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社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理 (试行)
重庆市社区卫生协会 重庆市高新区人民医院 曾坪
目 录
1.
总论
2.
流程图和记录表
3.
相关适宜技术
4.
病历讨论
全科医生的要求
• 业务要求:临床医学 预防医学 • 素质要求:管理能力 团队合作 良好的沟通能力
医生工作的内容 有时,去治疗 常常,去帮助 时常,去安慰
美国著名医生特鲁多
行医的目的
• 帮助别人 • 医生最大的敌人:冷漠
转变观念完成六位一体的功能
防:预防 计:计划生育 保:保健(妇女、儿童、老人) 康:康复(慢性病和残疾人康复) 教:健康教育 基本医疗
中老年人年龄界定
• • • • • 中老年人: 45-59 岁 老年人: 60-79 岁 高龄期: 80 岁以上 长寿期: 90 岁以上 白发老人: 100 岁以上
什么是人口老龄化?
• • • • 60 岁以上老人大于 10% 65 岁以上人口大于 7% 总人口年龄中位数超过 30 岁 0-14 岁的少儿人口低于 30%
流程图及说明
• 对象 –社区≥45岁的中老年人 • >50岁每年健康查体一次 • 45-50岁每1-2年健康查体一次 • 流程 –评估 –分类 –处理
• 危险情况发现 • 三方面 –生理评估 –认知心理评估 –生活质量评估
健康评估
• 发现慢性疾病 –高血压、糖尿病、COPD、 冠心病、骨关节炎、贫血等 –慢性乙型肝炎、肺结核等 • 早期发现肿瘤 –乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 • 危险因素干预 –吸烟、饮酒、肥胖等
社区中老年人健康管理规范
评估
评估
一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 –认知功能:粗筛→简易智力状态检查 –情感心理:粗筛→老年人抑郁评分 –脏器功能:视力、听力、运动功能 –生活质量评估:SF36 –一般查体:发现常见疾病 辅助检查
分类
• 既往确诊的慢性病患者 • 可疑疾病患者 –慢性疾病 –慢性传染性疾病 –肿瘤 • 可疑抑郁状态 • 存在疾病危险因素 • 无异常发现
处理
• 慢病管理 • 发现问题转诊并随访 • 健康教育 • 疾病预防(危险因素干预) • 随访
目 录
1.
总 论
2.
流程图和记录表
3.
相关适宜技术
4.
病历讨论
内容
• 评估技能规范化(临床技能) • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊
评估技能
• 症状问诊:常见疾病典型症状 –头痛、头晕 –心悸、胸闷、胸痛 –慢性咳嗽、呼吸困难 –多饮、多尿、体重下降 –乏力 –关节疼痛
评估技能
• 一般状况 –体温、脉搏、呼吸、血压 –身高、体重、腰围 –认知功能→筛查老年痴呆(粗筛→MMSE) –情感状态→筛查抑郁症(粗筛→ 老年人抑郁 评分) –生活质量:SF36
如何测量腰围
• 站立位,双脚分开与肩同宽 • 暴露腹部,放松腰带,均匀平静呼吸 • 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平 面测量 • 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指
认知功能
• 粗筛 –我现在想检查一下您的记忆力,请您注意听。 –我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。请您 立刻重复,过1分钟后再次重复。 • 粗筛阳性 –无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 –进一步行简易智力状态检查(MMSE) –如时间紧张,可约患者改日行此项检查
简易智力状态检查量表(MMSE)
• 最具影响的标准化智力状态检查工具之一 • 筛查老年痴呆 • 简单易行,只需5-10分钟 • 注意点 –向被试者直接询问 –给予适当鼓励 –正常与不正常的分界值与受教育程度有关
日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲
1
遍;不要求受试 者按物品次序回答。为第
5
题“回忆”做 准备,可让受试者重复学习最多
5
次。 不能用笔算。 只许说一遍,只有正确、咬字清 楚才记
1
分。 操作要求次序正确。 句子必须有主语、谓语,且有意 义。
要求绘出两个五 边形的图案,交 叉处形成
1
个小四 边形。
情感状态
• 粗筛 –我想了解一下您最近2周左右的心情。 –你经常感到伤心或抑郁吗? –你的情绪怎么样? • 粗筛阳性 –回答“是”或“我想不是十分好” • 进一步行老年人抑郁评分 • 如时间紧张可约患者改日行此项检查
老年抑郁
• 中国已经成为老龄化社会 –人均期望寿命>70岁 –2000年老龄人口的比例>10% • 国外研究 –社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 –10%-20%的老年人存在抑郁症状 • 国内研究 –患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)
老年抑郁特点
• 疑病症状 • 躯体症状 • 精神运动性迟滞(思维迟钝,兴趣丧失) • 妄想 • 认知损害 • 自杀倾向
躯体症状
• 食欲下降,体重下降 • 睡眠障碍 –入睡困难 –早醒 • 非特异性躯体症状 –胸闷胸痛 –头痛头晕 –周身不适 –
… … …
老年抑郁危害
• 老年人的自杀和自杀企图50-70%继发于抑 郁症 • 医生和社会对老年抑郁的认识不够,识别 率很低
老年人抑郁量表
• 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 • 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶 段属于正常 • 一般抑郁量表不适用于老年人 • 老年人抑郁量表 –30个问题,自评 –根据1周内情况回答 –评分
• 自评表 • 最近一周情况回答
SF36
• 国际通用的评估健康相关的生活质量的工 具 • 简单易行 • 36个问题 • 专用软件评分
(生活质量问卷)SF36
• 36个问题涉及8个方面 –生理功能(physical functioning) –生理问题对功能的限制(role physical) –疼痛(bodily pain) –总体评价(general health) –心理问题对功能的限制(role emotional) –心理健康(mental health) –活力(vitality) –社会功能(social functioning)
例:生理功能
限制很大 有限制 重体力活动 适度活动 手提日用品 上几层楼梯 上一层楼梯 弯腰、屈膝、下蹲 步行 1600 米以上的路程 步行 800 米的路程 步行 100 米的路程 自己洗澡、穿衣 毫无限制
例:在过去 4 周内,你的工作和日常活动是否 因为身体健康的原因出现以下这些问题 是 不是 减少了工作或其他活动的时间 本来想做的事情只能完成一部分 想要干的工作和活动的种类受到限制 完成工作或其他活动的困难增多(需额外的努力)
• 脏器功能 – – – 视力 听力 运动功能
评估技能
• 体格检查 – – – – – – 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊
评估技能
• • 眼底 宫颈刮片
内容
• 评估技能规范化(临床技能) • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊
发现异常怎么办?
• • • • • 是否需急诊转诊? 是否需转诊? 转哪里?(内科?外科?传染病院?神经 科?) 交待转诊注意事项 转诊后随访 –2周内 联系是否转诊及诊治情况
举例1
• 男性,70岁,高血压病史10年 • 查体发现BP120/85mmHg,心率45次/分 • ECG示窦缓 怎么办?
• • • 询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史 判断 立即转诊? 尽快转诊? 社区处理 交待注意事项 • 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理
举例2
• 女性,65岁 • 最近有口干 • 查体肥胖,BMI 29kg/m 2 • 血糖:10mmol/L(正常值3.90-6.10) 怎么办?
• • • • • 怀疑
2
型糖尿病 –询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育,建议转上级医院 –明确诊断 –制定治疗计划
2
周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规 范” –年检时注意糖尿病并发症的早期发现
举例3
• 男性,50岁,无不适主诉 • 查体发现巩膜轻度黄染 • 辅助检查 –ALT(谷丙转氨酶): 110U/L(正常值0-40) –TBIL(总胆红素):30μmol/L(正常值1.70-17.2) –DBIL(直接胆红素):20μmol/L(正常值0.85-6.8) –HBsAg(乙肝表面抗原):(+) 怎么办?
• 慢性乙型肝炎可能性大 • 报传染病卡 • 转传染病院或综合医院传染科诊治
内容
• 评估技能规范化(临床技能) • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊
肿瘤筛查
• 乳腺癌(见社区育龄期和更年期妇女管理 规范) – 乳腺自检 • 宫颈癌(见社区育龄期和更年期 妇女管理规范) – 宫颈刮片 • 结直肠癌(大肠癌) – 肛门指诊 – 大便潜血
乳腺的检查方法
• 被检者平卧位,将手臂置于枕后,充分暴 露双侧乳房。检查者将中间三指并扰,用 指腹进行触诊。 • 右 左
大肠癌
• • 临床表现 –便血 –大便习惯改变 –大便形状改变 –腹泻、腹痛 –乏力、贫血 大便
OB
检查,肛门指诊
大肠癌
•
≥50
岁的居民,每年行大便潜血检查及肛 门指诊检查 • 对于存在以下危险因素的居民,建议
40
岁 或更早开始筛查 – 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女 中有人患结直肠癌 – 大肠腺瘤性息肉病史 – 家族性结肠息肉综合征 – 溃疡性结肠炎病史
≥
50
岁人群每年筛查大便潜血试验 大便潜血阳性 没有贫血 有贫血 有 痔 疮 病 史 或 肛诊发现痔疮 治疗后复查 肛诊无异常发现 肛诊发现肿物或存 在危险因素(见下 文) 每周复查大便潜 血试验×
3
次 阴性 每
3
月复查大便潜血试验 仍阳性 上级医院进一步检查
内容
• 评估技能规范化(临床技能) • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊
健康教育是社区医生的优势
• 医患距离 近 • 医患关系 朋友 • 服务 人性化 个人愿望
什么叫健康
• 健康是指人的身体、心理和社会适应能力 上都处于良好的状态。 • 健康的“四大基石”:合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡
• 健康饮食 • 戒烟 • 戒酒 • 控制体重 • 运动 • 心理健康 •
… …
健康教育
健康饮食
油脂 <25g 奶类 100g 豆制品 50g 鱼虾 50g ,畜、禽肉 50-100g , 蛋类 25-50g 蔬菜 400-500g ,水果 100-200g 谷类食物 300-500g 中国居民平衡膳食宝塔
高血压防治指南建议: 饮酒:男性每天不超过 30g 女性每天不超过 20g WHO :建议食盐控制在每天 6g 为宜
控制体重
• 体重指数 ( 正常值 18.5~23) : BMI= 体重( kg ) / 身高的平方(㎡) 目标: BMI<24 男性腰围 <85cm 女性腰围 <80cm
生命在于运动
• • • 适合老年人的三大运动: 有氧运动:散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周 3~5 次,每次 30~60 分钟。 静力运动:哑铃、举重、健身球 每周 2~3 次,每次 10~20 分钟。 柔韧运动:气功、瑜珈、舞剑 每周 3~5 次,每次 10 分钟。
心理健康
• 世界心理卫生联合会对心理健康的标准: ①身体、智力、情绪十分协调。 ②适应环境,人际关系中彼此能谦让。 ③有幸福感。 ④在学习和工作,能充分发挥自己的能力, 过着有效率的生活。
内容
• 评估技能规范化(临床技能) • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊
疾病预防
• 疫苗接种(流感疫苗和肺炎链球菌疫苗) • 冠心病预防 • 骨质疏松预防
疫苗接种
• 为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种? 老年人是肺炎和流感的高发人群 • • 住院率高 死亡率高 疫苗接种能降低老年人死亡率
瑞典的一项研究(1)
• 斯德哥尔摩 • –≥65岁老人共26.0万参加研究 –全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感 疫苗的接种
3
年研究的主要终点: 比较两组人群 –住院率 –因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性 肺炎球菌性疾病所致死亡率
瑞典的一项研究(2)
• 结果 –10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗 • 7.6万人接种了两种疫苗 • 2.3万人只接种了流感疫苗 • 841人只接种了肺炎疫苗 –接种人群的住院率低于非接种人群 –接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% –接种者的死亡率都显著低于未接种者
美国关于老年人流感 疫苗获益的研究
•
18
个队列研究分析 • –总计713,872 ≥65岁老人 结果:肯定流感疫苗的益处 –接种人群的住院率降低27% –接种人群的死亡率降低48%
700 600 500 400 300 200 100
心脑血管事件是全球 首要死亡原因
2002 年全球因各种原因死亡人数对比(万人) 暴 力 自 伤 卒 中 交 通 事 故 结 核 冠 心 病 高 血 压 心 脏 病 糖 尿 病 气 管 、 支 气 管 、 肺 病 下 呼 吸 道 感 染 慢 性 气 道 阻 塞 性 疾 病 卒 中 冠 心 病
0 78.3
万
15 ~ 59
岁
133.2
万
60
岁以上
468.9
万
582.5
万
WHO
统计数据
, http://www.who.int/en/
触目惊心的数字
每
15
秒钟 就有一位中国人 被心脑血管疾病夺去生命 每
22
秒钟 就有一位中 国人因此失去工作能 力
冠心病
• 危险因素 –年龄和性别:男性>40岁;绝经后女性 –家族史 –吸烟 –缺乏运动 –超重或肥胖 –高血压 –血脂异常 –糖尿病或糖耐量异常
干预措施和目标 吸烟 目标:戒烟 高血压管理 目标:<140/90mmHg;有糖尿病、慢性肾病者 <130/80mmHg 饮食 目标:健康饮食结构 阿斯匹林 目标:在心血管病高危人群(≥2个危险因素 )推荐服用小剂量阿斯匹林(100mg/日) 见健康指导部分 见高血压管理规范 见健康指导部分 建议 阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼 底出血、其他出血性疾病者禁用。 既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。 向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的 风险,但有循证证据说明获益>风险。 高脂血症管理规范(待建立) 血脂管理 目标:见表14 运动 目标:每天30分钟以上中等强度体育活动 运动应循序渐进,量力而行。 适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等 。适宜的运动强度可用运动时心率评价,健 康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推 算:运动时的适宜心率=170-年龄。 见健康指导肥胖部分。 体重管理 目标:BMI<24; 男性腰围<85厘米,女性腰围<80厘米 糖尿病管理 目标:空腹血糖<7mmol/l 见糖尿病管理规范
预防心血管事件-阿司匹林 经济效益比最佳
10
年心血管事件风险为
10
% 的人群,每预防
1
例事件费用阿司匹林最低 (
1000
英镑) 预 防 一 例 心 血 管 事 件 费 用
60 40 20 3.5
12.6
18.3
60.1
61.4
阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 氯吡格雷 他汀
Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264
近
20
多年来,美国心肌梗死入院患 者阿司匹林使用增加
100 80
百 分 比
60 40
心肌梗死入院患者
>90%
前十年
< 20% 20 0 1975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997 Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268
中国阿司匹林使用率 低得令人忧心 中国阿司匹林的使用率 CHD:14.38% * 卒中:< 14% **
* IMS: diary in Shanghai in 2003 ** Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress
•
阿斯匹林
–目标:在心血管病高危人群(≥2 个危险因素)推荐服用小剂量阿斯 匹林(100mg/日) –注意禁忌症 –向居民说明获益和风险
疾病预防
• 疫苗接种(流感疫苗和肺炎链球菌疫苗) • 冠心病预防 • 骨质疏松预防
骨质疏松
• 骨质疏松 –骨骼脆性增加 –骨矿密度降低(骨矿密度T评分低于-2.5) –骨骼微结构破坏 正常 骨质疏松
流行病学
• 美国 –800万妇女和200万男性患骨质疏松 –3400万人低骨量 –50岁以上的人群中,1/2妇女和1/4男性会发生 与骨质疏松相关的骨折 –髋部骨折1年后 • 1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 • 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍
骨质疏松致骨折发病率与常见疾病的比较 (美国的数据) 年 发 病 人 数 骨质疏松致骨折 心脏病 中风 乳腺癌 前列腺癌
流行病学
• 我国 –没有很好的流行病学资料 –现有老年人口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万 其中25-70%患有骨质疏松 – 居民认识不够 • 老了个子变矮是自然规律 • 椎体楔形变,甚至是无症状压缩性骨折
骨质疏松致骨折
骨质疏松
• • • • 骨 质疏松及其导致 的骨折直接影响老 年人生活质量 对绝经后妇女和
>65
岁居民筛查骨 质疏松致骨折危险 因素 转诊 预防(预防跌倒!)
骨折危险因素
• 成年骨折史 • 父母骨折史 • 痴呆 • 低体重(
BMI<19
) • 早绝经(
<45
岁, 包括手术绝经)或
>1
年的闭经 • 吸烟 • 摄入钙不足(不吃 奶制品) • 饮酒 • 经常摔倒 • 缺乏体育锻炼 • 生活不能自理
规范要求
• 绝经后妇女和
>65
岁居民有椎体压缩性骨折 史或存在以上危险因素应建议患者上级医 院治疗或行骨密度检查
措施 建议 补充钙质 推荐钙摄取量1000mg/日,绝经后 妇女为1500mg/日 低脂饮食,多吃奶制品、鱼肉和新 鲜蔬菜。 必要时补充钙制剂(钙片或冲剂等 ) 维生素D 推荐400-800U/日 锻炼 推荐每日负重锻炼30分钟 戒酒 负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打 球等。(游泳、骑自行车等不属于 负重锻炼) 见健康指导 戒烟 安全的家庭环境 防止摔倒 见健康指导 浴室有防滑措施,卧室有夜灯等
内容
• • • • • • 评估技能规范化(临床技能) 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊
转出 (社区卫生服务机构转向上 级医院)
• 社区的转诊分为两种情况 –立即转诊 • 可能存在危险 –如:HR<40次/分、ECG怀疑心梗等 • 交待注意事项 –提出转诊建议并协助患者转诊 • 在规定时间内对转出患者进行随访
转入 (上级医院转向社区卫生服 务机构)
• 社区医生对慢病患者进行长期监测、随 访和管理 – – – – 诊断明确 治疗方案确定 临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时,上级医院医生应 主动与社区医生联系,告知患者的诊治情况 并交待注意事项
健康查体工作流程
准备工作
• 了解人数 • 准备表格、文件袋等 • 预约登记 推荐:护士、医生、居民比例为1:1:10
工作流程
• 完成整个健康评估内容,居民需来社区卫 生服务机构两次 – 第一次:
1
小时左右 • 查体 • 留取相应辅助检查标本 – 第二次:
15-30
分钟 健康评估结果 处理:是否转诊、健康教育、随访时间等
第一次
• 护士的工作 –协助居民填写表格及问卷 –取血,指导留取尿便标本 –测快速血糖 –测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰 围 –ECG –最后检查各项是否完成,预约下次时间
第一次
• 医生的工作 –复测血压 –全面查体,填写年检表 –检查各种表格及血糖、ECG结果,判断是否需 立刻转诊
第二次
• 医生的工作 – 完成健康年检表 – 健康评价 – 是否转诊、转诊注意 – 健康教育 – 预约下次评估时间
目 录
1.
总论
2.
流程图和记录表
3.
相关适宜技术
4.
病历讨论
讨论1
• 男性,52岁,高血压病2年,服降压零号 • 父亲有冠心病 • 吸烟1包/日,偶尔饮酒,半斤白酒/次 • 办公室工作,不喜运动 • PE: BMI 30kg/m 2 ,BP135/85mmHg • 辅助检查:高脂血症
• • • • 高血压明确(高血压规范) 健康教育 –戒烟 –健康饮酒 –控制体重 –运动 冠心病预防 –阿斯匹林 –控制血脂 –
… …
每年查体
讨论2
• 男性,75岁,丧偶,诊断慢性阻塞性肺病 10年,平静时无明显呼吸困难 • 吸烟40年,10-20支/年 • PE:BP150/100mmHg,桶状胸,双肺可闻少 量干鸣音 • 空腹指测血糖 8mmol/l • 情绪低落,老年人抑郁评分12分 怎么办?
• • • • • • • • COPD明确 高血压? 糖尿病? –转诊 健康教育 –戒烟 –心理健康教育 疫苗接种 心血管病预防 骨质疏松预防 随访(了解上级医院诊断,重复老年抑郁评分)
让我們做得更好
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