Transcript 慢性疼痛诊断与治疗
欢迎！欢 迎！ 慢性疼痛的诊断与治疗 湖南省肿瘤医院麻醉科 杨金凤 个人介绍 • • • • 主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业 委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长 沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十 二大医学院附属 Henri Mondor 医院学习临床麻醉、重症监测和 急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9 月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院 Jackson Memorial Hospital麻醉科从事访问研究，并同时在美 国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科 与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖 南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进 入湖南省121人才工程第二培养层次。 目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制； 术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽 的相关性；麻醉与恶性肿瘤。 联系电话：13875985950 邮箱：[email protected] [概述] 疼痛是机体受到伤害性刺激后 产生的一种不愉快的感觉情感 慢性疼痛是指引起伤害性刺激 体验，同时可伴有代谢、内分 的损伤已经痊愈而疼痛依然存 泌、呼吸、循环功能和心理学 在的一种状态，通常持续时间 改变。 超过3-6个月 头痛 口面痛 [概述] 颈肩臂痛 按疼痛的部位分为：头 痛、口面痛、颈肩臂痛、背 痛、腰腿痛 ； 背痛 腰腿痛 按疼痛性质不同分为：神 经病理性疼痛、伤害性疼痛； 按疼痛的病因分为癌痛、 脊柱源性疼痛、软组织痛、 关节痛、内脏痛等。 [概述] • 常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩 臂疼痛；③腰背痛；④膝关节骨性关节 炎⑤神经病理性疼痛（三叉神经痛、带 状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性神经 病理性疼痛）等；⑥癌痛。 [临床表现] 按性质 可分为 慢性疼痛通常表现为某一部位 反复发作的疼痛 钝痛 刺痛 酸痛 跳痛 绞痛 胀痛 灼痛 撕裂样痛 刀割样痛 麻木痛 放射痛 牵涉痛 [临床表现] 常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、 兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍， 以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍 ，并可引发交感神经系统功能异常。 慢性疼痛通常在数月至数年内反复 发作或时轻时重，迁延不愈。 [实验室及影像学检查] • 血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增 加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降； • 血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快； • HLA-B27：H代表人(Human)，L代表白细胞(Leuc ocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(简写 为HLA)。 患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者HLAB27 阳性率较高。 • 抗链球菌O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性； • 内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性； • C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节 炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性； • 血尿酸： 痛风患者血尿酸增高； [实验室及影像学检查] • 肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来 判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤 的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内 肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所 支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。 • 诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路 • X线：用于显示大于2mm的骨关节病变，尤其是椎 体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是 否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等。 • CT（计算机断层扫描）：脊柱 • MRI（磁共振）：脊髓及脊柱 • ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移、 股骨头坏死等病变 [诊断] • 根据患者的一般资料（年龄、性别、职 业）、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、 部位、频率、持续时间、主要体征及相应的 检查结果，不难作出诊断。 评估疼痛程度的分级法 • 数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛， 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 0 无 痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最 痛 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 [常见慢性疼痛治疗方法] • • • • • 药物治疗 神经阻滞治疗 微创治疗 理疗、精神-心理治疗 癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。 药物治疗 • (1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1） • (2)非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）：布洛芬、 双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康 （可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等 （表1） 表1 对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量 常用剂量 主要不良反应 最高日限量 药名 肝肾功能损害。不宜长期服用 合剂≤2g 单剂≤4g 对乙酰 氨基酚 0.25～0.5g/次，3～4次/日 双氯芬 酸 25～50mg／次，3次/日 布洛芬 400～500mg /6小时服1次 胃肠道反应，血小板功能障碍 3200mg 塞莱昔 布 200mg/次/日，可增至2次 /日 已知对磺胺过敏者禁用。导致 心血管疾病的危险性 400mg 7.5mg/次/日或15mg/次/日 胃肠道反应。贫血，白细胞和 血小板减少。正在应用抗凝剂 治疗患者慎用 15mg 8mg/次，1～2次/日 头晕，头痛，轻微胃肠道反应。 严重肝功能不全、心功能有全、 16mg 血小板计数明显减低者禁用。 10mg/次，1～4次/日 胃肠道溃疡、出血、疼痛、消 化不良、腹泻、口干、嗜睡、 60mg 头痛、眩晕、汗多等。心、肝、 肾患者和高血压患者慎用 美洛昔 康 氯诺昔 康 酮洛酸 氨丁三 醇 胃肠道反应 200mg 药物治疗 (3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等， 强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、 吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞 吉）、羟考酮【奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙 酰氨基酚+羟考酮）】、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多 （奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等 阿片类镇痛药的选择 药品 镇痛(相当于 10mg吗啡 肌注) （mg） 开始剂量范围 （mg） 备注 间隔时 血浆半 间 衰期 （h） （h） 吗啡（天然）10 10（肌内注 射）， 30～60 （口服） 4～6 4～7 2～3.5 4～6 阿片受体激动剂 吗啡控释片 （美施 相当 康定） 30（口）服 12 3.5 阿片受体激动剂， 用于慢性癌痛 二氢埃托啡 0.02 0.02（口服） 2～4 1.5～3 阿片受体激动剂用 于急性癌痛 可待因 60（口服） 4～6 3～4 阿片受体激动剂 4.5 阿片受体激动剂， 有即释片和缓释 片 奥施康定 （羟考 酮） 130 相当 10（口服） 12 芬太尼 美沙酮 0.1 透皮贴剂 （多瑞 吉）或 注射剂 注射剂 2～4， 贴剂 贴剂 72 48～ 72 10 10（肌内注 射） 20（口服） 4～8 哌替啶（合成） 75 曲马多（针 剂）、缓 释片 / 阿片受体激动剂，注射剂 单次多用于爆发性痛， 持续静脉或椎管内给药 多用于重度癌痛，贴剂 用于慢性重度癌痛 15～ 30 阿片受体激动剂，谨防药 物蓄积 75（肌注） 4～5 3～4 阿片受体激动剂，代谢产 物有中枢神经毒性，现 不推荐作为慢性癌痛治 疗。 50～100 （静 注）， 100～ 200 （口服） 4～6 12 / 12 阿片受体激动剂,片剂用于 慢性癌痛，针剂可用于 急性癌痛 喷他左辛（镇 / 痛新） 30～60（肌 4～6 内注射） 4～7 100（口服） 丁丙诺啡 （半合成） 0.6（舌下 含服）0.3 静脉注射 布桂嗪（强痛 定） 0.6 0.3 60（口服） 4～6 2～3 混合激动剂，可产生精神 症状，不推荐用于慢性癌 痛 7 部分激动剂，易产生精神 症状，不推荐用于慢性癌 痛 用于轻中度癌痛，不推荐 反复使用 药物治疗 • (4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪 • (5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定 • (6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林、 加巴喷丁等 • (7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时 作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉 紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、 腰痛症引起的肌肉紧张状态 药物治疗 • (8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬 • (9)α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪 啶 • (10)局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 • (11)糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液 神经阻滞与毁损 •阻断疼痛的传导通路， 阻断疼痛的恶性循环，改 善局部血运，消炎止痛。 神经阻滞主要采用长效低 浓度局麻药物加长效类固 醇，神经毁损主要采用无 水酒精、酚甘油等。 (1)交感神经阻滞 星状神经节阻滞治疗头面部 各种神经功能障碍性疾病如： 交感型/椎动脉型颈椎病、面 神经麻痹； 腹腔神经丛阻滞治疗盆腹腔 晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰 腺炎疼痛； 胸交感神经阻滞治疗晚期肺 癌疼痛；腰交感神经阻滞治 疗下肢闭塞性脉管炎、下肢 感觉异常等 (2)中枢与外周神经阻滞： 硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹 疼痛； 枕神经阻滞治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支 配区疱疹； 腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞治疗相关神经炎性疼 痛及卡压性疾病； 三叉神经阻滞或毁损治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞 治疗舌咽神经痛。 • (3)病灶局部注射： • 治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋 膜炎等 介入微创治疗 • (1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症 • (2)激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症 • (3)射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉 神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压 综合症、射频热凝术治疗颈/腰椎间盘突出症。 • (4)脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽 固性癌痛 介入微创治疗 • (5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛 • (6)等离子消融术治疗颈椎间盘突出症 • (7)椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症 • (8)椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌 经皮、皮下、静脉、椎管内置管 给与阿片类药物 • 对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可 以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物。 如采用患者自控镇痛（PCA）泵置入皮下、静脉或 椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿片 受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类药 物的用量，增强疗效而减少副作用 Jarow JP et al. J Urol. 1999;162:722-725. 头痛 •(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛 •分为原发性头痛与继发性头痛， •继发性头痛多由于感染、颅 内肿瘤、脑血管疾病引起， 颈源性头痛是由于颈部神经 支配区结构病损引起的头痛， 亦属于继发性头痛， •原发性头痛包括偏头痛、紧 张性头痛、丛集性头痛、三 叉神经自主神经性头痛等。 (2)治疗 • ①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息， 养成规律的生活习惯 • ②针灸、按摩、理疗 • ③星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈 源性头痛可以采用硬膜外阻滞 • ④药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、 抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛） 颈肩臂疼痛综合症 • （1）特点：可由于颈椎病、颈 椎间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综 合征、颈椎关节炎、颈椎外伤后 引起。通常表现为颈肩上臂疼痛、 头痛、眩晕 颈肩臂疼痛综合症 • 颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常 伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌 肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群 成条索状改变。颈椎间盘突出引起的 疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木 不适或乏力，根据颈部CT或MRI可以诊 断 （2）治疗 • ①药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、 辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等； • ②椎旁神经阻滞±痛点阻滞±辅助治疗； • ③颈段硬膜外注药±痛点阻滞±辅助治疗； • ④颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间 盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光 气化减压术等。 腰背痛 • （1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰 肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突 出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现 为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴 有相应区域麻木不适等。 （2）治疗 • ①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、 骶管+椎旁阻滞、骶管+椎旁+下肢痛点阻滞、硬膜 外阻滞等； • ②胶原酶化学溶解术； • ③药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌 肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等； • ④针灸、按摩、理疗。 神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱 疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛） （1）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、 抑郁等，影响睡眠及生活质量。 （2）治疗 •③糖尿病神经病理性疼痛：a. •②带状疱疹后神经痛：a.药物治疗： 药物治疗：首选三环类抗抑郁 首选三环类抗抑郁药，其次为抗惊厥 药，其次为抗惊厥药；b.阿片 药、抗病毒药、肉毒杆菌毒素A；b.外 类药物曲马多；c.神经阻滞治 用5%利多卡因贴剂、可乐定油膏、辣 •①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+ 椒辣素贴片等；c. 0.5%利多卡因d.神 疗；d.外周神经电刺激；e.理 经阻滞：局部阻滞、椎旁神经阻滞、 毁损+辅助治疗，疗效达80%以上； 疗、中医中药等。 硬膜外阻滞、脊神经背根阻滞±破坏 b.半月神经节阻滞；c.射频热凝治 药；e.经皮神经电刺激与外周神经野刺 疗；d.药物治疗：首选抗惊厥药物 激；f.超激光；g.中医中药治疗 如卡马西平、加巴喷丁，其次为 三环类抗抑郁药。 (1)癌痛治疗原则 • 医务人员、患者及家属必需明确以下概念 •a.癌痛可以控制；b.阿片类药物极少导致癌痛患 者成瘾，不要害怕成瘾而限制阿片类药物使用；c. •d.坚持个体化治疗原则，首选药物治疗，“遵从 杰出的癌痛管理有待于良好的计划，癌痛治疗是一 三阶梯给药原则”，强调规律服药、定时给药，给 个多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专 药途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次 家会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、 为皮下、静脉与椎管内给药；e.需持续使用阿片类 核医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨 药物的患者，不推荐使用度冷丁。 论，制定止痛方案。 ②根据癌痛的发病机理给药： • 如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙 酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神 经病理性疼痛成分为主，则早期采用阿 片类药物和抗惊厥药物，如果患者有明 显的心理压力及情绪改变，则加用抗抑 郁药和镇静药物。 • ③重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育及时 开始胃肠道及其他副作用的预防与治疗；随时准 备短效、强效药物应对爆发性癌痛；随时考虑特 殊方法应对特别的癌痛综合症。 Int J Clinical Practice 2001;55(2):115-128. ④掌握阿片类药物加减量原则： • 阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够 控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效 应。 • a.24小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物， 60分钟观察疗效，效果不佳加量25～50%，直到控 制； • b.即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物， 应该将前24小时总量换算成等效剂量进行调整或者 加量25%观察； • c.出现不能管理的副作用，而疼痛评分﹤4，可以减 量25%观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进 行换算（表3） 表3 阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换 吗啡(mg/d) 羟考酮 (mg/d) 芬太 尼透 静脉/ 口 静脉 口服 皮贴 皮下 服 /皮 剂 下 (mcg /h) 25 20 60 15 30 50 40 120 30 60 75 60 180 45 90 100 80 240 60 120 二氢吗啡 酮(mg/d) 静脉 口服 /皮 下 可待因 (mg/d) 静脉 口服 /皮 下 1.5 3.0 4.5 6.0 130 260 390 520 7.5 15.0 22.5 30.0 200 400 600 800 癌性镇痛治疗指南和原则 三阶梯镇痛方案及原则 重度 中度 轻度 疼痛 疼痛消失 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 非阿片类药物±辅助药物 基本原则： 1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 中国市场上常见的镇痛药分级 第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络 第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ) 第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针 • 轻度癌痛：首选非阿片类药物对乙酰氨基酚或 非甾体类抗炎镇痛药，不能控制时加用辅助药 如三环类抗抑郁药、抗惊厥药，仍然不能控制 时可以加用弱阿片类药物。 • 中度癌痛：首选合成弱阿片类药物如二氢可待 因、可待因等，不能控制时加用对乙酰氨基酚 和非甾体类抗炎药，仍然不能控制时可以改用 强阿片类药物和（或）加用辅助药如三环类抗 抑郁药、抗惊厥药或小剂量氯胺酮。弱阿片类 药物镇痛效果不强，有一定副作用，目前已倾 向用小剂量的强阿片类药物 • （如吗啡等）替代。可待因 • 对肺癌患者剧烈干咳并由此 • 产生胸痛有较好的治疗效果。 • 重度癌痛：首选强阿片类药物，合 并辅助药物如三环类抗抑郁药、抗 惊厥药、对乙酰氨基酚、非甾体类 抗炎药或小剂量氯胺酮等。目前许 多专家倾向于如果非阿片类药物控 制疼痛效果不满意，即可开始使用 强阿片类药物治疗 目前较为主张的治疗方法 •即释吗啡片 •控（缓）释制剂 • 控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的 血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬 间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用 时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓 释制剂的同时，可使用即释制剂控制“爆发痛”。 • 常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药、 抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠 及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛 效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特 殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。 其它治疗方法 • 经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物 （含脊髓内置入吗啡泵） • 神经阻滞或毁损技术（含射频消融） 其它治疗方法 • 姑息性放疗、化疗或外科手术治疗：移除肿瘤或使瘤 体缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻 患者疼痛。全身性骨转移患者可以采用放射性核素治 疗（内放疗），如放射性药物如锶-89 Strontium-89 (Metastron®)，和杉-153（Samarium-153），能产 生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起 顽固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子 碘-125，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目 的。 • 经脊髓、颅内电刺激 • 其他：针灸、热疗、冷疗、认知/行为技术等辅助治疗 具体 建议 • b.对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰 a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的 病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、 氨基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不 肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰，如 佳时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼 果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰当 痛可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引 的病因治疗 起的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显， 推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。 具体 建议 d.对侵犯胸壁、侵犯神经根的顽固性癌痛，除口服给药 外，推荐神经破坏药物神经毁损、射频消融治疗、局部 • c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在 放疗及大剂量激素结合应用；对这种类型疼痛多为神经 治疗期间（包括外科治疗或放射治疗）给 病理性疼痛，口服给药推荐同时合并抗惊厥药物和抗抑 郁药物，NCCN推荐先采用小剂量给药，如果耐受每 予10mg/天的地塞米松，症状控制后可迅 3～5天后增加剂量，不能耐受可以延期到14天再加量 速减量或间断给药； （如：加巴喷丁首量100～300mg 夜间给与，增加到 900～3600mg/天,分两到三次给药；去甲阿密替林10～ 150mg/天） 具体 建议 e..爆发性疼痛治疗 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样， 发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压 力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、 昏迷、出血等同看待。 • 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组 织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列 病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周 敏化、中枢敏化） • 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制 （平衡止痛） • 每日爆发痛>3～5次，药物加量。 f．正确使用芬太尼透皮贴剂： • 芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首过效应，恶心呕 吐和便秘的发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝 癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不 能进食的患者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前 有4.2mg（25μg/h/72h）及8.4mg（50μg/h/72h）两 种剂型，相当于每天口服吗啡约50mg及100mg的等 效剂量，因此在一些一般状态差，极度消瘦的患者， 容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严 重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注意有无 上述不良反应出现。 •1.非甾体类抗炎药 (1)常见不良反应： • ①消化道反应：上腹疼痛、恶心、消化不良、胃肠 穿孔和出血。 • ②肾损害：表现为水钠潴留、高血钾等，可引起急 性肾功能不全、间质性肾炎。 • ③肝损害:从轻度的肝脏酶升高到严重的肝细胞坏死。 • ④心血管损害:引起水、钠潴留,增加高血压、心衰 恶化风险. • ⑤血小板聚集抑制：出血时间延长，增加出血的风 险。 • • • • • • •(2)预防与治疗： ①严格掌握NSAIDs的适应证，防止滥用。 ②避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。 ③消化性溃疡或出血、肾损害等并发症时立即停药，治疗 并发症。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功 能。 ④用药期间戒烟、忌酒，不服用含咖啡因的饮料或酸性饮 料；高危患者（消化性溃疡、高血压、冠心病、老年人） 慎用或避免使用NSAIDs药物。 ⑤选用不良反应小的品种和剂型:对乙酰氨基酚代替布洛芬/ 肠溶制剂/使用COX-2抑制剂。 ⑥加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑40mg，qd，共8周，可使 服用NSAIDs引起的胃肠溃疡愈合率达95%；雷尼替丁 150mg，bid，其愈合率为53%。 .阿片类药物： • (1)常见不良反应： • 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%； 眩晕6%；镇静与感觉异常；体位性低血压；瘙 痒、皮疹；呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、 深昏迷、循环衰竭；长期应用可使机体产生耐 受性和成瘾性；突然中断使用可出现戒断症状 • (2)预防与治疗： • ①便秘： 多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动； 适量使用泻药和（或）胃肠动力剂 • ②恶心、呕吐：氟哌利多，地塞米松；氯丙嗪；纳洛 酮；5-HT3拮抗剂 • ③尿潴留：针灸、热敷 • ④瘙痒：羟嗪（安泰乐 ），赛庚啶，纳洛酮 ⑤镇静与感觉异常：不能唤醒应视为过度镇静，提示 呼吸抑制，应减少剂量并给与咖啡因 • ⑥呼吸抑制：及时给予静脉滴注盐酸纳洛酮，同时进 行呼吸复苏，吸氧，输液， • 对于未吸收的药物可洗胃。 糖皮质激素 • (1)常见不良反应： • ①水和电解质紊乱：水钠潴留、低血钾性碱中毒、 充血性心力衰竭、高血压等。 • ②肌肉骨骼：肌肉乏力、皮质激素性肌病、肌肉消 瘦、重症肌无力者肌无力症状加重、骨质疏松、椎 骨压缩性骨折、股骨头头无菌性坏死、长骨病理性 骨折、关节不稳。 • ③胃肠道：消化性溃疡（穿孔和出血）、胰腺炎、 溃疡性食管炎。 • ④皮肤：皮肤细薄和脆嫩、瘀点和瘀斑、面部红斑、 多汗、皮试反应受抑、过敏性皮炎、荨麻疹、血管 神经性水肿。 糖皮质激素 • (1)常见不良反应： • ⑤神经系统：颅内压增高、眩晕、头痛。 • ⑥内分泌系统：月经失调、柯兴氏综合征样表现、 继发性肾上腺皮质和垂体缺乏反应性； • ⑧眼：眼内压增高、青光眼、突眼。 • ⑨精神症状：欣快、情绪波动、严重抑郁至明显 的精神症状、人格改变、失眠。 糖皮质激素 • (2)预防与治疗： • 控制糖皮质激素使用剂量、时间、周期、次 数；尽量使用最低有效剂量，疾病允许时即 停药；补钙，剂量最低1500mg/d；补充维生 素D，最低400-800IU/天；双磷酸盐治疗 7.5mg/d，最少3个月。