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暨南大学附属第一医院宁养院 李媚芳 网上显示： 去年（4月16日）第十五届全国肿瘤防治宣 传周开幕，上海健康教育所、市一医院联合举办 肿瘤康复讲座。专家指出：目前全球约有500万 人罹患肿瘤，我国每年新增患者180万人，约有 一半患者忍受疾病带来的疼痛。肿瘤导致的疼痛 应引起医生与患者的重视，并加以规范化治疗， 从而有效提高患者生活质量。 • 宁养服务(临终关怀、安宁疗护、Hospice) ——生命尽头宁静的港湾 • 社区临终老人的护理关怀照顾P119 • 癌痛的治疗 教 学 目 标 • 了解临终关怀的起源、发展、现况 • 掌握临终关怀的定义 • 了解临终关怀与安乐死的区别 • 掌握临终病人的心理需求与护理 • 熟悉临终病人照顾的重要理论 • 掌握社区老年人临终护理的内容（书119页） 作 业 • 欢迎大家到宁养院一同探访病人（现已 停） • 简述你接触的临终病人的心理需求与护 理 • 简述临终关怀（安宁疗护）与安乐死的 区别 宁养服务 • 宁养服务(善终服务、安宁疗护、临终关怀）Hospice： 是一个服务的理念，为垂死病人及其家属 提供全面的照顾。 这个服务基于一个信念，就是人在有生 之日，其生命应受尊重、富有意义及值得他人 所关怀。 临终关怀定义（P614） • 美国临终关怀协会（NHO）对临终关怀的定义： 为临终病人及家属提供连续性的入院护理和居 家护理的工作。 • 临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，是由多 学科、多方面的专业人员组成的团队，为当前 医疗条件下尚无治愈希望的临终病人及其家属 提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端 的病痛，维护临终病人的尊严，得以舒适安宁 地度过人生最后旅程；使家属能静心协助病人， 共同渡过难关，并缓解失去亲人后的痛苦和悲 伤，重建生活的信心。 宁养服务发展历史 • 宁养服务是基于人性的需要而兴起 • 1967年从英国兴起(西西里.桑德丝—圣克里斯多弗关怀 院），后快速发展至欧美各国。1980年传到日 本。 • 1990年台湾第一家安宁病房，在台北淡水马皆 医院。 • 香港 1982年 —圣母医院成立关怀小组，1988 年—家居服务，1992年—白普理宁养中心成立。 李嘉诚基金会全国宁养医疗 服务计划简介 • 1998年11月全国首家上门免费为贫困晚期癌 症病人提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理、 宁养善终等方面服务的临终关怀机构——汕 大医学院第一附院宁养院。 • 2001年1月秉承“造福病人，造福社会”的 理 念，推动国内宁养事业的发展，使更多的 晚期癌症患者能感受到人间的温暖，让他 们在生命的最后阶段得到心灵的慰藉。 • 2001年4月9日广州宁养院成立 宁养院工作人员 医生 2 人 护士 3 人（兼社工） 司机 1 人 全国20所宁养院分布图 目前全国宁养院分布图 安乐死的基本概念 • 安乐死的字面含义：是好死或仁慈的杀死，即 没有痛苦的帮助死亡。 • 实用的定义包括： “具有对缓解难治性的痛苦所采取的结束生命的 明确意图，是一种对死亡刻意采取的干预措 施。” “对患不可治愈和进行性疾患的病人，出自于对 怜悯的驱使；刻意、快速和无痛苦地结束其生 命。” 以下措施不属于安乐死： • • • • 允许自然地走完生命的旅程； 终止生物学的无效治疗； 在负担大于疗效的时候，终止治疗； 应用吗啡和其他药物，以缓解疼痛和难 治性痛苦； • 对濒死患者应用适量的镇静剂以缓解难 治性精神心里痛苦。 安宁疗护（临终关怀）、安乐死与一般医院癌病 末期照顾之比较 安宁疗护 （临终关怀） 安乐死 一般医院癌病末期照顾 1.强调要活得尊严 强调要死得尊严 较不注重生命的尊严 2.兼顾生命的质与量 希望停止病患的生命 希望延长病患的生命 3.强调家属与病患的亲情与照 顾 只强调家属或病患的个别感受 强调医疗的重要 4.注重团队照顾，对病患及家 属提供全人服务，团队人员经 过特别训练 不注重医疗团队照顾 只注重医护对疾病的照顾 5.强调“安乐活”，因为“绝 症”仍难预测存活期，只强调 控制疼痛，及解除不适症状， 及心灵支持 强调“生命的停止”“一了百 了”，认为生命的延长唯有痛 苦 强调疾病的尽力医治，甚至癌 病末期仍住加护病房，插管注 射，以保生命 6.缓和及支持治疗 致死针、药给予或拔除维生设 备 维持治愈性治疗 7.渐被接受，也应被接受 法律、宗教、社会、伦理等观 念仍难接受 在可治愈情况下应接受，但不 可治愈情况下则浪费医疗资源， 增加痛苦，没有尊严 宁养服务的模式 • • • • 独立的安宁（宁养）医院 医院内的安宁病房 医院内的安宁服务小组 居家服务小组 香港宁养服务主要有3种形式 • 住院服务：病人住院期间以镇痛、心理辅导和灵 性照顾为主，病房除吸氧吸痰等简单设备外，没 有配置抢救设备和药物。 • 居家服务：由专业护士进行家访，提供出院后连 续的照顾，协助病人享受家居生活。 • 日间宁养服务：为出院病人提供日间医护服务和 康乐活动，减轻家人在照顾病人方面的负担。 另：台湾有共同照护的形式 • 专科医生和专科护士是普通医生和护士经一年以上 的专业培训之后专门从事宁养工作，他们几乎都在 英国进修学习。 • 物理治疗师通过物理治疗减少病人的痛苦，增强活 动能力。 • 心理医生为病态心理的病人或家属提供心理支持和 辅导。 • 职业治疗师是辅导病人学会自我照顾，如：进食、 穿衣服、梳头、上厕、洗澡、行动等生活技巧。 • 院牧是教区牧民委员会派驻医院的牧师，给病人灵 性的关怀和照顾。 ● 社会工作者是协助病人克服生活、经济、就业、住 房等问题，解决后顾之忧。 ● 哀伤辅导员是帮助病人在他们有限的生命中活得完 满，找到存在的意义及生活的价值，并辅导病人家 属，使他们尽快度过哀伤期。 ● 义工是自愿义务到医院为病人提供服务的社会热心 人士。香港各医院的义工很多，如白普里宁养中心 就有150多人，其中有些已连续服务10多年。 全国宁养服务概要 • 服务特点：上门免费镇痛治疗等服务 • 服务宗旨：以人为本，全人服务，提高 晚期癌症患者的生活质量 • 服务方式：居家服务，咨询服务，门诊 服务 • 服务内容：镇痛治疗，心理辅导，宁养 知识宣教 • 服务对象：贫困的晚期癌症病人 宁 养 服 务 宁养服务的狭义是为晚期癌症 患者进行各种姑息性治疗的一 个概念。 WHO对姑息治疗的解释 • • • • • 肯定生命并把死亡视为一正常过程； 既不加速也不延缓死亡； 提供疼痛和其他痛苦症状的缓解； 结合心理和精神方面的医疗照顾； 提供一支持系统以帮助患者尽可能积极 地生活直至死亡； • 提供一支持系统以帮助家属在患者患病 期间和他们沮丧期间能应付面对的一切。 宁养服务的内容 • • • • • • • 控制或减轻癌症病人痛苦 提供心理辅导、帮助病人及家属抒缓情绪压力 支持及指导病人家属照顾病人 开展临终关怀知识的宣传教育 门诊接诊、居家探访 电话咨询服务 哀伤辅导 宁养服务宗旨 • 以爱心、关怀、专业知识及积极态度， 为病人及其家属提供全面护理，包括身 体、意志及精神上的治疗，使晚期病患 者在生命路上的终段得到适当的照顾、 尊严及安宁。 临终病人的照顾原则： “四全照顾” • 全人照顾 • 全家照顾 • 全程照顾 • 全队照顾 临终病人照顾的重要理论 理论一：病人自己最清楚病况。 理论二：病人是有历史的独特个人， 因此其临终阶段的表现与他一生的 个性、背景、人格型态、人际互动 等息息相关，他此时的表现与他一 生的表现有连续性关系。 临终病人照顾的重要理论 理论三：临终病人只要还活着，情绪在变动 中，愈衰竭时情绪渐趋平缓。 理论四：拚图理论，不要太快对病人下 判断。 理论五：不要“安慰”，安慰是隔靴搔痒， 无 济于事，反而使病人更感觉孤独。 理论六：“幽谷伴行”是最佳照顾方法。 临终者的心理需求与护理 （一）需要被爱、被关怀、被尊重 ——探视时，病人一语不发，双眼紧闭 *尊重并接受病人的情绪 *不要试着想找一些话来安慰他 *只要握着他的手说：“这阵子你辛苦了” *静静的在旁陪着他 ——临终者希望的是被爱、被关怀，但也要尊重 他的想法，才能让你与临终者的心更贴近 临终者的心理需求与护理 （二）能与家人说真话 家属问 ： “是否应该告知临终者，他生了什么病，现在 的状况为何？” 大部分临终者都知道自己即将去世 *感受到身体一天天的虚弱 *家人对他的态度及照顾行为的改变 *家人互相交谈时，讲话音量的降低 临终者的心理需求与护理 （三）心愿完成 * 每个人都有心中的愿望 如：想回家看看、想抽根烟、想见见某人等 * 协助用笔或录音的方式记录下来 * 当临终者说出心中的愿望后，其内心的不安与 焦虑会放下许多。 临终者的心理需求与护理 （四）与家人道别 • 家人允许他去世 • 请家人保证在他过世后，家人会互相扶 持、互相照顾 ——道别的动作，可使临终者安心的往 下一个旅程去。 医 学目标 • 治愈 • 延长生命 • 提高生活品质 临终病患的照护目标 • • • • • • • • 保持病患有意义的生活品质 协助病患应付衰弱的身体 协助面对存在与灵性的课题 情绪支持与疏导 协助感情表达与沟通－谢谢、对不起、再见 生命回顾与统整 心愿完成与后事交代 减轻照顾者的负担 患者萌生死念时 • • • • 用心聆听，让患者尽情表达寻死的想法 强化患者的人际支持 让患者感受到被关怀及认同 帮助可解决的问题 与患者的沟通 • 态度温和诚恳，坐下，与患者保持一只 手臂的距离，在患者身侧约45度角度， 比患者位置稍低，使患者眼睛可轻微朝 下，不致太疲累。 • 同时患者正前方有空间，可供他思考远 眺。 • 当患者静默时，不要急着找话讲，等患 者反应后再接下话题。 沟通核心要素－态度 • 尊重（正向的关怀） • 真诚（一致） • 同理（正确的了解） 护理人员面对临终病人的心态 • 失败感 • 无成就感 • 无助感 • 罪恶感 成立至今服务情况统计 （01年4月-至今） 总服务病人数：3555人 现服务病人数：45人 出诊家访人次：4721次 门诊服务人次：31236次 电话咨询人次：6020次（统计不全） 平均每位病人费用：2763元 平均每位病人药费：2422元 平均服务天数：115天 人均出诊服务次数：1.33次 宁养工作好比一杯凉水、一道清泉， 为贫困、绝望、黑暗中呻吟的病人，舒缓 身心痛楚。我对工作的同仁致以崇高的敬 意。 ——李嘉诚 癌痛的治疗 • 疼痛的定义：疼痛是一 种令人不快的感觉和情 绪上的感受，伴有实质 上的或潜在的组织损伤， 是一种主观的感受。 疼痛的评估（一） • 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） • 0级：无痛 • 1级（轻度）：有疼痛但可忍受，能正常生活， 睡眠不受干扰。 • 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用 止痛剂，睡眠受干扰。 • 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或 被动体位。 疼痛的评估（二） • 数字分级法（NRS） • 用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无 痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字。 • 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 • 无痛 最剧烈疼痛 疼痛的评估（三） • 目测模拟法（VAS） • 0：无痛 1—3：轻度痛 • 4—6：中度痛 7—10：重度痛 WHO三阶梯镇痛方案及原则 五项基本原则： 1）按阶梯给药 2）口服或透皮给药 3）按时给药 4）个体化剂量 5）注意具体细节 三阶梯镇痛方案 • 一阶梯 非阿片+ 辅助药 治疗轻度疼痛 • 二阶梯 弱阿片+ 非阿片+ 辅助药 治疗中度疼痛 • 三阶梯 强阿片+ 非阿片+ 辅助药 治疗重度疼痛 1）非阿片(非甾体类消炎药 NSAIDs ) • 均有封顶效应 • 骨关节转移性痛疗效突出 • 普威(日限量< 400mg)、 阿司匹林 ( < 6 g)、 扑 热 息 痛 ( < 4 g)、 布 洛 芬 (<3.2g)等 2）弱阿片药： • 药名 剂量 • 可待因 50~150 mg/12h • 曲马多 50~200 mg/12h • 双氢可待因 180 mg/12h 日限量 360 mg 400 mg 360 mg 3）强阿片药：无封顶效应 • • • • • 药名 作用强度 吗啡 1 吗啡SR 1 芬太尼TTS 70 度冷丁 0.1 作用时间(h) 4 8~12 60~72 2 ~3 4）辅助药： • 抗抑郁药(去甲替林、多虑平)、抗惊厥药 (卡马西平)、局麻药、激素、抗心律失常 药等。 • 注意：镇痛治疗应从最简单的剂量方案 和最无创伤的治疗手段开始。对长期使 用阿片类药物治疗的患者，可能会产生 耐药性及生理依赖性，不要与心理依赖 性 (成瘾) 相混淆。 阿片类药物的副作用及耐受 • 短时间(7~10天)产生耐受：恶心呕吐(5~7 天)、 嗜睡、R抑制(1~2天)、尿潴留(1~5% 、7天)、 镇咳 • 中度耐受：HR减慢 • 长时间不产生耐受：便秘、瞳孔缩小 疼痛缓解评估(WHO) • 完全缓解(CR)：疼痛消失 • 部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡 眠基本不受干扰，能正常生活 • 轻度缓解(MR)：疼痛有所减轻，仍 感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰 • 无效(NR)：疼痛未减轻 癌痛治疗目标 • 无痛睡眠 • 休息时不痛 • 活动时不痛 • • • 是癌痛的主要治疗方法 90%可通过无创给药止痛 有效镇痛障碍的因素 • • • • 管理和制度的落实不全 知识普及的不足 医护人员、家属的爱心不够 对阿片类药的恐惧、偏见(成瘾、判 处死刑的负罪感) 肿瘤患者自杀风险预测因素（WPA资料) • • • • • • 疼痛控制差 疾病的晚期阶段 谵妄 冲动控制差 衰竭和疲劳 无助感 撒拉纳克湖畔的铭言 • 有时，去治愈 • 常常，去帮助 • 总是，去安慰