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专家介绍 姓 名： 刘 泽 行政职务：广州总医院干部病房五科 主任 学术任职：1、解放军老年医学专业委员会常委 2、广东省医学会老年医学分会副主委 3、广州军区老年医学委员会副主委 研究生导师：南方医科大学教授 广州中医药大学硕士研究生导师 广州总医院干部病房五科 刘 泽 主要内容 • • • • 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症 主要内容 • • • • 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症 老年患者的特点 • • • • • 维持内环境稳定的生理储备下降 合并多种慢性病 心血管疾病的高发人群 临床表现不典型、发病急、进展快 用药疗效差 术前心血管功能评估的重要性 • • • • 社会老龄化，老年患者外科手术广泛开展； 老年患者合并心血管疾病的患者日益增多； 冠心病围手术期急性心肌梗死率、死亡率增加； 采用围手术期评估后，心肌梗死率、死亡率明显 下降。 以围手术期急性心肌梗死为例 资料显示：合并冠心病的患者围手术期 急性心肌梗死发生率为2％－17％，而无冠 心病者发生率仅为0.1％－0.2％，且80％的 围手术期死亡是心血管疾病所致。 采用围手术期评估系统后，围手术期心 肌梗死率由7.6％降至1.9％，可见术前评估 的重要性。 主要内容 • • • • 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症 涉及手术风险的因素 • 患者因素 • 手术因素 • 麻醉因素 患者因素——医疗形势严峻！ 患者因素 • 根据患者有无心血管事件或潜在危险进行分层； • 呼吸系统、肝肾功能、消化系统、泌尿系统、内 分泌、神经、血液等系统全面评估。 高危组 • • • • 急性冠脉综合症 心衰失代偿期 严重心律失常 严重心瓣膜病 中危组 • • • • 稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 心力衰竭代偿期 糖尿病 低危组 • • • • • 高龄 心电图异常 缓慢心房纤颤 高血压控制不良 既往中风病史 活动能力的判断 中等度以上 ↑ 4 METS （活动后体摄氧量 是安静时的4倍） 上3楼、爬山、走6.4km/h、 自行车、慢跑 ↓ 低下 MET（Metabolic Equivalent of Energy）指能量代谢当量，是以安静、坐位 时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每公 斤体重从事1分钟活动，消耗3.5毫升的氧气，这样的运动强度为1MET。 心脏危险指数 • 根据Goldman指数修订的Lee指数: • 缺血性心脏病史 、脑血管病病史、心力衰 竭、术前胰岛素治疗的糖尿病和肾功能受 损、高危手术 ，每项1分。 • 与总分0、1、2分或≥3分相对应的严重心脏 并发症发生率分别为0.4%、0.9%、7%和 11%。 手术因素 • 部位：特别是胸腹部手术； • 时机：急诊或择期手术； • 手术时间：＞5小时； • 围手术期体液重新分布； • 体温变化； • 其他因素：手术前住院时间，体位、切口位置、切口 • 周围组织损伤程度、创口清洁程度。 主要内容 • • • • 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症 评价内容与程序 1、非创伤性检查 1）心功能（解剖）：心脏彩超 2）心肌供血：运动功能，Holter、冠脉CTA 3）心率失常：Holter,药物负荷试验 2、其他检查 1) 凝血、血液流变学，应激激素、血管活性物质 的检测与监测 2) 冠状动脉造影或血液动力学检查。 心脏检查的几个主要方式 CSM-3000无创血流动力监测系统 阻抗微分心动图(Impedance Cardio-graphy，ICG) ICG监测高血压患者的心功能指标 ICG监测高血压患者的心功能指标 血流动力学管理分析 ≥21% 高等 血管容积： ±21% 中等 ≤-21% 低等 ≥21% 高等 收缩变力性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 ≥21% 高等 心率变律性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 120 MAP [Torr] ≥21% 高等 血管弹性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 140 100 80 60 40 20 30 40 50 60 SI [ml\m2] 70 80 90 ICG监测高血压患者的心功能指标 围手术期心脏逐步评估法 • • • • • 第一步 判断非心脏手术的紧急性。（IC） 第二步 患者有无活动性心脏病。（IB） 第三步 患者进行的是低风险手术吗？（IB） 第四步 患者功能状态好否？有无症状？（IB） 第五步 如果患者功能状态差，应根据是否存在临床危险 因素决定需否进一步评估。（IB） 围手术期心脏逐步评估法 • 无临床危险因素，可按计划手术。 • 如果患者有1～2个临床危险因素，或有3个以上 临床危险因素，需进行中等度危险手术， 用β-受 体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的，或考 虑非侵入性检查。 冠心病 • • • • 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者， 要明确： 1.处在危险中的心肌数量； 2. 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷 量； 3. 患者的心室功能如何? 4. 患者是否得到最佳的药物治疗，目前关于非心 脏手术前行冠脉血运重建的证据价值有限。 高血压 • 1级或2级高血压：并不是围手术期心血管并发症 的独立危险因素， • 3级高血压：优化降压药物效果而推迟手术的潜在 益处与推迟手术的风险应予以权衡。但缺少随机 试验证明推迟手术的益处。 • 快速的静脉注射常可以在1小时内控制血压。 心力衰竭 • 非心脏手术时心衰与预后不良有关。 • 病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。 • 如果可能，应找出心衰的原因并处理。 心肌病 • 手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术 中和术后静脉内输液的处理。 • 有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用心脏彩 超进行左室收缩及舒张功能的评估。 • ICG 可以了解心功能、血管阻力和血容量等。 瓣膜性心脏病 • 严重主动脉瓣狭窄非心脏手术死亡率约为10%。 • 有症状：择期非心脏手术通常应推迟，对于非做 不可的非 心脏手术，择期手术前患者应行主动脉 瓣置换术。 • 无症状：近1年内未行瓣膜评估者应推迟手术。如 果患者不适于瓣膜置换术，可以行经皮穿刺球囊 主动脉瓣扩张术。 • 主动脉瓣返流：推荐应控制容量和减轻后负荷。 • 二尖瓣轻中度狭窄时，应保证控制围手术 期心率，但是非心脏手术前用外科手术纠 正二尖瓣狭窄并无指征。除非需改善瓣膜 以延长存活，防止并发症。 • 二尖瓣严重狭窄时，病人可从高风险手术 前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术 中获益。 心律失常 • 室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事 件的独立危险因素 • 某些心律失常，如房颤和室上性心律失常 可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加， 导致心肌缺血。 • 伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室 颤。 • 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，通常不需要治疗， 除非危及患者血流动力学。 • 资料显示：频发室早和非持续室速并不增 加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的 危险。 • 完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手 术危险，必须行永久或临时起搏。 • 相反，心室传导延迟，即使存在左或右束 支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史 或症状，围手术期极少发展为完全性心脏 阻滞。 对装有起搏器患者的评估 • 1. 明确起搏器的类型； • 2. 患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖； • 3. 明确起搏器的程控调整和电池状态。如 有起搏器依赖，应将起搏器预先程控为非 同步模式（VOO或DOO），或手术时将磁 铁置于起搏器上。埋藏或心律转复除颤 器 （ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗 程控模式，术后再将其恢复，以免手术中 误放电。 外科围手术期 VTE 风险分层 老年患者手术是否会获益的评估 • 应着重于其术后功能状态是否能尽可能恢 复至术前水平、出院后30 d内的再住院/急 诊室就诊率（包括因其他疾病入院），而 非仅是对手术并发症、住院日及手术费用 的评价。 • 对老年患者而言，即使手术本身非常成功， 但功能明显下降或引发其他疾病，造成患 者进入衰弱或失能状态，则该手术的结局 仍归于“不良”。此外，还应考虑费/效比 及患者的预期寿命。 老年患者手术是否会获益的评估 • 老年患者的功能状态、脏器功能、合并疾 病差异很大，加上手术本身的多样化，难 以制定统一的诊疗常规或指南。 • 需要有老年医学培训的整合团队（包括老 年科医师、药师、康复治疗师和营养师） 与手术医师密切配合，根据患者的具体情 况，制定全面、个体化的围手术期治疗管 理方案。 • 因此，为获得最好的预后，须采取团队合 作方式。 评价和测定程序 预测因子 重度 ↓ 暂停手术 ↓ 无创检查 中度 ↓ 活动能力 中等以上 ↓ 手术危险度 ↓ ↓ 高 中、低 ↓ ↓ 无创检查结果定 手术 低下 ↓ 无创检查 ↓ 预测因子 ↓ ↓ 中、高 低 ↓ ↓ 延期 手术 主要内容 • • • • 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症 术前冠脉血管重建的指标 • 1．严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。 • 2．三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜ 0.50者获益更大。 • 3．二支血管病变（左前降支近端严重狭窄， LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血） 的稳定型心绞痛患者。 • 4．高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。 • 5．急性ST抬高的心梗。 • 除上述患者外，非心脏手术前行PCI对预防围手 术期心脏事件并无价值。（I类推荐 A级证据） 围手术期β-受体阻滞剂治疗 • 1.正在接受β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症 状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I 类推荐指征的患者，如果进行外科手术应 继续使用β-受体阻滞剂； • 2. 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患 者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂； • 有证据表明：用β-受体阻滞剂，有效的心 率控制目标值应至少＜65bpm。（IB） 围手术期他汀类治疗 • 正服用他汀并计划行非心脏手术的患者， 应继续使用他汀类药物； • 无论有无临床危险因素，拟行血管手术的 患者，使用他汀是合理的； • 至少有1个临床危险因素，将行中度风险手 术的患者，他汀也可以考虑使用。（IB） 支架术后“双抗”患者行骨科手术 支架术后非心脏手术围手术期管理流程 低血栓形成风险/低出血风险患者 • 继续抗凝并保持INR在治疗范围 低血栓形成风险/高出血风险患者 高血栓形成风险患者 体 会 和 小 结 一、所有老年外科患者，术前进行心血管功能的 评估是非常有必要的。 二、医师要充分考虑手术风险，严格按照评估程 序来进行。 三、减少围手术期并发症需要团队的合作。