性疲劳、失眠
身体变形
总疼痛
忧虑
医院及家庭护理
担心家庭
担心死亡
精神不安、内疚
愤怒
官僚作风造成失误
朋友不探视
推迟诊断
庸医
治疗失效
担心疼痛
家庭经济
身体失控
不确定的未来
Date on file
疼痛新理念
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

慢性疼痛本身就是一种疾病，例如：三叉神经痛、带
状疱疹后神经痛等剧烈疼痛，治好了痛也就治好了病。
慢性疼痛病人常合并抑郁及焦虑。
过去人们对疼痛重视的不够，有了疼痛忍着。拖延不
治常使中枢神经系统敏化，急性痛转为慢性，就可能
发展为难治性疼痛。长期受疼痛折磨的病人，失眠，
焦虑，抑郁，免疫力低下，最后是百病缠身。因此必
须更新治疗观念：痛不要忍，及时到正规的疼痛门诊
就诊，治疗越早效果越好。
疼痛临床业务范围



一 、 诊治疼痛性病症
1.无名痛(unknown pain)
指诊断不明确、科室归属不清的疼痛。在
开设疼痛临床业务前，患无名痛的病人往往处于
被踢皮球的状态，任何科室都不接受。不仅肉体
忍受巨大折磨，精神上也承受着难以言表的痛苦。
当然，现在这种病人有了归宿—疼痛科。相当多
的无名痛，经过疼痛科医生的认真细微的检查或
诊断性治疗，最后会明确病因，也能得到有效治
疗。
疼痛临床业务范围


2. 头痛：颈源性头痛，偏头痛，外伤后
头痛等各种神经性头痛。
3. 神经痛：三叉神经痛，臂丛神经痛，
肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱
疹及带状疱疹后遗痛、神经损伤后疼痛、
幻肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛、复
杂的局部疼痛综合征。
疼痛临床业务范围


4.骨关节痛：颈椎病，颈椎间盘突出症，肋软
骨炎，腰椎间盘突出症，尾骨痛，膝关节炎，
足跟痛，颞下颌关节功能紊乱综合征，退行性
骨关节炎，痛风性关节炎。
5. 软组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘
上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、纤维肌痛综合
征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤
疼痛临床业务范围

6．缺血性疼痛：雷诺氏症，闭塞性血栓
性脉管炎，血栓性静脉炎，红斑性肢痛
症，反射性交感神经萎缩症等。

7. 癌性痛及良性肿瘤引起的疼痛。

8. 痛经、慢性盆腔痛。
疼痛临床业务范围


9. 无痛诊疗服务：无痛流产、无痛内窥
镜检查等。
10. 除疼痛门诊、病房病人外，经常被邀
对全院其他科室住院病人疼痛的会诊，
提出疼痛治疗方案，指导完成复杂、顽
固性疼痛诊疗。
疼痛临床业务范围

以上诸项以疼痛为主要症状的疾病是属
于疼痛科的业务范围，但有些以疼痛为
主要症状的疾病不属于疼痛科的业务范
围，如急性胰腺炎、胃肠炎、肠梗阻、
宫外孕均是以腹痛为主要症状，但因科
室归属清楚，所属科室又有特殊的治疗
方法，因此不属于疼痛科。
疼痛临床业务范围

疼痛门诊的诊断治疗范围很广，广义的
讲：经内科服药效果不好、不需要或不
愿外科手术的全身各部位疼痛都可到疼
痛门诊就诊，尽量避免使病人走弯路。
二 诊治非疼痛性病症 疼痛临床业务范围




1.面肌痉挛
2.面神经麻痹
3.顽固性呃逆
4.自主神经功能紊乱
慢性疼痛的诊疗原则
尽早明确诊断
采用综合治疗
确保安全有效
一、尽早明确诊断



慢性疼痛诊疗原则
1.明确疼痛的程度，用VAS或NRS评分法
评估。
2.明确疼痛的病因、病变的性质， 将疼
痛业务范围以外的疾病患者介绍到所属
科室去诊治。
3.明确病变的解剖部位、组织深浅。
一、尽早明确诊断
慢性疼痛诊疗原则

4.明确病变所造成的机体结构的变化。

5.明确病人的一般状况和重要脏器功能

6.明确诊治过程中可能发生的不良反应、
并发症及危险性
评估疼痛程度的分级法(1)

视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最
剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划
一交叉线
无
痛
最
痛
常见的两种方式
将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间
的距离(mm)作为疼痛指数
将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线
交叉点相对应的数字代表疼痛程度
癌症三阶梯止痛指导原则2002
评估疼痛程度的分级法(2)

数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最
剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度
的数字
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最
无
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
癌症三阶梯止痛指导原则2002
二、采用综合治疗
慢性疼痛诊疗原则
疼痛治疗的原理
 1.阻滞痛觉的神经传导通路。
 2.阻断“疼痛→肌紧张或小血管平滑肌痉挛→局部缺
血→组织缺氧、代谢产物堆积→致痛物质增多→神经
可塑性反应→疼痛加剧”这一恶性循环。
 3.降低交感神经兴奋性，扩张血管，改善血液循环和
组织代谢，修复受损神经。
 4.抗炎症作用，消除局部非菌性和免疫性神经炎症。
 5.改善患者的情绪，调整心理状态，提高痛阈。
 6.解除颈、腰椎间盘对神经的压迫。
二、采用综合治疗
慢性疼痛诊疗原则
疼痛治疗方法：
 常用疗法：神经阻滞、小针刀疗法、臭
氧注入、药物、理疗
 微创介入疗法：溶盘术、射频、臭氧、
等离子、椎间盘内电热疗法、间盘旋切
术、硬膜外腔镜
二、采用综合治疗

慢性疼痛诊疗原则
1.神经阻滞技术，将消炎药及麻药注射到疼痛
部位的神经组织分布区，治疗各种急慢性神经
性疼痛；神经阻滞治疗疼痛的机理主要是用药
物阻断疼痛部位的神经传导通路，阻断疼痛的
恶性循环，改善疼痛部位血液循环和治疗疼痛
部位的炎性反应及修复受损神经，达到长期止
痛和治愈的目的。
二、采用综合治疗

慢性疼痛诊疗原则
2.小针刀疗法， 它既有刀的作用又有针的作用，
主要作用是松解组织粘连、消除硬结条索、减
轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、
解除血管神经卡压等，达到消炎镇痛、祛除麻
木、恢复功能的目的。
二、采用综合治疗
慢性疼痛诊疗原则
3.微创介入治疗技术
（1）射频三叉神经毁损术、脊神经脉冲调节术，
是将射频电极穿刺到相应神经周围，加热到适
当温度，毁损或调节病变神经，以解除病人用
其它疗法不能控制的顽固性疼痛。

二、采用综合治疗 慢性疼痛诊疗原则
（2）腰椎间盘突出症微创介入治疗
 胶原酶溶盘术
 射频消融术
 臭氧融核术
 该方法达到了治疗颈腰椎间盘突出的目的，疗
效肯定，国内外报道与手术治疗的效果相近。
 其治疗优势为：一是安全，二是时间短，三是
轻松，只需细针穿刺，无痛苦，创伤小。
三、确保安全有效




慢性疼痛诊疗原则
1.熟悉病情，根据病情选择病人所能承受的治
疗方法和药物。
2.治疗前要做到准备充分。
3.治疗操作要轻柔、准确，不损伤毗邻组织，
防止药物误入可扩散过广。
4.治疗中要密切观察病人并进行必要的监测。
一切正常后再离开治疗室。
癌痛的治疗
癌痛是慢性疼痛
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡
600万以上
70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，
30%具有难以忍受的剧烈疼痛
癌痛的规范化治疗
－Good Pain Management
定义
 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处
理原则及方法，进行癌痛治疗
原则
 早期、持续、有效地消除疼痛
 限制药物的不良反应
 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低
 最大限度地提高生活质量
现代癌症止痛--三阶梯镇痛方案及原
则
重度
中度
轻度
疼痛消失
强阿片类药物
±非阿片类镇痛药
±辅助药物
弱阿片类药物
±非阿片类镇痛药
±辅助药物
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
疼痛
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
WHO癌症三阶梯止痛治疗五原则





按阶梯给药
口服给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
第一阶梯
第二阶梯
第三阶梯

不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物

第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛
第二阶梯代表药为可待因、曲马多
第一阶梯用药有‘天花板效应’

以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
口服给药

是主要的、首选无创给药途径

简单、经济、易于接受

稳定的血药浓度

与静脉注射同样有效

更易于调整剂量、更有自主性

不易成瘾、不易耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60;
Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10:
Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.
按时给药



即按照规定的间隔时间给药，如每隔12
小时一次，无论给药当时病人是否发作
疼痛
而不是痛时再给药
保证疼痛连续缓解
镇痛药的给药原则
持续预防疼痛疗法
PRN给药方案
疼痛发作，需要服止痛药
疼痛病人需要新的药量
过量
镇痛
疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New
York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
个体化给药


对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，
所以阿片类药物并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的
剂量就是最佳剂量
注意具体细节


对用止痛药的患者要注意监护，密切观
察其反应
目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯的更新和新的解读
“乘电梯”而不是”爬楼梯”:
具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶
梯
引入“第四阶梯”：
神经毁损介入治疗可能适合于某些难治
性疼痛,应根据病人需要选用
其他癌痛治疗方法
1.手术、化疗、放疗等方法
2.疼痛专科治疗：
神经毁损、神经阻滞治疗 、鞘内置泵术、
PCA技术、
控制疼痛的标准-3-3标准

药物治疗是癌痛治疗的主要方法

数字评估法的疼痛强度<3或达到0

24小时疼痛危象次数<3

24小时内需要解救药物次数<3

阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成
止痛药物的选择与用药步骤

第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）

第二步：加用辅助药物
非阿片类药物






非阿片类药物：
NSAIDs癌痛治疗基础用药
解热、止痛及抗炎作用
无耐药性和依赖性
有剂量极限性（天花板效应）
如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片
类药物
阿片类药物分类


临床分类：强阿片药物，弱阿片药物
按对受体的作用分类：



激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、
可待因
部分激动剂：丁丙诺菲
拮抗剂：纳络酮
术后疼痛的治疗


手术后疼痛是急性疼痛
急性疼痛的基本处理原则：
①明确诊断，尽可能去除病因
②提高痛阈
③减慢神经传导速度，包括针对某些与
传导疼痛有关的神经介质的处理
④尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛
感受器的作用
术后镇痛的常用给药方法

1.口服用药方便，无需注射，患者易于接受

临床常用口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药
（1）阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度
应尽早使用口服阿片类镇痛药物
（2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，
NSAIDs）：
NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药
进行镇痛
术后镇痛的常用给药方法






2.可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌
替啶、芬太尼、曲马多等
哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，但目
前不建议将
其作为一线药物使用
甲哌替啶：兴奋中枢神经系统，
长期多次应用易出现毒性反应
肾功能不全的患者尤其应慎用
PCIA常用药物及用法




药物
单次给药量
芬太尼：
15 微克
吗 啡：
1-2毫克
曲马多：
20 毫克
锁定时间
10 分种
5-10 分钟
10 分钟
术后镇痛的常用给药方法

3.椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙
或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神
经根，镇痛效果良好，作用持续时间长
PCA镇痛用药新动向
•增强吗啡镇痛作用；
•减少副作用；
•扑热息痛 & NSAIDs
氯胺酮 1 mg + 吗啡 1 mg for
PCA
or
氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min
扑热息痛 1 g/4-6 h;
双氯芬酸 50 mg/ 8 h;
酮洛酸 10-30 mg/ 8 h
布洛芬 400 mg/8h.
•氯胺酮与吗啡合用；
•减轻痛觉过敏；
hyperalgesia/allodynia
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
谢谢！