社区卫生服务技术规范 社区中老年人健康管理 （试行）

重庆市社区卫生协会 重庆市高新区人民医院 曾坪

目 录

1.

总论

2.

流程图和记录表

3.

相关适宜技术

4.

病历讨论

全科医生的要求

• 业务要求：临床医学 预防医学 • 素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力

医生工作的内容 有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰

美国著名医生特鲁多

行医的目的

• 帮助别人 • 医生最大的敌人：冷漠

转变观念完成六位一体的功能

防：预防 计：计划生育 保：保健（妇女、儿童、老人） 康：康复（慢性病和残疾人康复） 教：健康教育 基本医疗

中老年人年龄界定

• • • • • 中老年人： 45-59 岁 老年人： 60-79 岁 高龄期： 80 岁以上 长寿期： 90 岁以上 白发老人： 100 岁以上

什么是人口老龄化？

• • • • 60 岁以上老人大于 10% 65 岁以上人口大于 7% 总人口年龄中位数超过 30 岁 0-14 岁的少儿人口低于 30%

流程图及说明

• 对象 –社区≥45岁的中老年人 • >50岁每年健康查体一次 • 45-50岁每1-2年健康查体一次 • 流程 –评估 –分类 –处理

• 危险情况发现 • 三方面 –生理评估 –认知心理评估 –生活质量评估

健康评估

• 发现慢性疾病 –高血压、糖尿病、COPD、 冠心病、骨关节炎、贫血等 –慢性乙型肝炎、肺结核等 • 早期发现肿瘤 –乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 • 危险因素干预 –吸烟、饮酒、肥胖等

社区中老年人健康管理规范

 评估

评估

   一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 –认知功能：粗筛→简易智力状态检查 –情感心理：粗筛→老年人抑郁评分 –脏器功能：视力、听力、运动功能 –生活质量评估：SF36 –一般查体：发现常见疾病  辅助检查

分类

• 既往确诊的慢性病患者 • 可疑疾病患者 –慢性疾病 –慢性传染性疾病 –肿瘤 • 可疑抑郁状态 • 存在疾病危险因素 • 无异常发现

处理

• 慢病管理 • 发现问题转诊并随访 • 健康教育 • 疾病预防（危险因素干预） • 随访

目 录

1.

总 论

2.

流程图和记录表

3.

相关适宜技术

4.

病历讨论

内容

• 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

评估技能

• 症状问诊：常见疾病典型症状 –头痛、头晕 –心悸、胸闷、胸痛 –慢性咳嗽、呼吸困难 –多饮、多尿、体重下降 –乏力 –关节疼痛

评估技能

• 一般状况 –体温、脉搏、呼吸、血压 –身高、体重、腰围 –认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE） –情感状态→筛查抑郁症（粗筛→ 老年人抑郁 评分） –生活质量：SF36

如何测量腰围

• 站立位，双脚分开与肩同宽 • 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 • 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平 面测量 • 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指

认知功能

• 粗筛 –我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 –我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您 立刻重复，过1分钟后再次重复。 • 粗筛阳性 –无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 –进一步行简易智力状态检查（MMSE） –如时间紧张，可约患者改日行此项检查

简易智力状态检查量表（MMSE）

• 最具影响的标准化智力状态检查工具之一 • 筛查老年痴呆 • 简单易行，只需5-10分钟 • 注意点 –向被试者直接询问 –给予适当鼓励 –正常与不正常的分界值与受教育程度有关

日期和星期差一天可算正确 即刻回忆只许主试者讲

1

遍；不要求受试 者按物品次序回答。为第

5

题“回忆”做 准备，可让受试者重复学习最多

5

次。 不能用笔算。 只许说一遍，只有正确、咬字清 楚才记

1

分。 操作要求次序正确。 句子必须有主语、谓语，且有意 义。

要求绘出两个五 边形的图案，交 叉处形成

1

个小四 边形。

情感状态

• 粗筛 –我想了解一下您最近2周左右的心情。 –你经常感到伤心或抑郁吗？ –你的情绪怎么样？ • 粗筛阳性 –回答“是”或“我想不是十分好” • 进一步行老年人抑郁评分 • 如时间紧张可约患者改日行此项检查

老年抑郁

• 中国已经成为老龄化社会 –人均期望寿命>70岁 –2000年老龄人口的比例>10% • 国外研究 –社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 –10%-20%的老年人存在抑郁症状 • 国内研究 –患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)

老年抑郁特点

• 疑病症状 • 躯体症状 • 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） • 妄想 • 认知损害 • 自杀倾向

躯体症状

• 食欲下降，体重下降 • 睡眠障碍 –入睡困难 –早醒 • 非特异性躯体症状 –胸闷胸痛 –头痛头晕 –周身不适 –

… … …

老年抑郁危害

• 老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑 郁症 • 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别 率很低

老年人抑郁量表

• 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 • 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶 段属于正常 • 一般抑郁量表不适用于老年人 • 老年人抑郁量表 –30个问题，自评 –根据1周内情况回答 –评分

• 自评表 • 最近一周情况回答

SF36

• 国际通用的评估健康相关的生活质量的工 具 • 简单易行 • 36个问题 • 专用软件评分

(生活质量问卷)SF36

• 36个问题涉及8个方面 –生理功能（physical functioning） –生理问题对功能的限制（role physical） –疼痛（bodily pain） –总体评价（general health） –心理问题对功能的限制（role emotional） –心理健康（mental health） –活力（vitality） –社会功能（social functioning）

例：生理功能

限制很大 有限制 重体力活动 适度活动 手提日用品 上几层楼梯 上一层楼梯 弯腰、屈膝、下蹲 步行 1600 米以上的路程 步行 800 米的路程 步行 100 米的路程 自己洗澡、穿衣 毫无限制

例：在过去 4 周内，你的工作和日常活动是否 因为身体健康的原因出现以下这些问题 是 不是 减少了工作或其他活动的时间 本来想做的事情只能完成一部分 想要干的工作和活动的种类受到限制 完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）

• 脏器功能 – – – 视力 听力 运动功能

评估技能

• 体格检查 – – – – – – 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊

评估技能

• • 眼底 宫颈刮片

内容

• 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

发现异常怎么办？

• • • • • 是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经 科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 –2周内 联系是否转诊及诊治情况

举例1

• 男性，70岁，高血压病史10年 • 查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分 • ECG示窦缓 怎么办？

• • • 询问  既往心率  有无晕厥、一过性黑朦  用药史 判断  立即转诊？  尽快转诊？  社区处理 交待注意事项 • 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理

举例2

• 女性，65岁 • 最近有口干 • 查体肥胖，BMI 29kg/m 2 • 血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10） 怎么办？

• • • • • 怀疑

2

型糖尿病 –询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖 针对性健康教育，建议转上级医院 –明确诊断 –制定治疗计划

2

周内随访是否转诊 上级医院处理后随访 如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规 范” –年检时注意糖尿病并发症的早期发现

举例3

• 男性，50岁，无不适主诉 • 查体发现巩膜轻度黄染 • 辅助检查 –ALT（谷丙转氨酶): 110U/L（正常值0-40） –TBIL（总胆红素):30μmol/L（正常值1.70-17.2） –DBIL(直接胆红素):20μmol/L（正常值0.85-6.8) –HBsAg(乙肝表面抗原):（＋） 怎么办？

• 慢性乙型肝炎可能性大 • 报传染病卡 • 转传染病院或综合医院传染科诊治

内容

• 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

肿瘤筛查

• 乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理 规范） – 乳腺自检 • 宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范） – 宫颈刮片 • 结直肠癌（大肠癌） – 肛门指诊 – 大便潜血

乳腺的检查方法

• 被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴 露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用 指腹进行触诊。 • 右 左

大肠癌

• • 临床表现 –便血 –大便习惯改变 –大便形状改变 –腹泻、腹痛 –乏力、贫血 大便

OB

检查，肛门指诊

大肠癌

•

≥50

岁的居民，每年行大便潜血检查及肛 门指诊检查 • 对于存在以下危险因素的居民，建议

40

岁 或更早开始筛查 – 父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女 中有人患结直肠癌 – 大肠腺瘤性息肉病史 – 家族性结肠息肉综合征 – 溃疡性结肠炎病史

≥

50

岁人群每年筛查大便潜血试验 大便潜血阳性 没有贫血 有贫血 有 痔 疮 病 史 或 肛诊发现痔疮 治疗后复查 肛诊无异常发现 肛诊发现肿物或存 在危险因素（见下 文） 每周复查大便潜 血试验×

3

次 阴性 每

3

月复查大便潜血试验 仍阳性 上级医院进一步检查

内容

• 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

健康教育是社区医生的优势

• 医患距离  近 • 医患关系  朋友 • 服务  人性化  个人愿望

什么叫健康

• 健康是指人的身体、心理和社会适应能力 上都处于良好的状态。 • 健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡

• 健康饮食 • 戒烟 • 戒酒 • 控制体重 • 运动 • 心理健康 •

… …

健康教育

健康饮食

油脂 <25g 奶类 100g 豆制品 50g 鱼虾 50g ，畜、禽肉 50-100g ， 蛋类 25-50g 蔬菜 400-500g ，水果 100-200g 谷类食物 300-500g 中国居民平衡膳食宝塔

高血压防治指南建议： 饮酒：男性每天不超过 30g 女性每天不超过 20g WHO ：建议食盐控制在每天 6g 为宜

控制体重

• 体重指数 ( 正常值 18.5~23) ： BMI= 体重（ kg ） / 身高的平方（㎡） 目标： BMI<24 男性腰围 <85cm 女性腰围 <80cm

生命在于运动

• • • 适合老年人的三大运动： 有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周 3~5 次，每次 30~60 分钟。 静力运动：哑铃、举重、健身球 每周 2~3 次，每次 10~20 分钟。 柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周 3~5 次，每次 10 分钟。

心理健康

• 世界心理卫生联合会对心理健康的标准： ①身体、智力、情绪十分协调。 ②适应环境，人际关系中彼此能谦让。 ③有幸福感。 ④在学习和工作，能充分发挥自己的能力， 过着有效率的生活。

内容

• 评估技能规范化（临床技能） • 异常发现的处理 • 肿瘤筛查 • 健康教育 • 疾病预防 • 双向转诊

疾病预防

• 疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） • 冠心病预防 • 骨质疏松预防

疫苗接种

• 为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？  老年人是肺炎和流感的高发人群 • • 住院率高 死亡率高  疫苗接种能降低老年人死亡率

瑞典的一项研究（1）

• 斯德哥尔摩 • –≥65岁老人共26.0万参加研究 –全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感 疫苗的接种

3

年研究的主要终点： 比较两组人群 –住院率 –因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性 肺炎球菌性疾病所致死亡率

瑞典的一项研究（2）

• 结果 –10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗 • 7.6万人接种了两种疫苗 • 2.3万人只接种了流感疫苗 • 841人只接种了肺炎疫苗 –接种人群的住院率低于非接种人群 –接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69% –接种者的死亡率都显著低于未接种者

美国关于老年人流感 疫苗获益的研究

•

18

个队列研究分析 • –总计713,872 ≥65岁老人 结果：肯定流感疫苗的益处 –接种人群的住院率降低27％ –接种人群的死亡率降低48％

700 600 500 400 300 200 100

心脑血管事件是全球 首要死亡原因

2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人） 暴 力 自 伤 卒 中 交 通 事 故 结 核 冠 心 病 高 血 压 心 脏 病 糖 尿 病 气 管 、 支 气 管 、 肺 病 下 呼 吸 道 感 染 慢 性 气 道 阻 塞 性 疾 病 卒 中 冠 心 病

0 78.3

万

15 ~ 59

岁

133.2

万

60

岁以上

468.9

万

582.5

万

WHO

统计数据

, http://www.who.int/en/

触目惊心的数字

每

15

秒钟 就有一位中国人 被心脑血管疾病夺去生命 每

22

秒钟 就有一位中 国人因此失去工作能 力

冠心病

• 危险因素 –年龄和性别：男性>40岁；绝经后女性 –家族史 –吸烟 –缺乏运动 –超重或肥胖 –高血压 –血脂异常 –糖尿病或糖耐量异常

干预措施和目标 吸烟 目标：戒烟 高血压管理 目标：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病者 <130/80mmHg 饮食 目标：健康饮食结构 阿斯匹林 目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因素 ）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日） 见健康指导部分 见高血压管理规范 见健康指导部分 建议 阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼 底出血、其他出血性疾病者禁用。 既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。 向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的 风险，但有循证证据说明获益>风险。 高脂血症管理规范（待建立） 血脂管理 目标：见表14 运动 目标：每天30分钟以上中等强度体育活动 运动应循序渐进，量力而行。 适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等 。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健 康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推 算：运动时的适宜心率＝170－年龄。 见健康指导肥胖部分。 体重管理 目标：BMI<24； 男性腰围<85厘米，女性腰围<80厘米 糖尿病管理 目标：空腹血糖<7mmol/l 见糖尿病管理规范

预防心血管事件－阿司匹林 经济效益比最佳

10

年心血管事件风险为

10

％ 的人群，每预防

1

例事件费用阿司匹林最低 （

1000

英镑） 预 防 一 例 心 血 管 事 件 费 用

60 40 20 3.5

12.6

18.3

60.1

61.4

阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 氯吡格雷 他汀

Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264

近

20

多年来，美国心肌梗死入院患 者阿司匹林使用增加

100 80

百 分 比

60 40

心肌梗死入院患者

>90%

前十年

< 20% 20 0 1975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997 Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268

中国阿司匹林使用率 低得令人忧心 中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38% * 卒中：< 14% **

* IMS: diary in Shanghai in 2003 ** Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress

•

阿斯匹林

–目标：在心血管病高危人群（≥2 个危险因素）推荐服用小剂量阿斯 匹林（100mg/日） –注意禁忌症 –向居民说明获益和风险

疾病预防

• 疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗） • 冠心病预防 • 骨质疏松预防

骨质疏松

• 骨质疏松 –骨骼脆性增加 –骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5） –骨骼微结构破坏 正常 骨质疏松

流行病学

• 美国 –800万妇女和200万男性患骨质疏松 –3400万人低骨量 –50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生 与骨质疏松相关的骨折 –髋部骨折1年后 • 1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症 • 一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍

骨质疏松致骨折发病率与常见疾病的比较 （美国的数据） 年 发 病 人 数 骨质疏松致骨折 心脏病 中风 乳腺癌 前列腺癌

流行病学

• 我国 –没有很好的流行病学资料 –现有老年人口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万 其中25-70%患有骨质疏松 – 居民认识不够 • 老了个子变矮是自然规律 • 椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折

骨质疏松致骨折

骨质疏松

• • • • 骨 质疏松及其导致 的骨折直接影响老 年人生活质量 对绝经后妇女和

>65

岁居民筛查骨 质疏松致骨折危险 因素 转诊 预防（预防跌倒！）

骨折危险因素

• 成年骨折史 • 父母骨折史 • 痴呆 • 低体重（

BMI<19

） • 早绝经（

<45

岁， 包括手术绝经）或

>1

年的闭经 • 吸烟 • 摄入钙不足（不吃 奶制品） • 饮酒 • 经常摔倒 • 缺乏体育锻炼 • 生活不能自理

规范要求

• 绝经后妇女和

>65

岁居民有椎体压缩性骨折 史或存在以上危险因素应建议患者上级医 院治疗或行骨密度检查

措施 建议 补充钙质 推荐钙摄取量1000mg/日，绝经后 妇女为1500mg/日 低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新 鲜蔬菜。 必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等 ） 维生素D 推荐400-800U/日 锻炼 推荐每日负重锻炼30分钟 戒酒 负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打 球等。（游泳、骑自行车等不属于 负重锻炼） 见健康指导 戒烟 安全的家庭环境 防止摔倒 见健康指导 浴室有防滑措施，卧室有夜灯等

内容

• • • • • • 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊

转出 （社区卫生服务机构转向上 级医院）

• 社区的转诊分为两种情况 –立即转诊 • 可能存在危险 –如：HR<40次/分、ECG怀疑心梗等 • 交待注意事项 –提出转诊建议并协助患者转诊 • 在规定时间内对转出患者进行随访

转入 （上级医院转向社区卫生服 务机构）

• 社区医生对慢病患者进行长期监测、随 访和管理 – – – – 诊断明确 治疗方案确定 临床症状已控制稳定 患者转回社区医院的同时，上级医院医生应 主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况 并交待注意事项

健康查体工作流程

准备工作

• 了解人数 • 准备表格、文件袋等 • 预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10

工作流程

• 完成整个健康评估内容，居民需来社区卫 生服务机构两次 – 第一次：

1

小时左右 • 查体 • 留取相应辅助检查标本 – 第二次：

15-30

分钟  健康评估结果  处理：是否转诊、健康教育、随访时间等

第一次

• 护士的工作 –协助居民填写表格及问卷 –取血，指导留取尿便标本 –测快速血糖 –测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰 围 –ECG –最后检查各项是否完成，预约下次时间

第一次

• 医生的工作 –复测血压 –全面查体，填写年检表 –检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需 立刻转诊

第二次

• 医生的工作 – 完成健康年检表 – 健康评价 – 是否转诊、转诊注意 – 健康教育 – 预约下次评估时间

目 录

1.

总论

2.

流程图和记录表

3.

相关适宜技术

4.

病历讨论

讨论1

• 男性，52岁，高血压病2年，服降压零号 • 父亲有冠心病 • 吸烟1包/日，偶尔饮酒，半斤白酒/次 • 办公室工作，不喜运动 • PE: BMI 30kg/m 2 ，BP135/85mmHg • 辅助检查：高脂血症

• • • • 高血压明确（高血压规范） 健康教育 –戒烟 –健康饮酒 –控制体重 –运动 冠心病预防 –阿斯匹林 –控制血脂 –

… …

每年查体

讨论2

• 男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病 10年，平静时无明显呼吸困难 • 吸烟40年，10-20支/年 • PE：BP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少 量干鸣音 • 空腹指测血糖 8mmol/l • 情绪低落，老年人抑郁评分12分 怎么办？

• • • • • • • • COPD明确 高血压？ 糖尿病？ –转诊 健康教育 –戒烟 –心理健康教育 疫苗接种 心血管病预防 骨质疏松预防 随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）

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