疼痛的规范化治疗

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疼痛的规范化治疗
湖南省肿瘤医院
汪安兰
疼痛的定义
疼痛的意义
疼痛的定义
• 世界卫生组织(WHO,1979年)和国际疼痛学
会(IASP,1986年)为疼痛下的定义是:
• “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的
不愉快感觉和情感体验”
疼痛的定义
• 疼痛是一种主观感受,是一种与组织损伤
或潜在组织损伤有关的体验;是身体某个
部位或某些部位的感觉,同时还由于它常
常令人不愉快,因此也是一种情绪体验。
• 不快的异常体验也可以是疼痛,有时无组
织损伤或类似病理原因存在时,许多人也
会诉说疼痛,这通常由心理因素所致,所
以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯
体原因,但疼痛通常还是一种心理状态。
与生俱来
• 疼痛是与生俱来的,在人类的历史长河中,
疼痛始终伴随着岁月,有时甚至是比死亡
本身更令人恐惧的事情。因此,疼痛是人
类最常见的痛苦之一,也是患者最难忍的
症状之一。
疼痛的意义
• 对患者而言
• 疼痛是机体面临刺激或疾病的信号;
• 疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有
一系列的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲
不振以及神经精神障碍等。
疼痛的意义
–对医师而言
• 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制,是疾病的
症状;
• 急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变;
• 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变
• 疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列
的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经
精神障碍等。
疼痛治疗的基本原则
和常用方法
疼痛的规范化处理
疼痛治疗的常用方法
与疼痛相关的心理问
题与处理
癌性疼痛
• 据WHO统计,全球每天至少有500万癌症病
人在遭受着疼痛的折磨。新诊断的病人约
25%出现疼痛,接受治疗的50%癌症病人有
不同程度的疼痛,70%的晚期癌症病人认为
癌痛是主要症状,30%具有难以忍受的剧烈
疼痛。
WHO目标
• 早在80年代,WHO就把肿瘤的预防、早期诊
断、根治治疗、姑息和止痛治疗为四大重
点规划
• WHO提出:在全世界范围内2000年达“使癌
症病人无痛”的目标
• 然而,时至今日,许多发达国家据此
目标仍有差距
基 本 人 权
1995 年 , 美 国 疼 痛 学 会 主 席
James Campbell 指 出 : “ 疼 痛
必须被看作是一种疾病,而作
为医学的首要职责是行为,勇
敢的行为,与疾病斗争”。
2001年2月,在澳大利亚悉尼
召开的第2届亚太地区疼痛控制
会议(APSPC)上,学者们提出:
消
除
疼
痛
是
患
者
的
基
本
人
权
第五大生命体征
• 2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共
识:疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后
第五大生命体征。
• 慢性疼痛是一种疾病
恶 性 循 环
慢性疼痛是一种疾病
• 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆;
• 长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经
系统发生病理性重构,导致疼痛的进展。
慢性疼痛概念
• 慢性疼痛定义:无持续存在的病理学变化
而迁延超过正常病程的一类疼痛。即指疼
痛持续一个月或超过一般急性病的进展,
或者超过受伤愈合的合理时间,或与引起
持续疼痛的慢性病理过程有关,或者经过
数月或数年的时间间隔疼痛复发
癌痛的原因(WHO)
o 直接由肿瘤发展侵犯引起的;
o 与肿瘤相关,但不是直接引起的;
o 由肿瘤治疗引起的;
o 与肿瘤无关的疼痛
医
生
的
职
责
疼痛永远是恶性的,需要治
疗
疼痛已成为全球关注的问题
控制疼痛是医师的神圣职责
控制疼痛也是病人的基本权
利
医
生
的
职
责
现代的医疗水平完全可以做
到让疼痛患者无痛生活,只要
选择理想的药物并正确地使用,
80%以上的疼痛患者都可以享
受无痛的生活。所以,疼痛必
须得到及时的治疗,而且要规
范化地治疗
医
生
的
职
责
医师应该关爱疼痛病人,重
视疼痛治疗,积极学习必要的
止痛用药知识,克服障碍,特
别是抛弃对麻醉性止痛药的偏
见,改变旧的观念,真正实现
规范的疼痛处理
疼痛的评估
疼痛强度评估
• 数字分级法(NRS);
• 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS);
• 视觉摸拟法(VAS);
• 疼痛强度评分Wong-Baker脸
疼痛程度分级法(VRS)
0级:无疼痛
I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干
扰;
II级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛
药物,睡眠受干扰;
III级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,
睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。
疼痛的评估
• 尽管疼痛程度评估的方法很多,但是国际上
和国内现在普遍应用的视觉模拟评估法
(VAS)和数字评估法(NRS) 。
疼痛的评估
• 疼痛主要是患者的主观感觉。“如鱼饮水,
冷暖自知”。医务人员必须相信无论采用
哪种评估方法,都应该要求病人自己进行
评估,因为疼痛是一种主观感受,而且因
人而异,临床医师一定要规范地使用疼痛
的评估方法,和尊重患者的感受和表达,
进而给予相应的处理
疼痛的评估
 为了保证疼痛的评估的及时性和准确性,最
好建立起经常性监督机制,把疼痛作为五大
生命指征之一,即与体温、脉搏、呼吸和血
压一样,将疼痛评分记在病历的首页上
 让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标,
使医师能及时了解病人的疼痛状况,帮助确
定合理的给药方案
疼痛的诊断




体检、实验室检查和影像学检查
颅神经、植物神经和躯体神经检查;
化验检查:血常规、血象、电解质和血沉等;
影像学检查:超声波、X线造影和摄片、CT、
MRI和PET…CT检查
总
结
了解疼痛的基本知识非常重要
定义、意义 、分类、发生机制和诊断等;
疼痛需要得到及时治疗
解除患者痛苦
防止慢性疼痛的发生
准确的疼痛诊断和评估是前提
了解患者疼痛状况和类型
选择合适的药物和治疗方法
注意患者和整体临床受益
规范化疼痛处理
(Good Pain Management)
规范化疼痛处理(GPM)的原则
包括:有效消除疼痛:限制药物不良反应,把疼痛及
治疗带来的心理负担降到最低;全面提高患者的生活
质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。
(一)疼痛的规范化处理--明确
治疗目的
缓解疼痛、改善功能,提高生活质
量。
生活质量包括体格状态、精神状态、
家庭、社会关系等
(二)疼痛的规范化处理--疼痛诊断及评估
掌握正确的评估方法
 疼痛等于第五大生命体征,对疾病的评估要求客观、准确、直观、
便捷。初始评估内容:
(1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。
(2)既往手术和药物治疗史。
(3)药物、精神疾病和物质滥用史,评估合并疾病或其他情况。
(4)有目的地进行体格检查。
(5)疼痛程度评估。
 疼痛是一种主观感受,因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的
体验者和表述者,任何人,包括经治医师和护理人员都不能主观
臆断,应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。
(二)疼痛的规范化处理--疼痛诊断及评估
定期再评价
 关于再评价的时间间隔,不同诊断、不同疼痛强度,以
及不同治疗计划都有不同要求,但一般来讲,对慢性疼
痛患者应该每个月至少进行1次评价,内容包括治疗的
疗效与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、
不良反应、情绪的改善);患者的依从性。对接受强阿
片类药物治疗的患者,还要注意观察是否有异常行为,
例如囤积药物、多处方等,以防止药物的不良应用。必
要时可请专家协助鉴别
三、疼痛的规范化处理-制定治疗计划和目标
 规范化疼痛处理的原则包括:有效消除疼痛,最大程度减少药物
不良反应,全面提高患者的生活质量。
 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则,控制疼痛的标准是:
数学评估法的疼痛强度<3或达到0;24小时内暴发痛次数<3;
24小时内需要解救的次数<3。
 治疗计划的制定需要考虑:疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健
康状态,合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要
求。
 要重视对不良反应的处理,镇痛药物与控制不良反应的药物应合
理配伍,同等考虑。决不能等患者耐受不了时考虑处理。此外,
在疼痛治疗过程中,不能忽视对心理,精神问题的识别与处理
(四)疼痛的规范化处理-采取有效的治疗
包括采用多种形式的综合疗法治疗疼痛
 药物治疗为主,主要镇痛药物为扑热息痛,非甾体抗炎药和阿片
类药物以及辅助药物。
 对于中、重度慢性非癌痛患者,采用其他常用镇痛方法无效时即
可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患
者,可以参考国内专家制定的多瑞吉为代表的《强阿片类药物治
疗慢性非癌痛使用指南》。
 对于癌痛患者,应遵照世界卫生组织提出的三个阶梯镇痛原则。
 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点选用。
 药物疗法与非药物疗法宜结合使用
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
选择适当的镇痛药物和剂量
疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应
按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。
 对于未接受过疼痛治疗的轻,中度疼痛患者,首先应给予非麻醉
性镇痛药;
 如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛,应加大非麻醉性镇痛药
的剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药;
 若无效,可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
选择给药途径
 无创给药:如经皮给药或口服给药,也可采取直肠给药
等方式
 对于经无创用药后疼痛无明显改善者,可肌肉注射或经
静脉注射给药;对于全身镇痛,产生难以控制的不良反
应时,可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
制定适当的给药间期
 根据药物不同的药代动力学特点,制定合适的给药间期,
达到最小的药物峰谷比。
 如静脉给吗啡,在5分钟内生效,效果只能持续1~2小时,
宜用于处理爆发痛。
 硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药1小时后出现,2-3小
时达峰,可持续12小时
 芬太尼透皮贴剂,其镇痛作用可在首贴给药后6~12小时
出现,持续72小时。方便安全,负反应低
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
调整药物剂量
 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。
 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足。可
适当增加剂量,一般为原剂量的25%~50%,最多不超过
100%;以防各种不良反应造成的危害。
 因其它辅助治疗使疼痛已经减轻的患者,渐进性下调药
物约每天减少25%~50%。
 对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时,应首先停
药1~2次,再将剂量减少50%~70%,然后加用其他种类的
镇痛药,逐渐停掉有反应的药 。
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
镇痛药物的不良反应及处理
 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘,可
选用番泻叶和粪便软化剂;
 阿片类所致的呕吐,可选用氟哌啶类或胃复安,恩丹西
酮等药物。
 对阿片类药引起的呼吸抑制,可在进行生命支持的同时,
采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。
五、疼痛的规范化处理-药物治疗的基本原则
辅助治疗
 辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果,减少镇痛药
的用量,减轻镇痛药的不良反应。
 如NSAIDS,对于骨转移,软组织浸润、关节炎、筋膜炎
以及术后痛有明显的辅助治疗作用。
 糖皮质激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高
等都有较好的缓解作用。
 三环类抑郁药是治疗神经痛,并改善潜在抑郁和失眠较
理想的药物。
 对骨转移引起的疼痛,除了放射治疗和上述药物治疗外,
降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物
疼痛治疗的常用方法
 根据疼痛的复杂性,迄今临床治疗的方法有药物治疗、
物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神
经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不
仅包括对因和对症处理的措施,而且包含调节机体各方
面平衡的综合疗法。
与疼痛相关的心理问题与处理
 疼痛,作为一种疼痛或疾病伴发的症状,常常引起
患者的心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障
碍等,严重影响了患者的生活质量。
 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并
采取相应对策,会使治疗更加人性化,使患者的尊
严得到最大程度的保护。
 此外,疼痛治疗时联合使用的抗抑郁药、抗焦虑药
有50年的历史了,临床证明有较好的效果。
与疼痛相关的心理问题与处理
一、常见心理问题的识别与预防总则
常见的心理问题有抑郁、焦虑、自杀倾向等,及早识别是预防
此类严重心理问题产生的最好办法。以下介绍简单识别与预
防的途径:
 建立伙伴式医患关系。
 问诊时询问患者性格特点,避免因性格原因诱发的心理问题。
 了解既往有无精神障碍史。
 了解患者道义上和经济上的支持情况。
 传递鼓励与信心,承诺与患者并肩作战,即便在很困难的情
况下也不放弃。
与疼痛相关的心理问题与处理
二、建议请精神科会诊的情况
既往有精神障碍史。
发现患者有明显抑郁、焦虑、自杀倾向。
患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。
患者出现精神病性症状。
患者接受精神药物治疗后效果不佳者。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
(一)焦虑
肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出,主要原
因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命,有关治
疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的
稳定、尊严的削弱或丧失,对前途的影响等。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
 (一)焦虑
 2、治疗
 (1)焦虑的治疗除了心理疏导以外。药物治疗非常重要,最
常用的是苯二氮卓类药物(BZD),几乎能当天见效。
 (2)BZD的常见副反应有镇静、疲乏、操作技能损害,可使
抑郁症状加重,老年患者和脑损害患者可产生异常兴奋现象,
长期使用的病人有可能成瘾,停药后可出现“停药综合征”,
即复发、反跳现象和戒断症状,积极做好心理治疗,尽量用
最低有效剂量和尽可能短的时间,长期使用后缓慢停药,合
并使用抗抑郁药等措施,可减少BZD副作用,且能提高疗效。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
(二)抑郁症
1、主诉:
患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状
(疲乏、疼痛)。进一步询问会时发现抑郁或兴趣
的丧失。有时主要表现是易激惹。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
 (二)抑郁症
 2、诊断要点:
 (1)心境低落或悲伤;(2)兴趣或快感缺失;(3)下列相
关症状经常出现;
①睡眠紊乱;②自罪或自我贬低;③疲乏或精力减退性欲减退;
④运动、言语或激越迟缓;⑤食欲紊乱;⑥自杀观念或行为;
⑦注意力集中困难;⑧焦虑或精神紧张症状也经常出现。
 3、某些药物可能产生抑郁症状(例如:β受体拮抗剂,其它
抗高血压药物,H2受体拮抗剂,口服避孕药,皮质醇激素,
三苯氧胺)。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
(二)抑郁症
4、治疗
(1)积极治疗原发疾病,缓解疼痛;
(2)鼓励患者放弃悲观想法,不要按照悲观想法行
事,并且不要停留于消极的或有罪的想法;
(3)药物治疗。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
 (二)抑郁症
 (4)药物的选择
 A.治疗抑郁的药物很多,肿瘤病人常用下列三环类抗抑郁药:
①丙咪嗪 25mg-150mg/d;②阿密替林25mg-150mg/d;③多虑平
25mg-150mg/d;
 B、其它抗抑郁药可以酌情使用:①西酞普兰(喜普妙)
20mg,ad;②米氨平(瑞美隆)15-30mg,an;③马普替林
( 路 滴 美 ) 25mg , ad-bid ; ④ 美 抒 玉 100mg,an 舍 曲 林
100mg,ad。
 上述药物均有疗效,无论何种均要患者每日服用,通常治疗
2-3周后病情才能逐渐缓建,病情改善后应至少继续巩固治疗
三个月,治疗初期可能出现轻微的副反应,但7-10天后自行
或在对症处理后消失,如果停药须在医生指导下进行。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
 (四)自杀倾向
 根据世界精神病协会的调查资料,肿瘤病人自杀风险预测因
素中,疼痛控制差排第一位,因此,及早识别患者的自杀倾
向十分必要。
 1、识别
(1)既往有自杀未遂历史;
(2)既往有抑郁发作病史;
(3)对于目前的疼痛难以忍受者;
(4)患者表述或经观察发现绝望、无助或对自己给家人带来麻烦表示严重
疚、自责,或发现有较为严重的失眠、厌食、极度烦躁不安等现象;
(5)有进行自杀前准备的迹象,如写遗书、留遗言,准备自杀工具或拒绝
进食,拒绝治疗等。
与疼痛相关的心理问题与处理
三、常见心理问题的识别要点与处理
(四)自杀倾向
3、处理
如患者有自杀观念,告知家属患者需要家人或朋友
进行严密的看护,最好住院,同时进行抗抑郁治疗,
如已有自杀行为建议立即住院治疗,并告知家属注
意安全问题严防患者自杀。因有严重自杀倾向者有
时会出现“利他性自杀”,应注意询问患者有无对
他人造成伤害的可能性——心动不如行动。