Transcript 介入治疗中被忽略的问题之

介入治疗中被忽略的问题之——
患者的辐射风险与防护
新疆医科大学第一附属医院
马 依 彤
电离辐射对人体的损害
确定效应
 皮肤损伤：红斑、脱屑
 眼睛：晶体混浊、白内
障
 造血系统：白血病等
 生殖系统：不育症
 死亡
随机效应
 肿瘤
 遗传效应
细胞突变
心血管病介入治疗的辐射风险
辐射风险
心脏
介入
更多介入治疗方
式和器械导致患
者的辐射风险升高
CT
X线
上世纪70年代进入心
血管病介入治疗时代
放射损伤相关定义
 人 体 辐 射 吸收剂量是指单位质量物质接收电离辐射的
平均能量。目前常用的单位是戈瑞（Gy）。
 人体辐射剂量当量等于吸收剂量和描述不同射线生物
效应的系数的乘积，其单位是雷姆（rem），目前采用
的单位是希沃特（Sv），1Sv=100rem。
 普通人群接受放射线剂量：0.1rem/年。
 心脏介入医师： 0.1rem/年+0.004-0.016 rem/例。
 NCRPM规定的全身最大剂量：5rem/年。
NCRPM： 美国放射防护和测量委员会
有效辐射剂量的相关数据
宇宙射线对人体有效辐射剂量：0.3mSv/年/人
美国允许接受的有效辐射剂量：20mSv/年/人
中国允许接受的有效辐射剂量：20mSv/年/人
目前欧洲提出的有效辐射剂量：10mSv/年/人
医生对医疗辐射风险认识不足
作者
接受调查者
辐射认识评价
结果
Shiralkar S
英国的各科医生 普通放射检查的辐射剂量
97%的医生低估了风险
Finestone A
以色列骨科医生 骨扫描诱发肿瘤的风险
<5%的受调查者能正确估计
风险
Lee CI
美国急诊医生和
CT 的辐射剂量和风险
放射科工作人员
仅9%的急诊医生认为有可能
增加风险
Correia MJ
能正确认识前述四项的医生
葡萄牙成人及儿 环境影响、个人风险、辐射
分别为11%、5%、29% 和
科心脏医生
剂量及医疗辐射法规
42%
BMJ, 2003:371.
Arch Environ Health, 2003, 58:59.
Radiology, 2004, 231:393.
Int J Cardiol, 2005, 103:307.
患者被动受到的辐射剂量相关调查
影响介入诊治患者辐射剂量的因素很多。如机器
类型、防护条件、医师操作的熟练程度和病变类型
等都可造成患者辐射剂量的较大变化。
临床上常见的介入相关辐射损伤分为皮肤损伤、
肿瘤、眼睛、遗传性异常等。
Source: FDA/CDRH
迟发性皮损
皮损类型
Threshold (Gy)
Onset (weeks)
迟发红疹Late erythema
15
~6-10
真皮层坏死Dermal necrosis
18
>10
真皮层萎缩Dermal atrophy
11
>14
毛细血管扩张Telangiectasia
12
>52
浸润性纤维化Invasive fibrosis
10
2 months
6 months
2 years
17岁，女性，慢性放射性皮炎
2次射频消融手术
萎缩性硬化斑块
色素沉着伴毛细血管扩张
RFCA 6月后
我国心血管疾病介入放射诊疗患者皮肤剂量（mSv）
人体中性腺是对放射线敏感的器官，造成男性永久不育的辐射阈剂
量是3.5～6Gy，在女性是2.5～6Gy。据估计，每希沃特(Sv)射线中
只有少于10％的剂量能作用于性腺。
晶体混浊和白内障的风险。辐射导致的后囊下白内障浑浊位于视轴
，早期出现明显视力障碍。属累积效应，患者中少发。
如果患者的辐射剂量是分次而不是一次接受到的，细胞就有时间进行自身修
复，从而减轻辐射损伤，辐射诱发肿瘤的风险就明显降低 。
成人在不受辐射照射的情况下，每个人患恶性肿瘤的终生风险是20％。如果
患者总的透视时间为60分钟，这种风险可增加到20.03％（表3）。
PCI相关脏器辐射剂量当量和有效剂量
根据电离辐射生物效应（贝尔）VII模型随访6年肿瘤发生率
J Invasive Cardiol. 2013 Sep;25(9):441-5
随访6年恶性肿瘤发生率CTO>STEMI
J Invasive Cardiol. 2013 Sep;25(9):441-5
患者因素
 主要取决于患者BMI：身材越大，受线剂量越
大，散射线越大；身材越大， 图像质量越差，
透视时间越长，需要的射线条件越高。
 有明确证据表明，电离幅射是儿童肿瘤的危险
因素。
 在器官发生期及妊娠早期，辐射风险最大；妊
娠中期较小；最后3个月最小。一般情况下，
除非直接照射子宫，否则胎儿剂量不会超过确
定效应的阈剂量。
患者因素
ESD(皮肤辐射剂量估测)=BMI2（体重指数）×TFT（辐射时间）
Circ J 2007; 71: 229 –233
21例小儿先天性心脏病介入诊疗时皮剂量（mSv）
有明确证据表明，电离幅射是儿童肿瘤的危险因素。
电离辐射诱发恶性肿瘤的风险在儿童比成人高很多。儿童的体型小，
术中有较大比例的放射敏感组织受到X线的照射。
由于儿童今后生活期限很长，儿童产生的生物效应大于成年人。
患者类型和患者配合程度
• 患者病变种类不同，其手术难度也不一致，所
需要的手术曝光时间也就不同。
• 医患之间的相互配合，言语上的相互沟通与理
解，也会大大缩短手术曝光时间，在放射源皮
肤距离一定的情况下，时间防护就显得非常重
要。
• 介入放射学检查受照区域变化大，照射条件可
变因素多，加之每一患者受照射的时间不均等
，使人体吸收剂量和有效剂量的估算复杂化。
手术因素相关辐射防护三要素
 辐射时间：辐射量与辐射时间成正比
 辐射距离：平方反比定律
 辐射防护：铅裙、铅挡板、铅眼镜等
放射线进入人体后，
部分可以直接穿透，
部分被吸收，还有
部分会发生散射
穿透
吸
收
散射
辐射时间
最重要的因素
长时间透视时，需改变透视体位，减少
同一部位皮肤受线剂量
电影辐射量是透视10-15倍，电影1秒相
当于透视10-15秒
辐射时间
尽可能缩短透视和电影时间
在透视和电影时，尽可能使用屏蔽物
遮挡
间断透视，减少X线时间
CTO病变大多辐射时间长
Maximum entrance skin dose (ESD) distribution of each procedure.
The maximum ESD of the patients exceeded 1 Gy in 21 procedures,
3 Gy in 10 procedures, and 5 Gy in 2 procedures.
Circ J 2007; 71: 229 –233
辐射距离
 升高影像增强器，可大大增加患者受线剂量，同时增
加对术者和室内其他人员的散射线。
 球管太靠近患者，可大大增加皮肤受线剂量。
 球管远离患者，需大大增加射线条件，图像质量衰减。
 在实际工作中，掌握上述的原则，合理调节球管、病
人、接受器三者的相互关系，可减少 X 线剂量，而获
得高质量的图像。
尽量增加球管到患者的距离
尽量减少患者到探测器的距离
辐射防护
DSA机整体防护
床侧铅胶帘
悬吊铅玻璃
铅衣：用于遮挡孕妇和儿
童生殖腺
0.25mm铅裙
对辐射量的影响
0.5mm铅裙
对辐射量的影响
Heart, 2003: 89:1123
准直（Collimation）
准直器系统
准直器是用来产生
合适辐射野的机械
运动部件，也称光
栅或光阑
通过准直缩小透视视野
准直的作用
 减少患者受照射范围，
降低患者受到的辐射量
图像接
收器
 减少影像接收器的散射，
改善图像对比度
射线
 减少工作人员辐射量
准直
X线球管
C-型臂
介入手术中如何较少放射线剂量？
 减少透视与影像采集时间
 最佳定位X线球管与影线接收器的位置
 尽量不使用图像放大来准确判断
 了解并应用血管机所提供的减少X线的功能
 改变放射线入口位置
 保持血管机良好的工作状态
 尽量少使用左室造影
 ALARA原则－As Low As Reasonably Achievable
减少患者受照辐射剂量通则
 没有经过专业技术和防护知识训练的人不得做
辐射诊疗操作。
 辐射诊疗用的机械、仪器设备要经常检修，保
证其性能完好。
 主持诊疗的医生，应当术前仔细了解患者病史
，标准化施治，以避免重复照射。
 在诊疗中，当有的重要器官不应受到照射时，
应设法保护。外照射时可加局部屏蔽，如对妊
娠患者腹盆腔的屏蔽等。
有效防护可显著减少患者辐射
Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 821—827
减少辐射：影像及导航系统
CARTO
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