Transcript 疼痛的规范化治疗
疼痛的规范化治疗 湖南省肿瘤医院 汪安兰 疼痛的定义 疼痛的意义 疼痛的定义 • 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛学 会(IASP,1986年)为疼痛下的定义是： • “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验” 疼痛的定义 • 疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤 或潜在组织损伤有关的体验；是身体某个 部位或某些部位的感觉，同时还由于它常 常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 • 不快的异常体验也可以是疼痛，有时无组 织损伤或类似病理原因存在时，许多人也 会诉说疼痛，这通常由心理因素所致，所 以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯 体原因，但疼痛通常还是一种心理状态。 与生俱来 • 疼痛是与生俱来的，在人类的历史长河中， 疼痛始终伴随着岁月，有时甚至是比死亡 本身更令人恐惧的事情。因此，疼痛是人 类最常见的痛苦之一，也是患者最难忍的 症状之一。 疼痛的意义 • 对患者而言 • 疼痛是机体面临刺激或疾病的信号； • 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有 一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲 不振以及神经精神障碍等。 疼痛的意义 –对医师而言 • 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的 症状； • 急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫的改变； • 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变 • 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列 的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经 精神障碍等。 疼痛治疗的基本原则 和常用方法 疼痛的规范化处理 疼痛治疗的常用方法 与疼痛相关的心理问 题与处理 癌性疼痛 • 据WHO统计，全球每天至少有500万癌症病 人在遭受着疼痛的折磨。新诊断的病人约 25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症病人有 不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为 癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈 疼痛。 WHO目标 • 早在80年代，WHO就把肿瘤的预防、早期诊 断、根治治疗、姑息和止痛治疗为四大重 点规划 • WHO提出：在全世界范围内2000年达“使癌 症病人无痛”的目标 • 然而，时至今日，许多发达国家据此 目标仍有差距 基 本 人 权 1995 年 ， 美 国 疼 痛 学 会 主 席 James Campbell 指 出 ： “ 疼 痛 必须被看作是一种疾病，而作 为医学的首要职责是行为，勇 敢的行为，与疾病斗争”。 2001年2月，在澳大利亚悉尼 召开的第2届亚太地区疼痛控制 会议(APSPC)上，学者们提出： 消 除 疼 痛 是 患 者 的 基 本 人 权 第五大生命体征 • 2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共 识：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后 第五大生命体征。 • 慢性疼痛是一种疾病 恶 性 循 环 慢性疼痛是一种疾病 • 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆； • 长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经 系统发生病理性重构，导致疼痛的进展。 慢性疼痛概念 • 慢性疼痛定义：无持续存在的病理学变化 而迁延超过正常病程的一类疼痛。即指疼 痛持续一个月或超过一般急性病的进展， 或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起 持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过 数月或数年的时间间隔疼痛复发 癌痛的原因(WHO) o 直接由肿瘤发展侵犯引起的； o 与肿瘤相关，但不是直接引起的； o 由肿瘤治疗引起的； o 与肿瘤无关的疼痛 医 生 的 职 责 疼痛永远是恶性的，需要治 疗 疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医师的神圣职责 控制疼痛也是病人的基本权 利 医 生 的 职 责 现代的医疗水平完全可以做 到让疼痛患者无痛生活，只要 选择理想的药物并正确地使用， 80%以上的疼痛患者都可以享 受无痛的生活。所以，疼痛必 须得到及时的治疗，而且要规 范化地治疗 医 生 的 职 责 医师应该关爱疼痛病人，重 视疼痛治疗，积极学习必要的 止痛用药知识，克服障碍，特 别是抛弃对麻醉性止痛药的偏 见，改变旧的观念，真正实现 规范的疼痛处理 疼痛的评估 疼痛强度评估 • 数字分级法（NRS）； • 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）； • 视觉摸拟法（VAS）； • 疼痛强度评分Wong-Baker脸 疼痛程度分级法（VRS） 0级：无疼痛 I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干 扰； II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛 药物，睡眠受干扰； III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物， 睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 疼痛的评估 • 尽管疼痛程度评估的方法很多，但是国际上 和国内现在普遍应用的视觉模拟评估法 （VAS）和数字评估法（NRS） 。 疼痛的评估 • 疼痛主要是患者的主观感觉。“如鱼饮水， 冷暖自知”。医务人员必须相信无论采用 哪种评估方法，都应该要求病人自己进行 评估，因为疼痛是一种主观感受，而且因 人而异，临床医师一定要规范地使用疼痛 的评估方法，和尊重患者的感受和表达， 进而给予相应的处理 疼痛的评估 为了保证疼痛的评估的及时性和准确性，最 好建立起经常性监督机制，把疼痛作为五大 生命指征之一，即与体温、脉搏、呼吸和血 压一样，将疼痛评分记在病历的首页上 让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标， 使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确 定合理的给药方案 疼痛的诊断 体检、实验室检查和影像学检查 颅神经、植物神经和躯体神经检查； 化验检查：血常规、血象、电解质和血沉等； 影像学检查：超声波、X线造影和摄片、CT、 MRI和PET…CT检查 总 结 了解疼痛的基本知识非常重要 定义、意义 、分类、发生机制和诊断等； 疼痛需要得到及时治疗 解除患者痛苦 防止慢性疼痛的发生 准确的疼痛诊断和评估是前提 了解患者疼痛状况和类型 选择合适的药物和治疗方法 注意患者和整体临床受益 规范化疼痛处理 （Good Pain Management） 规范化疼痛处理（GPM）的原则 包括：有效消除疼痛：限制药物不良反应，把疼痛及 治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活 质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。 （一）疼痛的规范化处理－－明确 治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质 量。 生活质量包括体格状态、精神状态、 家庭、社会关系等 （二）疼痛的规范化处理－－疼痛诊断及评估 掌握正确的评估方法 疼痛等于第五大生命体征，对疾病的评估要求客观、准确、直观、 便捷。初始评估内容： (1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。 (2)既往手术和药物治疗史。 (3)药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况。 (4)有目的地进行体格检查。 (5)疼痛程度评估。 疼痛是一种主观感受，因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的 体验者和表述者，任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观 臆断，应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 （二）疼痛的规范化处理－－疼痛诊断及评估 定期再评价 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度，以 及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼 痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的 疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、 不良反应、情绪的改善）；患者的依从性。对接受强阿 片类药物治疗的患者，还要注意观察是否有异常行为， 例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必 要时可请专家协助鉴别 三、疼痛的规范化处理－制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物 不良反应，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则，控制疼痛的标准是： 数学评估法的疼痛强度＜3或达到0；24小时内暴发痛次数＜3； 24小时内需要解救的次数＜3。 治疗计划的制定需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健 康状态，合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要 求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合 理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时考虑处理。此外， 在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理，精神问题的识别与处理 （四）疼痛的规范化处理－采取有效的治疗 包括采用多种形式的综合疗法治疗疼痛 药物治疗为主，主要镇痛药物为扑热息痛，非甾体抗炎药和阿片 类药物以及辅助药物。 对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即 可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患 者，可以参考国内专家制定的多瑞吉为代表的《强阿片类药物治 疗慢性非癌痛使用指南》。 对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三个阶梯镇痛原则。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点选用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 选择适当的镇痛药物和剂量 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应 按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。 对于未接受过疼痛治疗的轻，中度疼痛患者，首先应给予非麻醉 性镇痛药； 如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药 的剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药； 若无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 选择给药途径 无创给药：如经皮给药或口服给药，也可采取直肠给药 等方式 对于经无创用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经 静脉注射给药；对于全身镇痛，产生难以控制的不良反 应时，可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期， 达到最小的药物峰谷比。 如静脉给吗啡，在5分钟内生效，效果只能持续1~2小时， 宜用于处理爆发痛。 硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药1小时后出现，2-3小 时达峰，可持续12小时 芬太尼透皮贴剂，其镇痛作用可在首贴给药后6~12小时 出现，持续72小时。方便安全，负反应低 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 调整药物剂量 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。 每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量不足。可 适当增加剂量，一般为原剂量的25%~50%，最多不超过 100%；以防各种不良反应造成的危害。 因其它辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，渐进性下调药 物约每天减少25%~50%。 对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停 药1~2次，再将剂量减少50%~70%，然后加用其他种类的 镇痛药，逐渐停掉有反应的药 。 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 镇痛药物的不良反应及处理 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可 选用番泻叶和粪便软化剂； 阿片类所致的呕吐，可选用氟哌啶类或胃复安，恩丹西 酮等药物。 对阿片类药引起的呼吸抑制，可在进行生命支持的同时， 采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。 五、疼痛的规范化处理－药物治疗的基本原则 辅助治疗 辅助治疗可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药 的用量，减轻镇痛药的不良反应。 如NSAIDS，对于骨转移，软组织浸润、关节炎、筋膜炎 以及术后痛有明显的辅助治疗作用。 糖皮质激素对于急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高 等都有较好的缓解作用。 三环类抑郁药是治疗神经痛，并改善潜在抑郁和失眠较 理想的药物。 对骨转移引起的疼痛，除了放射治疗和上述药物治疗外， 降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物 疼痛治疗的常用方法 根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有药物治疗、 物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神 经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不 仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方 面平衡的综合疗法。 与疼痛相关的心理问题与处理 疼痛，作为一种疼痛或疾病伴发的症状，常常引起 患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障 碍等，严重影响了患者的生活质量。 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并 采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊 严得到最大程度的保护。 此外，疼痛治疗时联合使用的抗抑郁药、抗焦虑药 有50年的历史了，临床证明有较好的效果。 与疼痛相关的心理问题与处理 一、常见心理问题的识别与预防总则 常见的心理问题有抑郁、焦虑、自杀倾向等，及早识别是预防 此类严重心理问题产生的最好办法。以下介绍简单识别与预 防的途径： 建立伙伴式医患关系。 问诊时询问患者性格特点，避免因性格原因诱发的心理问题。 了解既往有无精神障碍史。 了解患者道义上和经济上的支持情况。 传递鼓励与信心，承诺与患者并肩作战，即便在很困难的情 况下也不放弃。 与疼痛相关的心理问题与处理 二、建议请精神科会诊的情况 既往有精神障碍史。 发现患者有明显抑郁、焦虑、自杀倾向。 患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。 患者出现精神病性症状。 患者接受精神药物治疗后效果不佳者。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （一）焦虑 肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出，主要原 因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命，有关治 疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的 稳定、尊严的削弱或丧失，对前途的影响等。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （一）焦虑 2、治疗 （1）焦虑的治疗除了心理疏导以外。药物治疗非常重要，最 常用的是苯二氮卓类药物（BZD），几乎能当天见效。 （2）BZD的常见副反应有镇静、疲乏、操作技能损害，可使 抑郁症状加重，老年患者和脑损害患者可产生异常兴奋现象， 长期使用的病人有可能成瘾，停药后可出现“停药综合征”， 即复发、反跳现象和戒断症状，积极做好心理治疗，尽量用 最低有效剂量和尽可能短的时间，长期使用后缓慢停药，合 并使用抗抑郁药等措施，可减少BZD副作用，且能提高疗效。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （二）抑郁症 1、主诉： 患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状 （疲乏、疼痛）。进一步询问会时发现抑郁或兴趣 的丧失。有时主要表现是易激惹。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （二）抑郁症 2、诊断要点： （1）心境低落或悲伤；（2）兴趣或快感缺失；（3）下列相 关症状经常出现； ①睡眠紊乱；②自罪或自我贬低；③疲乏或精力减退性欲减退； ④运动、言语或激越迟缓；⑤食欲紊乱；⑥自杀观念或行为； ⑦注意力集中困难；⑧焦虑或精神紧张症状也经常出现。 3、某些药物可能产生抑郁症状（例如：β受体拮抗剂，其它 抗高血压药物，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素， 三苯氧胺）。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （二）抑郁症 4、治疗 （1）积极治疗原发疾病，缓解疼痛； （2）鼓励患者放弃悲观想法，不要按照悲观想法行 事，并且不要停留于消极的或有罪的想法； （3）药物治疗。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （二）抑郁症 （4）药物的选择 A.治疗抑郁的药物很多，肿瘤病人常用下列三环类抗抑郁药： ①丙咪嗪 25mg-150mg/d;②阿密替林25mg-150mg/d;③多虑平 25mg-150mg/d; B、其它抗抑郁药可以酌情使用：①西酞普兰（喜普妙） 20mg，ad；②米氨平（瑞美隆）15-30mg，an；③马普替林 （ 路 滴 美 ） 25mg ， ad-bid ； ④ 美 抒 玉 100mg,an 舍 曲 林 100mg,ad。 上述药物均有疗效，无论何种均要患者每日服用，通常治疗 2-3周后病情才能逐渐缓建，病情改善后应至少继续巩固治疗 三个月，治疗初期可能出现轻微的副反应，但7-10天后自行 或在对症处理后消失，如果停药须在医生指导下进行。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （四）自杀倾向 根据世界精神病协会的调查资料，肿瘤病人自杀风险预测因 素中，疼痛控制差排第一位，因此，及早识别患者的自杀倾 向十分必要。 1、识别 （1）既往有自杀未遂历史； （2）既往有抑郁发作病史； （3）对于目前的疼痛难以忍受者； （4）患者表述或经观察发现绝望、无助或对自己给家人带来麻烦表示严重 疚、自责，或发现有较为严重的失眠、厌食、极度烦躁不安等现象； （5）有进行自杀前准备的迹象，如写遗书、留遗言，准备自杀工具或拒绝 进食，拒绝治疗等。 与疼痛相关的心理问题与处理 三、常见心理问题的识别要点与处理 （四）自杀倾向 3、处理 如患者有自杀观念，告知家属患者需要家人或朋友 进行严密的看护，最好住院，同时进行抗抑郁治疗， 如已有自杀行为建议立即住院治疗，并告知家属注 意安全问题严防患者自杀。因有严重自杀倾向者有 时会出现“利他性自杀”，应注意询问患者有无对 他人造成伤害的可能性——心动不如行动。