Transcript 癌症疼痛的药物治疗（肿瘤专业）

癌症疼痛的药物治疗
昆明医学院附三院
云南省肿瘤医院干疗科
张灿珍
希 波 克 拉 底 誓 言：
我决心竭尽全力除人 类之病痛
助健康之完美
维护医术的圣洁和荣誉
癌症发病情况
WHO报告：
 全世界每年新发肿瘤
1000＋万
 随着环境污染
生活方式及饮食结构改变
人口老龄化
 预计2020年每年新发肿瘤将达 1500万
发展中国家癌症总数将增加73%
发达国家癌症总数将增加29%
癌痛现状调查
新发癌症患者（年）
癌症死亡人数（年）
癌症疼痛人数（年）
全世界
我 国
1000万+
600万+
500万+
180万+
140万+
100万+
癌痛现状调查

癌症确诊和中期

接受治疗过程中
晚期
癌痛患者中
50%的患者有中到重度疼痛
30%的患者为难以忍受的重度疼痛
50%~80%未得到适当止痛治疗


30-40%的患者有中到重度
疼痛
50%的患者有不同程度疼痛
60-90%的患者有疼痛
WHO在肿瘤工作的四项工作重点
肿 瘤
肺癌
胃癌
乳腺癌
大肠癌
子宫颈癌
口腔/咽癌
食管癌
肝癌
预防
++
+
+
+
++
+
++
早期诊断
++
+
++
++
-
注：-无效，+有效，++明显有效
根治治疗
++
+
++
++
-
姑息处理
++
++
++
++
++
++
++
++
姑息治疗的概念
是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的
医疗照顾
 承认生命是一个过程, 死亡是生命的终点
 反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊
重生命的做法
 并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀
 姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程

姑息治疗的任务
主要任务:

缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发
症,减轻患者的驱体痛苦和心理负担
大致分为三个阶段:

第一阶段
第二阶段

第三阶段

抗癌治疗与姑息治疗相结合
抗癌治疗可能不在获益时, 以
姑息治疗为主
提供临终关怀及善终服务
NCCN癌症姑息治疗指南
症状一旦出现，就应进行姑息治疗，甚至症状产生
的原因还未能弄清时，也应马上开始姑息治疗
 姑息治疗并不是到患者死亡后就结束，需要一直延
续，为患者家属提供居丧期间的支持

以治愈为目的
减轻痛苦，改善生活质量
终末期居丧服务
关怀死亡
癌症治疗的观念改变
WHO的策略
2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的
慢性非传染性疾病范畴
 利用现代医疗技术,使癌症病情不发展,保持稳
定水平,并减少其对机体的破坏,即“带瘤生存”
可能是最可行的治疗方法

癌症治疗的观念改变
传统治疗的反思
多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以“根治”
肿瘤,有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能
承受的限度
 很多慢性病虽然未能根治,但病人能长期正常工作,保持
良好的生活质量
 我们或许可能像对待其他慢性病一样,最大限度地提高
病人的抗病能力,尽可能减少肿瘤负荷,控制和减少肿瘤
对机体的危害,使病人保持长期良好的生活质量,与肿瘤
“和平共处”

肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
无痛
——人与生具来的基本状态
基本权利
基本需求
WHO三阶梯止痛原则来历
1980年
1982年
WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、
确切可行的止痛方案
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治
疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症
患者基本无痛”的目标
1986年
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不
解除癌痛”等三阶梯治疗原则
1990年
我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗
法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将
“三阶梯止痛”介绍到中国推广
癌症疼痛和姑息治疗在各国

1993年
英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，
1998年再版

1994年
美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床
实践指南”

1996年
欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”

1997年
英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All”

1997年
澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
“布达佩斯行动”
2007年第10届欧洲姑息医学大会提出
 现有22个姑息医学学会,18个国家参与
计划包括
 建立姑息医学发展目标
 研究姑息医学发展方法
 开展姑息医学的教育、研究、网络、公众认
知、政策支持、质量保证、志愿者活动

“武汉宣言”
Wuhan Palliative Care Declaration



重视姑息治疗，改善生活质量
从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路
我们承诺：
在不同层面，加强姑息医学教育
为保障姑息治疗基本药物得到合理运用而努力
加强宣传交流，为发展中国姑息治疗寻求更多支持
Committee of Rehabilitation and Palliative Care,China
( CRPC )
Chinese Society of Clinical Oncology ( CSCO )
2009.11.19
三阶梯治疗方法
对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根
据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等
级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法
WHO三阶梯治疗的五个基本原则
口服给药
 按时给药
 按阶梯给药
 个体化给药
 注意具体细节

WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置
抗肿瘤治疗
姑息性放疗
辅助性药物
物理性疗法
社会心理疗法
神经阻断，
姑息手术，
与部分切除术，
1-5%
硬膜外和鞘内止痛药
2-6%
静脉和皮下用药
5-20%
口服及其他无创给药方式
75-80%
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.
Keller, 1984; Paice, 1993; Portenoy, 1993.
Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990; Takeda,
1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al., 1988.
癌症疼痛治疗
 呼吸
 脉搏
 血压
 体温
 疼痛
1995年，美国疼痛学会主席James Campbell
提出将疼痛列为第五大生命体征
癌症疼痛治疗
2001年,在澳大利亚悉尼召开的第2届亚
太地区疼痛控制会议(APSPC)上,学者们
提出;
“消除疼痛是患者的基本人权”
癌症疼痛治疗
2002年第10届国际疼痛大会
专家共识: 慢性疼痛是一种疾病
 作为医生的首要职责是行动
 控制疼痛是医师的神圣职责
 控制疼痛也是病人的基本权利

三阶梯止痛方案的疗效
●可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解
● 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)


1990年
第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议 —— 广州
1990年-1996年
– 出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原
则”
– 举办培训班
– 吗啡生产量增加到100公斤以上
– 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座
– 在主要医院建立疼痛门诊
– 中国癌症病人生活质量12项指标开始试点
中国癌症疼痛和姑息治疗(2)

1997年至今
– 医生、护士癌症疼痛知识调研
– 第二次全国性癌症疼痛调查
– 针灸和中药止痛的研究
– 医学院开展癌症疼痛的教学
中国癌症疼痛和姑息治疗(2)
 全国推行“癌症三阶梯止痛”治疗原则




“三阶梯止痛”成为麻药处方权培训基
本内容之一
疼痛的规范化处理
慢性非癌性疼痛治疗原则
国内医院纷纷成立“疼痛治疗科”
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
1.癌症止痛工作会议
 1990年12月与WHO在广州共同组织了全国性专题会
议和学习班,将WHO三阶梯癌症止痛法介绍到我国
 1992年在北京、合肥组织了国际学术会议和学习班
 1993年—1995年，举办了七次全国性的“癌痛姑息治
疗
研讨班”
 1998年和WHO西太区举办了癌痛止痛姑息治疗高级讲
习班
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
2.癌症的三阶梯止痛指导原则
1991年4月卫生部以卫药发（91）第12号文下达
了关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”
工作的通知
 1993年4月卫生部药政管理局制定、出版了适合
我国情况的“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”

中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
3.麻醉药品的管理文件
 卫生部文件（88）卫药字第86号
医生开麻醉药品处方一次最多不超过五日常用量
 卫生部文件卫药发（1994）第9号
《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》
“医疗单位必须根据医疗需要购用麻醉药品”
“本办法自一九九四年七月一日起实施”
“关于医疗单位麻醉药品品种、范围及每季度购用
限量的规定同时废止”
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
3.麻醉药品的管理文件
1998年11月国家药品监督管理局文件，国
药管安[1998]160号文《关于癌症病人使用
吗啡限量问题的通知》
“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师
根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不
受药典中关于吗啡极量的限制），并在《
中国药典》（2000年版）《临床用药须知
》中补充这项内容”
癌症疼痛治疗

我国政府积极推行世界卫生组织提出的癌痛治
疗方案，对麻醉药品的管理政策进行了多次调
整，以便能确保医疗、科研方面的合理需求

建国初期
1994年
限量供应
2000年
计划供应
至今
备案制
按需供应
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
4 .引近WHO推荐的最主要的止痛药
吗啡及控缓释吗啡
癌症疼痛治疗
吗啡是治疗癌痛的金标准
 吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌
痛的首选药物
 吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量
各国癌痛治疗水平的重要指标
 衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，
以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!
世界医用吗啡的消耗趋势
中国医用吗啡消耗量的变化
中国医用吗啡用量趋势（千克）
250
200
150
100
50
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
癌症疼痛治疗

我国的吗啡医疗消耗量
年代
1984
1989
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
吗啡(kg)
4
10
140
161
211
253
281
415
458
548
640
人均(mg)
0.003
0.08
0.11
0.13
0.16
0.19
0.22
0.31
0.34
0.41
0.49
2001年两类国家的吗啡消耗量比较
────────────────────────
类国
人口
消耗量
家 ───────── ───────────
别数
百万
%
kg
mg／人
────────────────────────
A 26
903.705
19.5
21690
24.00
B 69
3732.653
80.5
1764
0.47
C ─
1295.330
27.9
211
0.16
────────────────────────
A：发达国家; B：发展中国家;
C：中国
A:B=51.1；
A:C=150.0;
B:C=2.9
%
92.5
7.5
0.9
癌症疼痛治疗
据INCB（国际麻醉品管制局）资料



麻醉药品医疗消耗排位：
全球95个上报数据国家：中国排名第84位
其中69个发展中国家：中国排名第58位
癌症疼痛治疗
2007年全国药品消费
5200亿元
麻醉药品和一类精神
药品仅消费6.6亿，占
1/800，人均消耗麻醉
药品0.55元
麻醉药品
其他药品消费
执行三阶梯止痛治疗的难点
1. 与医务人员有关的障碍：






缺乏疼痛教育，不掌握治疗癌痛知识
对癌痛可以完全控制缺乏认识
对癌痛评估不足
顾虑对控制药物的处方管理
担心药物的副作用，担心药物成瘾
担心患者对止痛药物产生耐药性
执行三阶梯止痛治疗的难点

与医务人员有关的障碍：
ECOG对897名医师调查：
阻碍有效疼痛治疗的主要因素为:
 76%医师认为是自身缺乏对疼痛评估的相关知识
和处理能力
 61%医师不愿主动处方阿片类药物
 69%加利福尼亚州的医师认为自已采用比较保守的疼
痛治疗措施
原因在于害怕出差错而受到管理部门的惩罚

执行三阶梯止痛治疗的难点
2. 与患者有关的障碍







不愿如实报告疼痛
认为疼痛是不可避免的，也不可能控制
担心分散医生治疗癌症的注意力
害怕疼痛加重是病情恶化
怕药物成瘾
担心对止痛药产生耐受性，使以后疼痛加重时无效
害怕副作用
执行三阶梯止痛治疗的难点
3.与医药卫生管理部门有关的障碍


对癌痛治疗重视不够
害怕麻醉药品外流
三阶梯治疗方法
定义——
对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根
据病人的疼痛程度和原因，而分别使用不同等
级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法
疼痛是什么？





公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是
上帝或神灵对人类的惩罚
古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪
（非感觉）
19世纪 感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面
20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成
20世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性
◎感觉—分辨
◎动机—情绪
◎认知—评价
疼痛的定义
国际疼痛学会（IASP，1979）
 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴
随着现有的或潜在的组织损伤
 疼痛是主观性的
 是身体局部或整体的感觉
疼痛的伴随症状
1、生理性症状
●严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、
血压下降甚至休克
●慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振
●顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾
2、心理变化
顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、
绝望
3、行为异常
多见于慢性疼痛的患者
不停地叙说疼痛的体验、对其的影响
不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打
疼痛的生物学意义
1、有利的一面——警报作用
疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式
●根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射
●患者→看医生
●医生→诊断疾病
●无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡
2、不利的一面——病因
●剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化
●慢性疼痛常可使病人痛不欲生
疼痛产生的机理
与人类痛觉产生有关的神经结构




周围痛觉感觉系统
上行传导神经系统
相关的中枢神经系统
疼痛的下行调控系统
疼痛产生的机理

周围痛觉感觉系统
几乎所有组织中都存在形态不同的神经末
梢，这种神经末梢被激活后可以产生疼痛，
称为伤害性感受器或痛觉感受器
痛觉感受器分布于皮肤、肌肉、关节和内脏
疼痛产生的机理

脊髓背角与痛觉传入
脊髓的背根神经与人体的感觉传导有关，所有的
痛觉传入神经纤维都经脊髓的背根进入脊髓
与疼痛有关的传导纤维是A-δ和C纤维
A-δ纤维: 有髓, 传导速度快, 定位明确
C纤维: 无髓, 传导速度慢, 定位模糊
疼痛产生的机理

脊髓上行痛觉传导系统
上行痛觉传导有关的传导束主要有：
脊髓丘脑束
脊髓网状束
脊髓中脑束
脊髓丘脑束的神经纤维交叉后在对侧上行，最
终投射到丘脑腹后外侧核
疼痛产生的机理

丘脑和大脑与痛觉
丘脑腹后外侧核的神经细胞向大脑皮质的感
觉区发出投射纤维，大脑皮质的感觉区内存
在对伤害性刺激起反应的神经细胞
疼痛产生的机理

疼痛的下行调控系统
疼痛传导的下行通路以中脑导水管周围灰质
为核心
脑干和脊髓对痛觉的调控有重要的作用
疼痛的控制与阿片肽和5-羟色胺的释放有关
疼痛形成的神经传导基本过程
疼痛形成的神经传导基本过程，可分为四个阶段：
伤害感受器的痛觉传导
 一级传入纤维、脊髓背角、脊髓—丘脑束等上行束
的痛觉传递
 大脑皮层和边缘系统的痛觉整合
 下行控制和神经介质的痛觉调控

 疼痛的机理
A-δ纤维
有害刺激
局部组织损伤
痛感受器
疼痛
中枢
C纤维
机械损伤
释放降低痛阀物质
温度变化
PC、K+、5— HT
皮肤、内脏、
脊髓
化学因素
缓激肽、组织胺等
肌肉、骨、关节
丘脑
大脑
新发的、针
刺样局限性
疼痛
继发的、烧
灼样酸痛
根据疼痛性质分类(2)



躯体痛
内脏痛
神经病理性痛
按疼痛持续时间分类(3)
急性痛



急性疼痛发生的时间比较明确，可呈短暂发作、间
歇性发作，或持续数天表现为亚急性疼痛
急性疼痛一般有明确的疼痛部位和相关体征，伴有
自主神经的过度兴奋
表现为呼吸和心率加快、血压升高、恶心、呕吐、
出汗、精神兴奋和焦虑
按疼痛持续时间分类(3)
慢性痛
 疼痛持续时间超过3个月



一般没有明确的客观体征
可伴有自主神经功能紊乱，如食欲缺乏、
缓脉和低血压
持续的慢性疼痛会严重影响患者的生活质
量
急性疼痛与慢性疼痛
慢性疼痛发生机制
损伤
急性痛
正常恢复
疼痛缓解
产生中枢N系统重塑
慢性
疼痛
痛觉
过敏
异常性
疼痛
疼痛
泛化
急性疼痛和慢性疼痛

急性疼痛 (Acute Pain)
是必要的防止组织伤害的有益因素

慢性疼痛 (Chronic Pain)
癌性疼痛
非癌性疼痛
是毫无价值的因素
癌痛的原因
①由癌症本身引起:压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和
转移(80%)
1.身体
因素
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛
②与癌症治疗有
关： 10%
化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变
放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射
性脊髓病
③与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等（8%）
癌痛的
原因
④与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经（8%）
恐惧
焦虑
2.社会-心理
抑郁
因素
愤怒
孤独
癌痛评估的原则和步骤





相信患者的主诉
收集全面、详细的疼痛病史
注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素
仔细的体格检查
评估患者疼痛程度
目前常用评估疼痛的四种分级法
1.根据主诉疼痛程度分级法（VRS）
0级
：无痛
1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠 不受干扰.
2级（中度）：疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰.
3级（重度）：疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛剂,睡眠受到严重干扰
可伴有植物神经紊乱或被动体位.
2. 数字分级法（NRS ）
—————————————————
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
1-3=轻度；
最剧烈疼痛
4-6=中度；
7-10=重度
3.目测模拟法（VAS，划线法）
无痛
0
最剧烈疼痛
1
无痛
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最痛
目前常用评估疼痛的四种分级法
4.脸谱法
前常用评目估疼痛的四种分级法
WHO三阶梯治疗的五个基本原则
口服给药
 按时给药
 按阶梯给药
 个体化给药
 注意具体细节

遵循三阶梯治疗原则-1
 口服给药
– 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的
有更多的无创给药方式可以选择
– 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的
做法
不同无创给药途径的比较-1

口服给药的特点：
– 口服是最易被普遍接受的给药方式
– 药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道
PH值等
– 吸收完全
– 调整剂量方便
– 经济、方便、患者依从性强
– 但有首过效应

专家通常建议：
– 首选，能口服的尽量口服
不同无创给药途径的比较-2

直肠给药的特点：
– 首过效应很少
– 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中
的位置等
– 吸收较完全
– 剂量调整较容易
– 但一些患者无法接受

专家通常建议：
– 无法口服的患者或儿童的选择
不同无创给药途径的比较-3

舌下给药的特点：
– 没有首过效应
– 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响
– 药物吸收较完全

专家建议：
– 由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于
爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要
不同无创给药途径的比较-4

经皮肤给药的特点：
– 无首过效应
– 有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄
、外界温度/湿度，体温变化等
– 对患者生活习惯有影响

专家通常建议：
– 不能口服时的一种选择
口服给药的优势
简单，经济，方便
 药物吸收规律，医生易于控制剂量
 疗效确切，安全性高
 便于剂量调整
 长期应用，患者依从性好，独立性强

口服—癌痛治疗的首选给药途径

癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径
(摘自：最新姑息医学牛津教科书）
(The oral route of opioid administration
remains the most important and appropriate in
routine practice. )
(Oxford
textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek
Doyle etc.,2004)
遵循三阶梯止痛原则-2

按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次
用药应在前一次用药止痛效果消失前给予
– 目的是使疼痛得到持续的缓解
– 反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
遵循三阶梯止痛原则-2

按时给药
遵循三阶梯止痛原则-2

按时给药

将血药浓度维持在一有效水平
使疼痛得到持续缓解
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药
减少“成瘾”的危险性



遵循三阶梯止痛原则-3
 按阶梯给药
– 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物
– 反对无计划用药及错误的处方搭配
– 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应
– 强阿片类药物剂量无极限
药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物
遵循三阶梯止痛原则-3

按阶梯给药
遵循三阶梯止痛原则-4
个体化给药



个体差异明显
个体化选择药物
个体化滴定药物剂量
遵循三阶梯止痛原则-4
 用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突
发痛的处理
– 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对
药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的
选择药物，确定剂量
遵循三阶梯止痛原则-5
 注意具体细节
– 目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，
从而提高患者的生活质量
– 密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处
理不良反应
遵循三阶梯止痛原则-5
注意具体细节



监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
处方内容及形式
 医嘱内容：止痛药
+ 辅助用药
+ 突发痛用药
+ 预防不良反应药
 医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛
短期医嘱处理突发痛
癌痛治疗的常用止痛药(1)

非阿片类（非甾体类抗炎药）
阿片类止痛药物（用于轻到中度疼痛）
分类
常用有效剂量
给药途径
（mg/每4-6小时）
阿斯匹林 250~1000
口服
扑热息痛
布洛芬
500~1000
200~400
口服
口服
消炎痛
荼普生
25~50
250~500
口服
口服
主要副作用
过敏、胃刺激、血小板
功能障碍
肝、肾毒性
胃肠道刺激、血小板减
少
胃肠道刺激
胃肠道刺激
非甾体类抗炎药的作用机理
 作用机理
磷脂
磷脂酶
花生四烯酸
环氧化酶
前列腺素
非甾体类抗炎药特点
有剂量极限性（即天花板效应）
为非处方用药
不产生耐药性及生理或心理依赖性
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药的药理
●具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用
●种类繁多，多数具有不同的化学结构
●共同作用基础—抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的
生物合成
●对慢性钝痛效果好，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节
痛、痛经等
●对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效
非甾体类抗炎药NSAID不良反应
1、胃肠道反应:
最常见，是临床被迫停药的 主要原因。表现为上腹部不
适，恶心、呕吐等。 大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃
出血
2、凝血障碍:
阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血
酶原形成
3、过敏反应:
部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克
4、水杨酸反应 :
剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异
常甚至精神错乱
非甾体类抗炎药NSAID不良反应


常见不良反应：消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性等
高危患者为: 老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾
功能不全，长期大剂量用NSAIDs

预防措施：
⑴ 选择适当的药物种类
⑵ 长期用药控制用药剂量
⑶ 联合用药控制消化道溃疡：抗酸剂， H2受体拮抗剂，
米索前列醇，奥美拉唑等药物
⑷ 注意合并症对用药的影响 低血容量，低蛋白血症
非甾体类抗炎药 ( NSAID )
弱阿片类止痛药物






可待因是WHO推荐的弱阿片类药物
主要用于治疗中度癌症疼痛
作用与吗啡相似
镇痛效果为吗啡的1/4—1/6
并具有中枢镇咳作用
可待因在剂量超过1.5㎎/㎏时,不良反应发生率增高
弱阿片类止痛药物
弱阿片类止痛药物（用于中度疼痛）
分类
常用有效剂量
给药途径
主要副作用
（mg/每4-6小时）
*可待因
右旋丙氧酚
氧可酮
250~1000
30
50~100
5~30
口服
肌注
口服
口服
便秘、呕吐
头痛
幻觉、精神错乱
便秘、恶心
阿片类止痛药
吗啡是世界卫生组织推荐的治疗中、重
度癌痛的首选药物
 吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物

强阿片类止痛药物（用于中至重度疼痛）
分类
常用有效剂量 给药途径
（mg/每4-6小时）
吗啡
5~30
口服
10
肌注
左吗喃
2~4
口服
1~2
肌注
二乙酰吗啡
4
肌注
美散痛
5~20
口服
10
肌注
氧吗啡
6
口服
派替啶
300
口服
叔丁啡
二氢吗啡酮
0.4
0.4
0.8
8
舌下含化
肌注
皮下注射
口服
主要副作用
便秘、呕吐
低血压及晕厥、缩瞳
便秘、恶心、呕吐
蓄积中毒
便秘、恶心、呕吐
便秘、恶心、呕吐
呼吸抑制、蓄积而引起镇静
便秘、恶心、呕吐、低血压
眩晕、恶心、口干、直立性低血压、
呼吸抑制，类阿托品中毒症状
烦躁、幻觉
与吗啡同，作用时间较短
为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物的代表
治疗癌症疼痛

吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价
格不昂贵

研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代
动力学方面、不良反应、已有吗啡解毒药－阿片
受体拮抗剂纳络酮

起作用时间与半衰期相等

可随时增加剂量

可经多种途径给药
吗啡—中重度癌痛治疗的首选用药
罂粟(学名阿芙蓉)
一年或两年生草本植物罂粟共有28属，
250多个品种
其中，鸦片罂粟和包鳞罂粟可以产生
鸦片。（金三角地区栽种的为鸦片罂粟）
罂粟与大麻、古柯并列为三大毒品植物
原产欧洲南部、土耳其、伊朗等地
公元7世纪时期由波斯地区传入中国
罂粟与镇痛
吗啡
可待因
海洛因
纳洛酮
罂粟
蒂巴因
二氢埃托啡
羟考酮
丁丙诺啡
等等
阿片类镇痛药
癌痛治疗的基础药物
 供选择种类多, 剂型多
 无剂量极限性 (天花板效应)
 剂量滴定个体差异明显
 首选无创给药途径

阿片类镇痛药共同药理
作用机理

通过与中枢神经系统的阿片受体结合，而
起到强力的镇痛、镇静作用
药物特点

常用的完全激动剂无天花板效应
阿片类镇痛药共同药理
●具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感
觉不受影响
●镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧
张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力
●对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好
●使用不当可形成心理依赖
●主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸
抑制等
●禁忌症: 婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘
颅脑损伤等
阿片类镇痛药的临床应用
阿片类镇痛药物是治疗顽固性疼痛，特别是癌痛的主
要首选药物
●癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则
●对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤
●骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合
应用NSAID
●神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充
分应辅助皮质激素或放疗
疼痛类型与镇痛药物选择
疼痛类型
疼痛程度
伤害感受性疼痛
骨、软组织痛
轻、中度
重度
内脏痛
轻度
中、重度
 神经性疼痛
神经压迫
传入N阻滞痛
交感N痛
 其他
颅内压增高
肌肉痉挛
药物治疗

非阿片类（需要时也可用阿片类）
阿片类＋非阿片类
非阿片类（需要时也可用阿片类）
阿片类＋非阿片类
阿片类＋皮质内固醇
三环抗忧郁或抗惊厥＋阿片或非阿片类
交感神经阻滞
皮质内固醇
肌肉松弛作用药物
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
便秘
常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间
 预防：⑴多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动
⑵缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等
如果三天未大便，应给予积极治疗
 治疗：⑴评估便秘的原因及程度
⑵增加刺激性泻药的用药剂量
⑶重便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果
糖；山梨醇
⑷必要时灌肠
⑸必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药

阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
恶心呕吐

发生率约30%，用药初期发生，持续4—7天
出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显
鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血
症等原因所致的饿恶心呕吐


预防：初用阿片第1周内，同时预防性用胃复安
治疗：轻度的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇
重度的按时用止吐药，必要时用HT3受体
拮抗剂
持续大于一周, 减少阿片用量 ，换药，或
改变给药途径
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
嗜睡及过度镇静
鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡及
过度镇静

预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定
剂量

治疗：减少用药或换药，或改用药途径
茶、咖啡；兴奋剂；咖啡因；右
旋苯丙胺
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
尿潴留

风险因素：镇静剂，腰麻，前列腺增生症等
预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈
保障排尿环境

治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲
法，按摩法）导尿，换用镇痛
药
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
呼吸抑制

危险因素：用药过量，肾功不全
临床表现：呼吸小于8次/分，潮气量减少，潮
式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷，骨
骼肌松弛，皮肤湿冷，心动过缓和低血压
严重时呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏，
死亡

解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸
复 苏；纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治




阿片类药不良反应常见于用药初期或过量
用药时
不良反应反应发生及严重程度个体差异大
积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不
良反应
防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成
部分
癌痛患者阿片类成瘾非常罕见
国外报导：发生率0.04－0.06％
 孙燕教授：几十年临床工作，经历到的
成瘾患者仅4例，且不是使
用缓释制剂者

吗啡类药物的临床使用方法
1、初始剂量的滴定




即释吗啡滴定方案
缓释吗啡滴定方案
多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定方案
其他它强效阿片类药初始剂量滴定方案
吗啡类药物的临床使用方法
即释吗啡滴定方案：



第一天：固定量＝吗啡 5∽10 ㎎ q 4 h
解救量＝吗啡 2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量
总固定量分6次口服，即q 4 h
解救量＝当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡
吗啡类药物的临床使用方法
控释吗啡滴定方案：



第一天：固定量＝吗啡控释片 10∽30 ㎎
q 12 h
解救量＝吗啡 即释片2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量
（总固定量分2次口服，即 q 12 h）
解救量＝当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2
吗啡类药物的临床使用方法
多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定方案：
第一天：固定量＝多瑞吉25μg / h
同时口服即释吗啡10 ㎎ q 4 h×2次
解救量＝即释吗啡片 2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
 第四天（72 h后）：第2贴＝第1贴剂量＋日解救量×1 / 2
解救量＝当日固定量的10%
 依法逐日调整剂量至疼痛≤2
 吗啡转换为多瑞吉：
吗啡日剂量×1 / 2 ＝多瑞吉用量（即μg / h q72 h ）

吗啡类药物的临床使用方法
其它强效阿片类药：



羟考酮、美沙酮、左吗喃和氢吗啡酮
按等效剂量换算
高剂量阿片类换药，应在计算量基础上
减50% ∽ 70%
吗啡类药物的临床使用方法
2、阿片类药物剂量换算表
药物 非胃肠给药
口服
吗啡
可待因
30 ㎎
200 ㎎
羟考酮
多瑞吉
10 ㎎
130 ㎎
10㎎
25μg ／ h (透皮吸收)
等效剂量
非胃肠道：口服＝1：3
非胃肠道：口服＝1：1.2
吗啡（口服）：可待因（口服） ＝1：6.5
吗啡（口服）：羟考酮（口服） ＝1：0.5
多瑞吉用量（即μg / h
＝口服吗啡㎎ ／ d×1 / 2
q72 h ）剂量
吗啡类药物的临床使用
3、阿片类药物个体剂量滴定
疼痛程度
7—10
4—6
2—3
＜4及不良反应重
考虑剂量增加
50—100
25—50%
25%
25%或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛效果
吗啡类药物的临床使用方法
阿片类药物临床应用注意事项:





中重度疼痛及时用阿片，足量，个体滴定
重视阿片类药不良反应防治
滴定增单次量，勿随意缩短缓释剂给药时间
缓释片不可碾碎服用
动态评估，记录癌痛病情及用药情况
辅助用药
1) 辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗任何
一 阶梯
2) 减少阿片类镇痛药用量及不良反应
3) 改善终末期癌症病人的其它症状
4) 大多显效缓慢
5) 缺乏统一用药标准
辅助用药
皮质类固醇
 抗痉厥药
 抗忧郁药
 NMDA受体拮抗剂
 抗心率失常药

疼痛辅助药物
1. 皮质类固醇
机理：抗炎止痛、抗水肿
改善心情,增进食欲
抗呕吐,减少神经水肿
临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效
常用药物： 地塞米松
注意：应用不当及长期应用会产生严重后果
被称为“危险的灵药”
疼痛辅助药物
2. 抗痉厥药



神经病理性疼痛 ,对抢击样痛, 撕裂样痛 , 痛
觉过敏有效
机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元
的异常放电或过度兴奋有关
对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿
病或带状疱疹引起的神经痛
疼痛辅助药物
2. 抗痉厥药



常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠
国外多用加巴喷丁（gabapentin）
注意：需缓慢滴定剂量
稳定显效约需2周
长期应用本类药物会引起肝、肾、胃
肠道及造血系统功能异常
故应在密切监测下应用或交替使用
疼痛辅助药物
3. 抗忧郁药(1)
过去——改善慢性疼痛的精神忧郁状态
现在——独特的镇痛作用广泛应用于慢性疼痛的治疗
机理：通过抑制突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素再
吸收，影响中枢传导递质的量而产生抗忧郁及镇
痛作用
长期用药——镇痛作用与P物质、促甲素样肽、γ-胺基
丁酸的活性变化有关
疼痛辅助药物
3. 抗忧郁药(2)
神经病理性疼痛,改善心情及睡眠 , 对灼痛, 麻木痛有效
常用药物：阿米替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三
环类抗忧郁药
注意 : 需缓慢滴定剂量,稳定显效约2周
出现口干时,表明药量已足
用药期间应密切注意其并发症（抗胆碱、奎尼丁
样作用）的出现
疼痛辅助药物
4. NMDA
(N–甲基–天门冬氨酸)受体拮抗剂
 NMDA受体与疼痛信号传递调节密切相关
 持续疼痛信号激活NMDA受体,致脊髓背角细胞敏化,
痛觉过敏,对吗啡类药敏感性降低
 NMDA受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化,提高吗
啡疗效

药物: 美沙酮, 氯胺酮
疼痛辅助药物
5. 抗心率失常药
机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经
病理性疼痛及吗啡不敏感／耐受的疼痛有效
药物：可乐定（Clonidine）α2受体激动剂,
口服或硬膜外应用（ 150~300mg）
注意：低血压、镇静
控制疼痛的标准-1

数字评估法的疼痛强度<3或达到0

24小时内需要解救药物次数< 3

吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天
控制疼痛的标准-2

睡眠不受疼痛影响

白天安静时无疼痛

站立活动时无疼痛
理想的临床镇痛药物特点






能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛
镇痛域内发生耐药性低
良好的长期应用耐受性
依赖性和滥用倾向无或低
与其他药物无相互作用
多种剂型，抗痛谱广泛
理想的麻醉性镇痛药

减少给药次数

提高睡眠质量

降低“成瘾”发生

不断提高工艺水平
吗啡类药物的使用
吗啡类药物“成瘾”的发生率在癌痛治疗中非
常罕见
 吗啡类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给
药途径及给药方式有关
 静脉直接给药使血药浓度突然增高，容易出
现快感及毒性反应，从而易导致成瘾
 癌痛患者用药主要为口服

理想的麻醉性镇痛药
控释、缓释技术的应用：
降低了欣快效应的发生，提高了阿片类药物的安全性

增加药效

降低不良反应

减少依赖性发生

管理级别低

控释时间延长：1天，3天

经皮吸收技术的应用
吗啡类药物的使用
长效阿片类镇痛药的有益作用







更好的镇痛及改善功能（P＜0.05）
改善睡眠（P＜0.05）
减轻焦虑（P＜0.01）
缓解敌意（P＜0.03）
不影响识别功能（P＜0.01）
改善心理功能状态
改善持续注意力
控缓释制剂发生成瘾的可能性更低
羟考酮控释片和即释片药代曲线比较
Cp (ng/ml)
18
16
NR Capsule 10 mg
14
12
OxyContin 10 mg
10
8
6
4
2
0
0
8
16
Time (h)
24
32
癌痛常用的麻醉性镇痛药
美菲康
美菲康
16%
16%
奥施康定
奥施康定
2%
2%
多瑞吉
多瑞吉
33%
33%
美施康定
美施康定
47%
47%
芬太尼
芬太克
2%
2%
吗啡控释片
硫酸吗啡控释片：美施康定
 盐酸吗啡控释片：美菲康
特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时
(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠
(3)有耐受性：国内报导日最大剂量美施康定
2000mg
(4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等
(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减
(6)滥用潜力比即释吗啡低
(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一

芬太尼透皮贴剂
特点：(1)起效缓慢
(2)每贴作用持续时间长（72小时药效）
(3)不良反应与其他阿片类相似，但相对较轻
(4)用于癌症止痛
(5)也可用于非癌性慢性持续性疼痛
(6)滥用可能性较低
盐酸羟考酮

强效镇痛药、阿片受体激动剂

羟考酮口服生物利用度60％
吗啡口服生物利用度30％

药效比吗啡强：2：3

依赖潜力比吗啡相对较弱

药名与吗啡无缘，减少了吗啡恐惧症

用于癌性疼痛

也可用于非癌性慢性疼痛
规范化疼痛处理注意事项-1

科学地评估疼痛是控制疼痛的前提

初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者
耐受性

要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整
规范化疼痛处理注意事项-2

重视对心理及精神问题的处理
– 医生应视姑息治疗为己任
– 要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重
疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社
会、经济因素的影响
其他认识上的问题

避免“走马灯”的治疗方法
● 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物
或二阶梯复方制剂的相互转化
● 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药
规范化疼痛处理注意事项-3
杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
止痛作用为吗啡的1/8
 止痛时间可维持2.5~3.5h
吗啡的止痛时间可维持4~6h
 杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁
去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2
去甲杜冷丁的半衰期为3~18h,是杜冷丁的10倍
去甲杜冷丁的神经毒作用是杜冷丁的2倍
 大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒
性反应

杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
规范化疼痛处理注意事项-4
（急性吗啡过量的临床表现及处理）

临床表现：
呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮
肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低

处理
纳络酮0.4~2mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟
用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常
如5分钟不恢复呼吸，再加50~70%的起始量
如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理
与使用阿片类药物有关的几个药理现象(1)

耐受性：
为正常的药理学反应，随着药物的反复应用，
其效果下降、作用时间也缩短，尽管病情无
进展，但需要增加剂量和缩短给药时间才能
维持其治疗效果
与使用阿片类药物有关的几个药理现象
(2)

生理依赖性（身体依赖）：
多为治疗引起，药量不足、病情发展或突然停
药、或使用吗啡拮抗剂造成的戒断综合症
也属正常药理学反应
与使用阿片类药物有关的几个药理现象
(3)

心理依赖（精神依赖，所谓“成瘾”）：
是一种心理异常行为，患者不为止痛之目的，而
无自控性、不择手段的渴望得到药物，其目的是
追求止痛以外的“欣快感”，其结果造成人格丧失、
道德败坏、违法行为、生活质量下降
癌痛患者不存在心理依赖（即成瘾）问题
国际禁毒公约的两条宗旨：
1、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品——管的住
2、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要——用的上
麻醉药品
限制
保护个人和社会
免受毒品危害
保持最佳平衡
供应
互相补充而不是
互相排斥
确保缓解患
者的疼痛
我国麻醉性镇痛药的现状

我国麻醉性镇痛药的品种与数量基本够用

我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量远远不足

使用麻醉性镇痛药的观念有待进一步转变

使用麻醉性镇痛药的技巧有待进一步提高
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理


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


科学地评估疼痛是控制疼痛的前提
初始剂量滴定保证不用过量药物
要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整
重视对心理及精神问题的处理
杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
正确认识与使用阿片类药物有关的几个药理现象
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理
癌痛的综合治疗




最大限度缓解疼痛
减少不良反应
提高QOL
有目的、有计划、有针对、个体化治疗
注意：
1、全面评估病情
2、合理选择方法，制定个体化止痛方案
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理
癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足
对上海市76家医院医生的调查显示：
其它
28.8%
剂量不足
71.2%
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理

爆发性疼痛 ( Breakthrough Pain, BTP）
目前为大家所公认的BTP定义：
在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式
（持续痛，Presistent Pain ）的基础上，而出现
的疼痛短暂
剧烈的发作
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发痛的特点：
发作频繁：约4次/天
 持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间
约15-30分钟
 疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度
以上
 不可预测：大多数不可预测（59%）
 与慢性疼痛无必然联系
 75%病人对疼痛控制不满意

癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发性疼痛（BTP）的治疗指导原则
全面评估：由于爆发痛的多变性，在治疗之前要对爆
发痛全面评估，以确定疼痛的特点
 对内在病因的直接治疗：如对疼痛区的放疗、对骨折
的外科复位，肠梗阻的减压以及局部感 染的抗生素治疗等
 如果每日爆发痛次数≧３次，要调整常规的按时给药
剂量,一直达到最满意的效果
 直接针对爆发痛的止痛治疗：应用“解救剂量”或追加所
需剂量的阿片类药物

癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发性疼痛（BTP）的药物治疗
阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛药物
 同一种阿片类药物控缓释剂型治疗基础的
爆发痛可采用即释阿片类药物治疗爆发痛

癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
给药途径：


控制爆发痛的阿片类药物应迅速起效，作用持续时
间相对短
口服给药及经口腔粘膜给药：
– 吗啡、羟考酮即释剂型是处理爆发痛最常用的口服
阿片药
– 口服给药需要30分钟或更长时间才能起效，适合可
预知的偶发痛发作前的预防

胃肠外给药途径：
– 是治疗爆发痛重要的给药途径
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理




神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛
国际疼痛学会(The International Association for the
Study of Pain , IASP) 将神经病理性疼痛定义为神经系
统损伤或功能紊乱所引起的疼痛.
神经病理性疼痛的受累神经可能是外周神经,也可能是
中枢神经.
典型的神经病理性疼痛包括:幻肢痛、脊髓损伤痛、疱
疹病毒性疼痛、头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致
的外周神经痛.
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
神经病理性疼痛的特征性临床表现:
 疼痛与损伤分离现象
痛觉过敏
 异常疼痛;
 神经系统体格检查不一定有阳性体征
故诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质
的感受及描述,详细分析疼痛病因及病史

癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
治疗神经病理性疼痛的药物：
非阿片类、 阿片类、辅助止痛药物

非阿片类; 非阿片类止痛药治疗神经病理性疼痛的作
用十分有限
阿片类; 阿片类止痛药作为重度疼痛的基础用药
单用阿片类止痛药治疗重度神经病理性疼痛
效果并不理想
一般为阿片类止痛药与辅助类药物联合用药

辅助止痛药物


癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
治疗神经病理性疼痛的辅助药物：

三环类抗抑郁药： 主要用于辅助缓解烧灼样疼痛
抗惊厥剂类药：主要辅助用于缓解电击样疼痛或抢 击样
疼痛
 联合用药：由于任何一种辅助用药都不能完全缓解神经病
理性疼痛
 联合用药应根据药物的作用机制,如;
作用于钠离子通道的,有助于降低外周性神经病理性疼痛
作用于钙离子通道的,有助于缓解中枢性神经病理性疼痛

癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理

神经病理性疼痛是由周围神经、脊髓和脑共同作用

是难治性癌症疼痛得主要原因

阿片类药物是治疗难治性癌症疼痛的重要选择，能
有效缓解疼痛，提高生存质量

阿片类药物联合各种辅助性药物可以明显提高疗效

对少数药物治疗不佳的患者要及时给与神经微创介
入治疗
175
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
奥施康定





盐酸羟考酮控释片
采用双向控释技术：38%即释，62%控释
快速起效，持续强效
镇痛强度是口服吗啡的2倍
临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整
镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量
就是正确的剂量
奥施康定®:采用独特的
“ACROCONTIN™”控释技术
持续起效
快速起效
羟考酮
Oxycodone
+ AcroContinTM
奥施康定®
Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
复方制剂的新组合

阿片类＋非甾体类（对乙酰氨基酚等）

激动剂＋拮抗剂（加入纳洛酮或纳曲酮
降低滥用潜力
降低不良反应）
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
氨酚曲马多（及通安）

复方制剂：盐酸曲马多 37.5㎎
对乙酰氨基酚 325 ㎎


曲马多
– 阿片样作用: 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合
– 辅助镇痛作用: 对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制
作用
对乙酰氨基酚 (APAP)
– 非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素
的生成
– 可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻断中枢神经突触传递）
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
氨酚曲马多（及通安）
协同效应
 较之同等剂量的曲马多疗效更好, 不良反应更少
 能够有效治疗各种疼痛
 快速起效，起效时间 17分钟，迅速缓解疼痛
 滥用/成瘾发生率低，长期应用安全，不用麻醉处方
 不属于NSAIDs/COX-2，无NSAIDs/COX-2的不良反
应
患者耐受性好
 对于慢性痛患者, 长期应用有助于改善生活质量

癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
慢性非癌痛治疗目的:
 缓解疼痛
 改善功能状态：身体状态、精神状态、家庭社会关系等
WHO强调慢性非癌痛的治疗：
 采用药物和非药物结合的多元化治疗方法
 只有在其它可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采
用阿片类药物治疗
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用




慢性非癌痛除爱滋病、截瘫外
现暂定为: 带状疱疹后遗神经痛
骨、关节疼痛
腰背痛
神经、血管性疼痛
神经源性疼痛
且病人无阿片类药物滥用史
病人年龄＞40岁，VAS评分≥5分
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
 如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解


疼痛，同时患者不能耐受，则应考虑停止使
用阿片类药物
强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛
已经缓解，应尽早转入二阶梯用药
现阿片类药物连续使用时间暂定为不超过8周
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
在使用强阿片类药物之前，病人和医生必须对治疗方
案和预期效果达成共识，病人必须签订知情同意书
 必须仅由一位授权的执业医师负责开处方，该医师必
须充分了解患者病情，并与患者建立长期的治疗关系
 患者每次就医时医师应评估:
镇痛效果
功能状态
与强阿片类药物相关的付作用
是否存在与药物有关的异常行为

知情同意的含义
患者应充分知情并了解可能发生的不良
反应
 患者应承担下列责任：

（1）保证药品仅用于医疗目的
（2）保证药品存放安全
（3）保证与临床医生之间的联系
（4）仅通过一位医生获取此类药物
降低滥用风险的治疗计划
住诊患者






定期与一线医生和护士修定治疗计划
严格执行病例记录程序
在护士站附近设立特殊治疗室
检查探视人员带来的物品
限制患者的活动区域（如某些病房、楼层等）
每天收集尿样用于毒性监测
降低滥用风险的治疗计划
门诊患者






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签订合约（知情同意)
制定随防的时间表
小处方（每次仅处方少量药物）
根据患者来医院的频率变化更换处方
选择滥用可能性更小的阿片类药物
定期采集尿量用于药物相关毒性监测
要求其家庭成员协助治疗
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用

阿片类药物治疗慢性疼痛病人的共识声明：
由美国疼痛用药研究院（AAPM）和美国疼痛学
会（APS）于1996年宣布：
“我们应该阻止非医疗目的镇痛药物的应用，但这
不应该防碍处方阿片类药物用于疼痛的治疗”
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
阿片类镇痛药医疗目的使用与药物滥用
研究表明：

医疗目的阿片类镇痛药用量的增加
并未使阿片类药物滥用增加
阿片类药物的应用及其滥用
每年阿片类药物滥用病例的比例从5.1%下降到3.8%
（2000年）

Opioid
Opioid Use
Morphine
↑59%
Fentanyl
↑1168%
Oxycodine
↑23%
Hydromorphone
↑19%
Meperidint
↓35%
Opioid Abuse
↑3%
↓59%
↓29%
↓15%
↓39%
严峻的现实
在我国，患者的疼痛未得到止痛
的充分治疗！
经济、文化越落后的地区这种现
象更为突出！
癌痛：
一个沉重的话题
让癌症患者无疼痛：
一个急迫的目标
三阶梯止痛：
一个行之有效的止痛措施
阿片类控缓释制剂：
一个可靠止痛的有力武器
结束语
 消除疼痛
–
–
–
–
患者的权利
医生的职责
管理部门能力的体现
人道主义的义务