癌症疼痛的药物治疗(肿瘤专业)
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Transcript 癌症疼痛的药物治疗(肿瘤专业)
癌症疼痛的药物治疗
昆明医学院附三院
云南省肿瘤医院干疗科
张灿珍
希 波 克 拉 底 誓 言:
我决心竭尽全力除人 类之病痛
助健康之完美
维护医术的圣洁和荣誉
癌症发病情况
WHO报告:
全世界每年新发肿瘤
1000+万
随着环境污染
生活方式及饮食结构改变
人口老龄化
预计2020年每年新发肿瘤将达 1500万
发展中国家癌症总数将增加73%
发达国家癌症总数将增加29%
癌痛现状调查
新发癌症患者(年)
癌症死亡人数(年)
癌症疼痛人数(年)
全世界
我 国
1000万+
600万+
500万+
180万+
140万+
100万+
癌痛现状调查
癌症确诊和中期
接受治疗过程中
晚期
癌痛患者中
50%的患者有中到重度疼痛
30%的患者为难以忍受的重度疼痛
50%~80%未得到适当止痛治疗
30-40%的患者有中到重度
疼痛
50%的患者有不同程度疼痛
60-90%的患者有疼痛
WHO在肿瘤工作的四项工作重点
肿 瘤
肺癌
胃癌
乳腺癌
大肠癌
子宫颈癌
口腔/咽癌
食管癌
肝癌
预防
++
+
+
+
++
+
++
早期诊断
++
+
++
++
-
注:-无效,+有效,++明显有效
根治治疗
++
+
++
++
-
姑息处理
++
++
++
++
++
++
++
++
姑息治疗的概念
是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的
医疗照顾
承认生命是一个过程, 死亡是生命的终点
反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊
重生命的做法
并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀
姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程
姑息治疗的任务
主要任务:
缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发
症,减轻患者的驱体痛苦和心理负担
大致分为三个阶段:
第一阶段
第二阶段
第三阶段
抗癌治疗与姑息治疗相结合
抗癌治疗可能不在获益时, 以
姑息治疗为主
提供临终关怀及善终服务
NCCN癌症姑息治疗指南
症状一旦出现,就应进行姑息治疗,甚至症状产生
的原因还未能弄清时,也应马上开始姑息治疗
姑息治疗并不是到患者死亡后就结束,需要一直延
续,为患者家属提供居丧期间的支持
以治愈为目的
减轻痛苦,改善生活质量
终末期居丧服务
关怀死亡
癌症治疗的观念改变
WHO的策略
2006年WHO正式公布把癌症纳入可被控制的
慢性非传染性疾病范畴
利用现代医疗技术,使癌症病情不发展,保持稳
定水平,并减少其对机体的破坏,即“带瘤生存”
可能是最可行的治疗方法
癌症治疗的观念改变
传统治疗的反思
多年来我们致力于将所有肿瘤细胞完全杀灭以“根治”
肿瘤,有时远远超越了肿瘤细胞侵犯的范围和病人可能
承受的限度
很多慢性病虽然未能根治,但病人能长期正常工作,保持
良好的生活质量
我们或许可能像对待其他慢性病一样,最大限度地提高
病人的抗病能力,尽可能减少肿瘤负荷,控制和减少肿瘤
对机体的危害,使病人保持长期良好的生活质量,与肿瘤
“和平共处”
肿瘤治疗对策的改变
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
抗肿瘤治疗
诊断
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
缓解疼痛
姑息治疗
死亡
无痛
——人与生具来的基本状态
基本权利
基本需求
WHO三阶梯止痛原则来历
1980年
1982年
WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、
确切可行的止痛方案
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治
疗方案,并提出“2000年在全世界范围使癌症
患者基本无痛”的目标
1986年
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不
解除癌痛”等三阶梯治疗原则
1990年
我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗
法的指导原则”,在广州召开学术研讨会,将
“三阶梯止痛”介绍到中国推广
癌症疼痛和姑息治疗在各国
1993年
英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版,
1998年再版
1994年
美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床
实践指南”
1996年
欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”
1997年
英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All”
1997年
澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
“布达佩斯行动”
2007年第10届欧洲姑息医学大会提出
现有22个姑息医学学会,18个国家参与
计划包括
建立姑息医学发展目标
研究姑息医学发展方法
开展姑息医学的教育、研究、网络、公众认
知、政策支持、质量保证、志愿者活动
“武汉宣言”
Wuhan Palliative Care Declaration
重视姑息治疗,改善生活质量
从愿望到行动,探索中国癌症姑息治疗发展之路
我们承诺:
在不同层面,加强姑息医学教育
为保障姑息治疗基本药物得到合理运用而努力
加强宣传交流,为发展中国姑息治疗寻求更多支持
Committee of Rehabilitation and Palliative Care,China
( CRPC )
Chinese Society of Clinical Oncology ( CSCO )
2009.11.19
三阶梯治疗方法
对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根
据病人的疼痛程度和原因,而分别使用不同等
级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法
WHO三阶梯治疗的五个基本原则
口服给药
按时给药
按阶梯给药
个体化给药
注意具体细节
WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置
抗肿瘤治疗
姑息性放疗
辅助性药物
物理性疗法
社会心理疗法
神经阻断,
姑息手术,
与部分切除术,
1-5%
硬膜外和鞘内止痛药
2-6%
静脉和皮下用药
5-20%
口服及其他无创给药方式
75-80%
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.
Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990.
Keller, 1984; Paice, 1993; Portenoy, 1993.
Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990; Takeda,
1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al., 1988.
癌症疼痛治疗
呼吸
脉搏
血压
体温
疼痛
1995年,美国疼痛学会主席James Campbell
提出将疼痛列为第五大生命体征
癌症疼痛治疗
2001年,在澳大利亚悉尼召开的第2届亚
太地区疼痛控制会议(APSPC)上,学者们
提出;
“消除疼痛是患者的基本人权”
癌症疼痛治疗
2002年第10届国际疼痛大会
专家共识: 慢性疼痛是一种疾病
作为医生的首要职责是行动
控制疼痛是医师的神圣职责
控制疼痛也是病人的基本权利
三阶梯止痛方案的疗效
●可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解
● 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
1990年
第一届WHO和卫生部癌症疼痛和姑息治疗会议 —— 广州
1990年-1996年
– 出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原
则”
– 举办培训班
– 吗啡生产量增加到100公斤以上
– 请美国、日本、欧洲等专家参加讲座
– 在主要医院建立疼痛门诊
– 中国癌症病人生活质量12项指标开始试点
中国癌症疼痛和姑息治疗(2)
1997年至今
– 医生、护士癌症疼痛知识调研
– 第二次全国性癌症疼痛调查
– 针灸和中药止痛的研究
– 医学院开展癌症疼痛的教学
中国癌症疼痛和姑息治疗(2)
全国推行“癌症三阶梯止痛”治疗原则
“三阶梯止痛”成为麻药处方权培训基
本内容之一
疼痛的规范化处理
慢性非癌性疼痛治疗原则
国内医院纷纷成立“疼痛治疗科”
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
1.癌症止痛工作会议
1990年12月与WHO在广州共同组织了全国性专题会
议和学习班,将WHO三阶梯癌症止痛法介绍到我国
1992年在北京、合肥组织了国际学术会议和学习班
1993年—1995年,举办了七次全国性的“癌痛姑息治
疗
研讨班”
1998年和WHO西太区举办了癌痛止痛姑息治疗高级讲
习班
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
2.癌症的三阶梯止痛指导原则
1991年4月卫生部以卫药发(91)第12号文下达
了关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”
工作的通知
1993年4月卫生部药政管理局制定、出版了适合
我国情况的“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
3.麻醉药品的管理文件
卫生部文件(88)卫药字第86号
医生开麻醉药品处方一次最多不超过五日常用量
卫生部文件卫药发(1994)第9号
《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》
“医疗单位必须根据医疗需要购用麻醉药品”
“本办法自一九九四年七月一日起实施”
“关于医疗单位麻醉药品品种、范围及每季度购用
限量的规定同时废止”
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
3.麻醉药品的管理文件
1998年11月国家药品监督管理局文件,国
药管安[1998]160号文《关于癌症病人使用
吗啡限量问题的通知》
“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师
根据病情需要和耐受情况决定剂量(即不
受药典中关于吗啡极量的限制),并在《
中国药典》(2000年版)《临床用药须知
》中补充这项内容”
癌症疼痛治疗
我国政府积极推行世界卫生组织提出的癌痛治
疗方案,对麻醉药品的管理政策进行了多次调
整,以便能确保医疗、科研方面的合理需求
建国初期
1994年
限量供应
2000年
计划供应
至今
备案制
按需供应
中国癌症疼痛和姑息治疗(3)
我国卫生部的相关举措
4 .引近WHO推荐的最主要的止痛药
吗啡及控缓释吗啡
癌症疼痛治疗
吗啡是治疗癌痛的金标准
吗啡是世界卫生组织推荐的治疗重度癌
痛的首选药物
吗啡的医疗消耗量是世界卫生组织衡量
各国癌痛治疗水平的重要指标
衡量一个国家患者疼痛控制的好与否,
以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!
世界医用吗啡的消耗趋势
中国医用吗啡消耗量的变化
中国医用吗啡用量趋势(千克)
250
200
150
100
50
0
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
癌症疼痛治疗
我国的吗啡医疗消耗量
年代
1984
1989
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
吗啡(kg)
4
10
140
161
211
253
281
415
458
548
640
人均(mg)
0.003
0.08
0.11
0.13
0.16
0.19
0.22
0.31
0.34
0.41
0.49
2001年两类国家的吗啡消耗量比较
────────────────────────
类国
人口
消耗量
家 ───────── ───────────
别数
百万
%
kg
mg/人
────────────────────────
A 26
903.705
19.5
21690
24.00
B 69
3732.653
80.5
1764
0.47
C ─
1295.330
27.9
211
0.16
────────────────────────
A:发达国家; B:发展中国家;
C:中国
A:B=51.1;
A:C=150.0;
B:C=2.9
%
92.5
7.5
0.9
癌症疼痛治疗
据INCB(国际麻醉品管制局)资料
麻醉药品医疗消耗排位:
全球95个上报数据国家:中国排名第84位
其中69个发展中国家:中国排名第58位
癌症疼痛治疗
2007年全国药品消费
5200亿元
麻醉药品和一类精神
药品仅消费6.6亿,占
1/800,人均消耗麻醉
药品0.55元
麻醉药品
其他药品消费
执行三阶梯止痛治疗的难点
1. 与医务人员有关的障碍:
缺乏疼痛教育,不掌握治疗癌痛知识
对癌痛可以完全控制缺乏认识
对癌痛评估不足
顾虑对控制药物的处方管理
担心药物的副作用,担心药物成瘾
担心患者对止痛药物产生耐药性
执行三阶梯止痛治疗的难点
与医务人员有关的障碍:
ECOG对897名医师调查:
阻碍有效疼痛治疗的主要因素为:
76%医师认为是自身缺乏对疼痛评估的相关知识
和处理能力
61%医师不愿主动处方阿片类药物
69%加利福尼亚州的医师认为自已采用比较保守的疼
痛治疗措施
原因在于害怕出差错而受到管理部门的惩罚
执行三阶梯止痛治疗的难点
2. 与患者有关的障碍
不愿如实报告疼痛
认为疼痛是不可避免的,也不可能控制
担心分散医生治疗癌症的注意力
害怕疼痛加重是病情恶化
怕药物成瘾
担心对止痛药产生耐受性,使以后疼痛加重时无效
害怕副作用
执行三阶梯止痛治疗的难点
3.与医药卫生管理部门有关的障碍
对癌痛治疗重视不够
害怕麻醉药品外流
三阶梯治疗方法
定义——
对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根
据病人的疼痛程度和原因,而分别使用不同等
级的止痛药为治疗原则的药物止痛方法
疼痛是什么?
公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是
上帝或神灵对人类的惩罚
古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪
(非感觉)
19世纪 感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面
20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成
20世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性
◎感觉—分辨
◎动机—情绪
◎认知—评价
疼痛的定义
国际疼痛学会(IASP,1979)
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴
随着现有的或潜在的组织损伤
疼痛是主观性的
是身体局部或整体的感觉
疼痛的伴随症状
1、生理性症状
●严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、
血压下降甚至休克
●慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振
●顽固性疼痛 肢体活动受限,严重时可形成痛性残疾
2、心理变化
顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、
绝望
3、行为异常
多见于慢性疼痛的患者
不停地叙说疼痛的体验、对其的影响
不断抚摸疼痛部位,甚或以暴力锤打
疼痛的生物学意义
1、有利的一面——警报作用
疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式
●根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射
●患者→看医生
●医生→诊断疾病
●无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统,多因外伤夭亡
2、不利的一面——病因
●剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化
●慢性疼痛常可使病人痛不欲生
疼痛产生的机理
与人类痛觉产生有关的神经结构
周围痛觉感觉系统
上行传导神经系统
相关的中枢神经系统
疼痛的下行调控系统
疼痛产生的机理
周围痛觉感觉系统
几乎所有组织中都存在形态不同的神经末
梢,这种神经末梢被激活后可以产生疼痛,
称为伤害性感受器或痛觉感受器
痛觉感受器分布于皮肤、肌肉、关节和内脏
疼痛产生的机理
脊髓背角与痛觉传入
脊髓的背根神经与人体的感觉传导有关,所有的
痛觉传入神经纤维都经脊髓的背根进入脊髓
与疼痛有关的传导纤维是A-δ和C纤维
A-δ纤维: 有髓, 传导速度快, 定位明确
C纤维: 无髓, 传导速度慢, 定位模糊
疼痛产生的机理
脊髓上行痛觉传导系统
上行痛觉传导有关的传导束主要有:
脊髓丘脑束
脊髓网状束
脊髓中脑束
脊髓丘脑束的神经纤维交叉后在对侧上行,最
终投射到丘脑腹后外侧核
疼痛产生的机理
丘脑和大脑与痛觉
丘脑腹后外侧核的神经细胞向大脑皮质的感
觉区发出投射纤维,大脑皮质的感觉区内存
在对伤害性刺激起反应的神经细胞
疼痛产生的机理
疼痛的下行调控系统
疼痛传导的下行通路以中脑导水管周围灰质
为核心
脑干和脊髓对痛觉的调控有重要的作用
疼痛的控制与阿片肽和5-羟色胺的释放有关
疼痛形成的神经传导基本过程
疼痛形成的神经传导基本过程,可分为四个阶段:
伤害感受器的痛觉传导
一级传入纤维、脊髓背角、脊髓—丘脑束等上行束
的痛觉传递
大脑皮层和边缘系统的痛觉整合
下行控制和神经介质的痛觉调控
疼痛的机理
A-δ纤维
有害刺激
局部组织损伤
痛感受器
疼痛
中枢
C纤维
机械损伤
释放降低痛阀物质
温度变化
PC、K+、5— HT
皮肤、内脏、
脊髓
化学因素
缓激肽、组织胺等
肌肉、骨、关节
丘脑
大脑
新发的、针
刺样局限性
疼痛
继发的、烧
灼样酸痛
根据疼痛性质分类(2)
躯体痛
内脏痛
神经病理性痛
按疼痛持续时间分类(3)
急性痛
急性疼痛发生的时间比较明确,可呈短暂发作、间
歇性发作,或持续数天表现为亚急性疼痛
急性疼痛一般有明确的疼痛部位和相关体征,伴有
自主神经的过度兴奋
表现为呼吸和心率加快、血压升高、恶心、呕吐、
出汗、精神兴奋和焦虑
按疼痛持续时间分类(3)
慢性痛
疼痛持续时间超过3个月
一般没有明确的客观体征
可伴有自主神经功能紊乱,如食欲缺乏、
缓脉和低血压
持续的慢性疼痛会严重影响患者的生活质
量
急性疼痛与慢性疼痛
慢性疼痛发生机制
损伤
急性痛
正常恢复
疼痛缓解
产生中枢N系统重塑
慢性
疼痛
痛觉
过敏
异常性
疼痛
疼痛
泛化
急性疼痛和慢性疼痛
急性疼痛 (Acute Pain)
是必要的防止组织伤害的有益因素
慢性疼痛 (Chronic Pain)
癌性疼痛
非癌性疼痛
是毫无价值的因素
癌痛的原因
①由癌症本身引起:压迫,骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和
转移(80%)
1.身体
因素
手术治疗后:手术切口疤痕,神经损伤,幻肢痛
②与癌症治疗有
关: 10%
化疗后:栓塞性静脉炎,中毒性周围神经病变
放疗后:局部损害,周围神经损伤,纤维化,放射
性脊髓病
③与癌症相关:衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等(8%)
癌痛的
原因
④与癌症无关:骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经(8%)
恐惧
焦虑
2.社会-心理
抑郁
因素
愤怒
孤独
癌痛评估的原则和步骤
相信患者的主诉
收集全面、详细的疼痛病史
注意患者的精神状态,分析有关的心理社会因素
仔细的体格检查
评估患者疼痛程度
目前常用评估疼痛的四种分级法
1.根据主诉疼痛程度分级法(VRS)
0级
:无痛
1级(轻度):虽有疼痛但可以忍受,能正常生活,睡眠 不受干扰.
2级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受到干扰.
3级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需要止痛剂,睡眠受到严重干扰
可伴有植物神经紊乱或被动体位.
2. 数字分级法(NRS )
—————————————————
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
1-3=轻度;
最剧烈疼痛
4-6=中度;
7-10=重度
3.目测模拟法(VAS,划线法)
无痛
0
最剧烈疼痛
1
无痛
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最痛
目前常用评估疼痛的四种分级法
4.脸谱法
前常用评目估疼痛的四种分级法
WHO三阶梯治疗的五个基本原则
口服给药
按时给药
按阶梯给药
个体化给药
注意具体细节
遵循三阶梯治疗原则-1
口服给药
– 能口服的尽量口服:随着剂型的发展,不能口服的
有更多的无创给药方式可以选择
– 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的
做法
不同无创给药途径的比较-1
口服给药的特点:
– 口服是最易被普遍接受的给药方式
– 药物吸收影响因素相对较少,如:胃肠蠕动,消化道
PH值等
– 吸收完全
– 调整剂量方便
– 经济、方便、患者依从性强
– 但有首过效应
专家通常建议:
– 首选,能口服的尽量口服
不同无创给药途径的比较-2
直肠给药的特点:
– 首过效应很少
– 吸收影响因素有:直肠内有无粪便,药物在直肠中
的位置等
– 吸收较完全
– 剂量调整较容易
– 但一些患者无法接受
专家通常建议:
– 无法口服的患者或儿童的选择
不同无创给药途径的比较-3
舌下给药的特点:
– 没有首过效应
– 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响
– 药物吸收较完全
专家建议:
– 由于舌下给药的药物吸收特点,专家通常建议用于
爆发痛的处理,不适合慢性疼痛长期治疗的需要
不同无创给药途径的比较-4
经皮肤给药的特点:
– 无首过效应
– 有药物吸收影响因素,如:皮下脂肪的厚薄
、外界温度/湿度,体温变化等
– 对患者生活习惯有影响
专家通常建议:
– 不能口服时的一种选择
口服给药的优势
简单,经济,方便
药物吸收规律,医生易于控制剂量
疗效确切,安全性高
便于剂量调整
长期应用,患者依从性好,独立性强
口服—癌痛治疗的首选给药途径
癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径
(摘自:最新姑息医学牛津教科书)
(The oral route of opioid administration
remains the most important and appropriate in
routine practice. )
(Oxford
textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek
Doyle etc.,2004)
遵循三阶梯止痛原则-2
按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间,定时给药。要保证下一次
用药应在前一次用药止痛效果消失前给予
– 目的是使疼痛得到持续的缓解
– 反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱,也要有即刻医嘱
遵循三阶梯止痛原则-2
按时给药
遵循三阶梯止痛原则-2
按时给药
将血药浓度维持在一有效水平
使疼痛得到持续缓解
按照药物的半衰期及作用时间,定时给药
减少“成瘾”的危险性
遵循三阶梯止痛原则-3
按阶梯给药
– 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物
– 反对无计划用药及错误的处方搭配
– 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应
– 强阿片类药物剂量无极限
药效不佳时,可增加剂量而不是增加另一个同类药物
遵循三阶梯止痛原则-3
按阶梯给药
遵循三阶梯止痛原则-4
个体化给药
个体差异明显
个体化选择药物
个体化滴定药物剂量
遵循三阶梯止痛原则-4
用药个体化
– 药物的选择:必须考虑主要用药,辅助用药和突
发痛的处理
– 根据患者疼痛强度、性质,对生活质量的影响,对
药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,个体化的
选择药物,确定剂量
遵循三阶梯止痛原则-5
注意具体细节
– 目的:使患者在获得镇痛治疗的同时,不良反应最小,
从而提高患者的生活质量
– 密切观察,认真评估,耐心滴定,及时恰当地预防、处
理不良反应
遵循三阶梯止痛原则-5
注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
处方内容及形式
医嘱内容:止痛药
+ 辅助用药
+ 突发痛用药
+ 预防不良反应药
医嘱形式:长期医嘱处理慢性痛
短期医嘱处理突发痛
癌痛治疗的常用止痛药(1)
非阿片类(非甾体类抗炎药)
阿片类止痛药物(用于轻到中度疼痛)
分类
常用有效剂量
给药途径
(mg/每4-6小时)
阿斯匹林 250~1000
口服
扑热息痛
布洛芬
500~1000
200~400
口服
口服
消炎痛
荼普生
25~50
250~500
口服
口服
主要副作用
过敏、胃刺激、血小板
功能障碍
肝、肾毒性
胃肠道刺激、血小板减
少
胃肠道刺激
胃肠道刺激
非甾体类抗炎药的作用机理
作用机理
磷脂
磷脂酶
花生四烯酸
环氧化酶
前列腺素
非甾体类抗炎药特点
有剂量极限性(即天花板效应)
为非处方用药
不产生耐药性及生理或心理依赖性
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药的药理
●具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用
●种类繁多,多数具有不同的化学结构
●共同作用基础—抑制环化加氧酶,减少体内前列腺素的
生物合成
●对慢性钝痛效果好,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节
痛、痛经等
●对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效
非甾体类抗炎药NSAID不良反应
1、胃肠道反应:
最常见,是临床被迫停药的 主要原因。表现为上腹部不
适,恶心、呕吐等。 大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃
出血
2、凝血障碍:
阿斯匹林可抑制血小板聚集,长期大量应用可抑制凝血
酶原形成
3、过敏反应:
部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克
4、水杨酸反应 :
剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异
常甚至精神错乱
非甾体类抗炎药NSAID不良反应
常见不良反应:消化道溃疡,血小板功能异常,肾毒性等
高危患者为: 老年人,消化道溃疡病史,酒精过量,肝肾
功能不全,长期大剂量用NSAIDs
预防措施:
⑴ 选择适当的药物种类
⑵ 长期用药控制用药剂量
⑶ 联合用药控制消化道溃疡:抗酸剂, H2受体拮抗剂,
米索前列醇,奥美拉唑等药物
⑷ 注意合并症对用药的影响 低血容量,低蛋白血症
非甾体类抗炎药 ( NSAID )
弱阿片类止痛药物
可待因是WHO推荐的弱阿片类药物
主要用于治疗中度癌症疼痛
作用与吗啡相似
镇痛效果为吗啡的1/4—1/6
并具有中枢镇咳作用
可待因在剂量超过1.5㎎/㎏时,不良反应发生率增高
弱阿片类止痛药物
弱阿片类止痛药物(用于中度疼痛)
分类
常用有效剂量
给药途径
主要副作用
(mg/每4-6小时)
*可待因
右旋丙氧酚
氧可酮
250~1000
30
50~100
5~30
口服
肌注
口服
口服
便秘、呕吐
头痛
幻觉、精神错乱
便秘、恶心
阿片类止痛药
吗啡是世界卫生组织推荐的治疗中、重
度癌痛的首选药物
吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物
强阿片类止痛药物(用于中至重度疼痛)
分类
常用有效剂量 给药途径
(mg/每4-6小时)
吗啡
5~30
口服
10
肌注
左吗喃
2~4
口服
1~2
肌注
二乙酰吗啡
4
肌注
美散痛
5~20
口服
10
肌注
氧吗啡
6
口服
派替啶
300
口服
叔丁啡
二氢吗啡酮
0.4
0.4
0.8
8
舌下含化
肌注
皮下注射
口服
主要副作用
便秘、呕吐
低血压及晕厥、缩瞳
便秘、恶心、呕吐
蓄积中毒
便秘、恶心、呕吐
便秘、恶心、呕吐
呼吸抑制、蓄积而引起镇静
便秘、恶心、呕吐、低血压
眩晕、恶心、口干、直立性低血压、
呼吸抑制,类阿托品中毒症状
烦躁、幻觉
与吗啡同,作用时间较短
为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物的代表
治疗癌症疼痛
吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到,且价
格不昂贵
研究较深,已能从多方面了解其特点。如:药代
动力学方面、不良反应、已有吗啡解毒药-阿片
受体拮抗剂纳络酮
起作用时间与半衰期相等
可随时增加剂量
可经多种途径给药
吗啡—中重度癌痛治疗的首选用药
罂粟(学名阿芙蓉)
一年或两年生草本植物罂粟共有28属,
250多个品种
其中,鸦片罂粟和包鳞罂粟可以产生
鸦片。(金三角地区栽种的为鸦片罂粟)
罂粟与大麻、古柯并列为三大毒品植物
原产欧洲南部、土耳其、伊朗等地
公元7世纪时期由波斯地区传入中国
罂粟与镇痛
吗啡
可待因
海洛因
纳洛酮
罂粟
蒂巴因
二氢埃托啡
羟考酮
丁丙诺啡
等等
阿片类镇痛药
癌痛治疗的基础药物
供选择种类多, 剂型多
无剂量极限性 (天花板效应)
剂量滴定个体差异明显
首选无创给药途径
阿片类镇痛药共同药理
作用机理
通过与中枢神经系统的阿片受体结合,而
起到强力的镇痛、镇静作用
药物特点
常用的完全激动剂无天花板效应
阿片类镇痛药共同药理
●具有选择性镇痛作用,缓解疼痛的同时意识和其他感
觉不受影响
●镇静作用明显,能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧
张等不良情绪反应,显著提高疼痛的耐受力
●对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好
●使用不当可形成心理依赖
●主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸
抑制等
●禁忌症: 婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘
颅脑损伤等
阿片类镇痛药的临床应用
阿片类镇痛药物是治疗顽固性疼痛,特别是癌痛的主
要首选药物
●癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则
●对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤
●骨痛属阿片半反应性疼痛,单用效果不佳,应联合
应用NSAID
●神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛,单用效果不充
分应辅助皮质激素或放疗
疼痛类型与镇痛药物选择
疼痛类型
疼痛程度
伤害感受性疼痛
骨、软组织痛
轻、中度
重度
内脏痛
轻度
中、重度
神经性疼痛
神经压迫
传入N阻滞痛
交感N痛
其他
颅内压增高
肌肉痉挛
药物治疗
非阿片类(需要时也可用阿片类)
阿片类+非阿片类
非阿片类(需要时也可用阿片类)
阿片类+非阿片类
阿片类+皮质内固醇
三环抗忧郁或抗惊厥+阿片或非阿片类
交感神经阻滞
皮质内固醇
肌肉松弛作用药物
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
便秘
常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间
预防:⑴多饮水,多摄取含纤维素的食物,适当活动
⑵缓泻剂:适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等
如果三天未大便,应给予积极治疗
治疗:⑴评估便秘的原因及程度
⑵增加刺激性泻药的用药剂量
⑶重便秘强泻药:硫酸镁;比沙可啶;乳果
糖;山梨醇
⑷必要时灌肠
⑸必要时减少阿片类药物剂量,合用其他镇痛药
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
恶心呕吐
发生率约30%,用药初期发生,持续4—7天
出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显
鉴别:其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血
症等原因所致的饿恶心呕吐
预防:初用阿片第1周内,同时预防性用胃复安
治疗:轻度的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇
重度的按时用止吐药,必要时用HT3受体
拮抗剂
持续大于一周, 减少阿片用量 ,换药,或
改变给药途径
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
嗜睡及过度镇静
鉴别:镇静剂、高钙血症等所致嗜睡及
过度镇静
预防:初次用药剂量不宜过高,慎滴定
剂量
治疗:减少用药或换药,或改用药途径
茶、咖啡;兴奋剂;咖啡因;右
旋苯丙胺
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
尿潴留
风险因素:镇静剂,腰麻,前列腺增生症等
预防:停镇静剂,避免膀胱过度充盈
保障排尿环境
治疗:诱导排尿(流水法,或热水冲
法,按摩法)导尿,换用镇痛
药
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
呼吸抑制
危险因素:用药过量,肾功不全
临床表现:呼吸小于8次/分,潮气量减少,潮
式呼吸,紫绀,针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷,骨
骼肌松弛,皮肤湿冷,心动过缓和低血压
严重时呼吸暂停,深昏迷,循环衰竭,心脏停搏,
死亡
解救治疗:通畅呼吸道,辅助或控制通气;呼吸
复 苏;纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题
阿片类镇痛药物的不良反应
及防治
阿片类药不良反应常见于用药初期或过量
用药时
不良反应反应发生及严重程度个体差异大
积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不
良反应
防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成
部分
癌痛患者阿片类成瘾非常罕见
国外报导:发生率0.04-0.06%
孙燕教授:几十年临床工作,经历到的
成瘾患者仅4例,且不是使
用缓释制剂者
吗啡类药物的临床使用方法
1、初始剂量的滴定
即释吗啡滴定方案
缓释吗啡滴定方案
多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定方案
其他它强效阿片类药初始剂量滴定方案
吗啡类药物的临床使用方法
即释吗啡滴定方案:
第一天:固定量=吗啡 5∽10 ㎎ q 4 h
解救量=吗啡 2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
第二天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
总固定量分6次口服,即q 4 h
解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,改用等效量控释吗啡
吗啡类药物的临床使用方法
控释吗啡滴定方案:
第一天:固定量=吗啡控释片 10∽30 ㎎
q 12 h
解救量=吗啡 即释片2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
第二天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
(总固定量分2次口服,即 q 12 h)
解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2
吗啡类药物的临床使用方法
多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定方案:
第一天:固定量=多瑞吉25μg / h
同时口服即释吗啡10 ㎎ q 4 h×2次
解救量=即释吗啡片 2.5∽5 ㎎ q 2 ∽ 4 h
第四天(72 h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1 / 2
解救量=当日固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2
吗啡转换为多瑞吉:
吗啡日剂量×1 / 2 =多瑞吉用量(即μg / h q72 h )
吗啡类药物的临床使用方法
其它强效阿片类药:
羟考酮、美沙酮、左吗喃和氢吗啡酮
按等效剂量换算
高剂量阿片类换药,应在计算量基础上
减50% ∽ 70%
吗啡类药物的临床使用方法
2、阿片类药物剂量换算表
药物 非胃肠给药
口服
吗啡
可待因
30 ㎎
200 ㎎
羟考酮
多瑞吉
10 ㎎
130 ㎎
10㎎
25μg / h (透皮吸收)
等效剂量
非胃肠道:口服=1:3
非胃肠道:口服=1:1.2
吗啡(口服):可待因(口服) =1:6.5
吗啡(口服):羟考酮(口服) =1:0.5
多瑞吉用量(即μg / h
=口服吗啡㎎ / d×1 / 2
q72 h )剂量
吗啡类药物的临床使用
3、阿片类药物个体剂量滴定
疼痛程度
7—10
4—6
2—3
<4及不良反应重
考虑剂量增加
50—100
25—50%
25%
25%或再评估
争取5个半衰期内滴定达到理想止痛效果
吗啡类药物的临床使用方法
阿片类药物临床应用注意事项:
中重度疼痛及时用阿片,足量,个体滴定
重视阿片类药不良反应防治
滴定增单次量,勿随意缩短缓释剂给药时间
缓释片不可碾碎服用
动态评估,记录癌痛病情及用药情况
辅助用药
1) 辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗任何
一 阶梯
2) 减少阿片类镇痛药用量及不良反应
3) 改善终末期癌症病人的其它症状
4) 大多显效缓慢
5) 缺乏统一用药标准
辅助用药
皮质类固醇
抗痉厥药
抗忧郁药
NMDA受体拮抗剂
抗心率失常药
疼痛辅助药物
1. 皮质类固醇
机理:抗炎止痛、抗水肿
改善心情,增进食欲
抗呕吐,减少神经水肿
临床应用:对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效
常用药物: 地塞米松
注意:应用不当及长期应用会产生严重后果
被称为“危险的灵药”
疼痛辅助药物
2. 抗痉厥药
神经病理性疼痛 ,对抢击样痛, 撕裂样痛 , 痛
觉过敏有效
机理:不完全清楚,可能与抑制受损神经元
的异常放电或过度兴奋有关
对神经电击样的疼痛有效,可明显缓解糖尿
病或带状疱疹引起的神经痛
疼痛辅助药物
2. 抗痉厥药
常用药物:卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠
国外多用加巴喷丁(gabapentin)
注意:需缓慢滴定剂量
稳定显效约需2周
长期应用本类药物会引起肝、肾、胃
肠道及造血系统功能异常
故应在密切监测下应用或交替使用
疼痛辅助药物
3. 抗忧郁药(1)
过去——改善慢性疼痛的精神忧郁状态
现在——独特的镇痛作用广泛应用于慢性疼痛的治疗
机理:通过抑制突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素再
吸收,影响中枢传导递质的量而产生抗忧郁及镇
痛作用
长期用药——镇痛作用与P物质、促甲素样肽、γ-胺基
丁酸的活性变化有关
疼痛辅助药物
3. 抗忧郁药(2)
神经病理性疼痛,改善心情及睡眠 , 对灼痛, 麻木痛有效
常用药物:阿米替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三
环类抗忧郁药
注意 : 需缓慢滴定剂量,稳定显效约2周
出现口干时,表明药量已足
用药期间应密切注意其并发症(抗胆碱、奎尼丁
样作用)的出现
疼痛辅助药物
4. NMDA
(N–甲基–天门冬氨酸)受体拮抗剂
NMDA受体与疼痛信号传递调节密切相关
持续疼痛信号激活NMDA受体,致脊髓背角细胞敏化,
痛觉过敏,对吗啡类药敏感性降低
NMDA受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化,提高吗
啡疗效
药物: 美沙酮, 氯胺酮
疼痛辅助药物
5. 抗心率失常药
机理:增强去甲肾上腺素介导的抑制作用,对神经
病理性疼痛及吗啡不敏感/耐受的疼痛有效
药物:可乐定(Clonidine)α2受体激动剂,
口服或硬膜外应用( 150~300mg)
注意:低血压、镇静
控制疼痛的标准-1
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
24小时内需要解救药物次数< 3
吗啡剂量滴定时间在5天以内,最好2-3天
控制疼痛的标准-2
睡眠不受疼痛影响
白天安静时无疼痛
站立活动时无疼痛
理想的临床镇痛药物特点
能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛
镇痛域内发生耐药性低
良好的长期应用耐受性
依赖性和滥用倾向无或低
与其他药物无相互作用
多种剂型,抗痛谱广泛
理想的麻醉性镇痛药
减少给药次数
提高睡眠质量
降低“成瘾”发生
不断提高工艺水平
吗啡类药物的使用
吗啡类药物“成瘾”的发生率在癌痛治疗中非
常罕见
吗啡类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给
药途径及给药方式有关
静脉直接给药使血药浓度突然增高,容易出
现快感及毒性反应,从而易导致成瘾
癌痛患者用药主要为口服
理想的麻醉性镇痛药
控释、缓释技术的应用:
降低了欣快效应的发生,提高了阿片类药物的安全性
增加药效
降低不良反应
减少依赖性发生
管理级别低
控释时间延长:1天,3天
经皮吸收技术的应用
吗啡类药物的使用
长效阿片类镇痛药的有益作用
更好的镇痛及改善功能(P<0.05)
改善睡眠(P<0.05)
减轻焦虑(P<0.01)
缓解敌意(P<0.03)
不影响识别功能(P<0.01)
改善心理功能状态
改善持续注意力
控缓释制剂发生成瘾的可能性更低
羟考酮控释片和即释片药代曲线比较
Cp (ng/ml)
18
16
NR Capsule 10 mg
14
12
OxyContin 10 mg
10
8
6
4
2
0
0
8
16
Time (h)
24
32
癌痛常用的麻醉性镇痛药
美菲康
美菲康
16%
16%
奥施康定
奥施康定
2%
2%
多瑞吉
多瑞吉
33%
33%
美施康定
美施康定
47%
47%
芬太尼
芬太克
2%
2%
吗啡控释片
硫酸吗啡控释片:美施康定
盐酸吗啡控释片:美菲康
特点:(1)每片持续药效时间可达到8-12小时
(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠
(3)有耐受性:国内报导日最大剂量美施康定
2000mg
(4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等
(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减
(6)滥用潜力比即释吗啡低
(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一
芬太尼透皮贴剂
特点:(1)起效缓慢
(2)每贴作用持续时间长(72小时药效)
(3)不良反应与其他阿片类相似,但相对较轻
(4)用于癌症止痛
(5)也可用于非癌性慢性持续性疼痛
(6)滥用可能性较低
盐酸羟考酮
强效镇痛药、阿片受体激动剂
羟考酮口服生物利用度60%
吗啡口服生物利用度30%
药效比吗啡强:2:3
依赖潜力比吗啡相对较弱
药名与吗啡无缘,减少了吗啡恐惧症
用于癌性疼痛
也可用于非癌性慢性疼痛
规范化疼痛处理注意事项-1
科学地评估疼痛是控制疼痛的前提
初始剂量滴定保证不用过量药物,并可增加患者
耐受性
要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整
规范化疼痛处理注意事项-2
重视对心理及精神问题的处理
– 医生应视姑息治疗为己任
– 要认识到癌痛是总疼痛,它的特点是:引起和加重
疼痛的因素除了躯体因素外,还受心理、精神、社
会、经济因素的影响
其他认识上的问题
避免“走马灯”的治疗方法
● 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物
或二阶梯复方制剂的相互转化
● 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药
规范化疼痛处理注意事项-3
杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
止痛作用为吗啡的1/8
止痛时间可维持2.5~3.5h
吗啡的止痛时间可维持4~6h
杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁
去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2
去甲杜冷丁的半衰期为3~18h,是杜冷丁的10倍
去甲杜冷丁的神经毒作用是杜冷丁的2倍
大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚,出现神经毒
性反应
杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
规范化疼痛处理注意事项-4
(急性吗啡过量的临床表现及处理)
临床表现:
呼吸抑制,睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮
肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低
处理
纳络酮0.4~2mg溶于10ml盐水中,静脉缓入,每分钟
用药0.5ml(0.02mg),随呼吸调节,直至呼吸恢复正常
如5分钟不恢复呼吸,再加50~70%的起始量
如伴有循环衰竭,心律紊乱时应按常规处理
与使用阿片类药物有关的几个药理现象(1)
耐受性:
为正常的药理学反应,随着药物的反复应用,
其效果下降、作用时间也缩短,尽管病情无
进展,但需要增加剂量和缩短给药时间才能
维持其治疗效果
与使用阿片类药物有关的几个药理现象
(2)
生理依赖性(身体依赖):
多为治疗引起,药量不足、病情发展或突然停
药、或使用吗啡拮抗剂造成的戒断综合症
也属正常药理学反应
与使用阿片类药物有关的几个药理现象
(3)
心理依赖(精神依赖,所谓“成瘾”):
是一种心理异常行为,患者不为止痛之目的,而
无自控性、不择手段的渴望得到药物,其目的是
追求止痛以外的“欣快感”,其结果造成人格丧失、
道德败坏、违法行为、生活质量下降
癌痛患者不存在心理依赖(即成瘾)问题
国际禁毒公约的两条宗旨:
1、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品——管的住
2、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要——用的上
麻醉药品
限制
保护个人和社会
免受毒品危害
保持最佳平衡
供应
互相补充而不是
互相排斥
确保缓解患
者的疼痛
我国麻醉性镇痛药的现状
我国麻醉性镇痛药的品种与数量基本够用
我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量远远不足
使用麻醉性镇痛药的观念有待进一步转变
使用麻醉性镇痛药的技巧有待进一步提高
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理
科学地评估疼痛是控制疼痛的前提
初始剂量滴定保证不用过量药物
要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整
重视对心理及精神问题的处理
杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛
正确认识与使用阿片类药物有关的几个药理现象
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理
癌痛的综合治疗
最大限度缓解疼痛
减少不良反应
提高QOL
有目的、有计划、有针对、个体化治疗
注意:
1、全面评估病情
2、合理选择方法,制定个体化止痛方案
癌痛治疗的进展 (1)
—规范化癌痛处理
癌痛控制不理想的原因:镇痛药剂量不足
对上海市76家医院医生的调查显示:
其它
28.8%
剂量不足
71.2%
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发性疼痛 ( Breakthrough Pain, BTP)
目前为大家所公认的BTP定义:
在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式
(持续痛,Presistent Pain )的基础上,而出现
的疼痛短暂
剧烈的发作
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发痛的特点:
发作频繁:约4次/天
持续时间短:40-50%被发现是阵发性发作,持续时间
约15-30分钟
疼痛剧烈:92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度
以上
不可预测:大多数不可预测(59%)
与慢性疼痛无必然联系
75%病人对疼痛控制不满意
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发性疼痛(BTP)的治疗指导原则
全面评估:由于爆发痛的多变性,在治疗之前要对爆
发痛全面评估,以确定疼痛的特点
对内在病因的直接治疗:如对疼痛区的放疗、对骨折
的外科复位,肠梗阻的减压以及局部感 染的抗生素治疗等
如果每日爆发痛次数≧3次,要调整常规的按时给药
剂量,一直达到最满意的效果
直接针对爆发痛的止痛治疗:应用“解救剂量”或追加所
需剂量的阿片类药物
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
爆发性疼痛(BTP)的药物治疗
阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛药物
同一种阿片类药物控缓释剂型治疗基础的
爆发痛可采用即释阿片类药物治疗爆发痛
癌痛治疗的进展 (2)
—爆发性疼痛的处理
给药途径:
控制爆发痛的阿片类药物应迅速起效,作用持续时
间相对短
口服给药及经口腔粘膜给药:
– 吗啡、羟考酮即释剂型是处理爆发痛最常用的口服
阿片药
– 口服给药需要30分钟或更长时间才能起效,适合可
预知的偶发痛发作前的预防
胃肠外给药途径:
– 是治疗爆发痛重要的给药途径
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛
国际疼痛学会(The International Association for the
Study of Pain , IASP) 将神经病理性疼痛定义为神经系
统损伤或功能紊乱所引起的疼痛.
神经病理性疼痛的受累神经可能是外周神经,也可能是
中枢神经.
典型的神经病理性疼痛包括:幻肢痛、脊髓损伤痛、疱
疹病毒性疼痛、头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致
的外周神经痛.
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
神经病理性疼痛的特征性临床表现:
疼痛与损伤分离现象
痛觉过敏
异常疼痛;
神经系统体格检查不一定有阳性体征
故诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质
的感受及描述,详细分析疼痛病因及病史
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
治疗神经病理性疼痛的药物:
非阿片类、 阿片类、辅助止痛药物
非阿片类; 非阿片类止痛药治疗神经病理性疼痛的作
用十分有限
阿片类; 阿片类止痛药作为重度疼痛的基础用药
单用阿片类止痛药治疗重度神经病理性疼痛
效果并不理想
一般为阿片类止痛药与辅助类药物联合用药
辅助止痛药物
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
治疗神经病理性疼痛的辅助药物:
三环类抗抑郁药: 主要用于辅助缓解烧灼样疼痛
抗惊厥剂类药:主要辅助用于缓解电击样疼痛或抢 击样
疼痛
联合用药:由于任何一种辅助用药都不能完全缓解神经病
理性疼痛
联合用药应根据药物的作用机制,如;
作用于钠离子通道的,有助于降低外周性神经病理性疼痛
作用于钙离子通道的,有助于缓解中枢性神经病理性疼痛
癌痛治疗的进展 (3)
—神经病理性疼痛的处理
神经病理性疼痛是由周围神经、脊髓和脑共同作用
是难治性癌症疼痛得主要原因
阿片类药物是治疗难治性癌症疼痛的重要选择,能
有效缓解疼痛,提高生存质量
阿片类药物联合各种辅助性药物可以明显提高疗效
对少数药物治疗不佳的患者要及时给与神经微创介
入治疗
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癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
奥施康定
盐酸羟考酮控释片
采用双向控释技术:38%即释,62%控释
快速起效,持续强效
镇痛强度是口服吗啡的2倍
临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整
镇痛药的剂量,凡是能够时疼痛缓解的剂量
就是正确的剂量
奥施康定®:采用独特的
“ACROCONTIN™”控释技术
持续起效
快速起效
羟考酮
Oxycodone
+ AcroContinTM
奥施康定®
Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
复方制剂的新组合
阿片类+非甾体类(对乙酰氨基酚等)
激动剂+拮抗剂(加入纳洛酮或纳曲酮
降低滥用潜力
降低不良反应)
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
氨酚曲马多(及通安)
复方制剂:盐酸曲马多 37.5㎎
对乙酰氨基酚 325 ㎎
曲马多
– 阿片样作用: 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合
– 辅助镇痛作用: 对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制
作用
对乙酰氨基酚 (APAP)
– 非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制,抑制中枢部位前列腺素
的生成
– 可能具有氧化亚氮机制(全麻药,阻断中枢神经突触传递)
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
氨酚曲马多(及通安)
协同效应
较之同等剂量的曲马多疗效更好, 不良反应更少
能够有效治疗各种疼痛
快速起效,起效时间 17分钟,迅速缓解疼痛
滥用/成瘾发生率低,长期应用安全,不用麻醉处方
不属于NSAIDs/COX-2,无NSAIDs/COX-2的不良反
应
患者耐受性好
对于慢性痛患者, 长期应用有助于改善生活质量
癌痛治疗的进展 (4)
—止痛药物的进展
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
慢性非癌痛治疗目的:
缓解疼痛
改善功能状态:身体状态、精神状态、家庭社会关系等
WHO强调慢性非癌痛的治疗:
采用药物和非药物结合的多元化治疗方法
只有在其它可能想到的临床镇痛方法无效时,才考虑采
用阿片类药物治疗
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
慢性非癌痛除爱滋病、截瘫外
现暂定为: 带状疱疹后遗神经痛
骨、关节疼痛
腰背痛
神经、血管性疼痛
神经源性疼痛
且病人无阿片类药物滥用史
病人年龄>40岁,VAS评分≥5分
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解
疼痛,同时患者不能耐受,则应考虑停止使
用阿片类药物
强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗,如疼痛
已经缓解,应尽早转入二阶梯用药
现阿片类药物连续使用时间暂定为不超过8周
癌痛治疗的进展 (5)
—阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
在使用强阿片类药物之前,病人和医生必须对治疗方
案和预期效果达成共识,病人必须签订知情同意书
必须仅由一位授权的执业医师负责开处方,该医师必
须充分了解患者病情,并与患者建立长期的治疗关系
患者每次就医时医师应评估:
镇痛效果
功能状态
与强阿片类药物相关的付作用
是否存在与药物有关的异常行为
知情同意的含义
患者应充分知情并了解可能发生的不良
反应
患者应承担下列责任:
(1)保证药品仅用于医疗目的
(2)保证药品存放安全
(3)保证与临床医生之间的联系
(4)仅通过一位医生获取此类药物
降低滥用风险的治疗计划
住诊患者
定期与一线医生和护士修定治疗计划
严格执行病例记录程序
在护士站附近设立特殊治疗室
检查探视人员带来的物品
限制患者的活动区域(如某些病房、楼层等)
每天收集尿样用于毒性监测
降低滥用风险的治疗计划
门诊患者
签订合约(知情同意)
制定随防的时间表
小处方(每次仅处方少量药物)
根据患者来医院的频率变化更换处方
选择滥用可能性更小的阿片类药物
定期采集尿量用于药物相关毒性监测
要求其家庭成员协助治疗
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
阿片类药物治疗慢性疼痛病人的共识声明:
由美国疼痛用药研究院(AAPM)和美国疼痛学
会(APS)于1996年宣布:
“我们应该阻止非医疗目的镇痛药物的应用,但这
不应该防碍处方阿片类药物用于疼痛的治疗”
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的使用
阿片类镇痛药医疗目的使用与药物滥用
研究表明:
医疗目的阿片类镇痛药用量的增加
并未使阿片类药物滥用增加
阿片类药物的应用及其滥用
每年阿片类药物滥用病例的比例从5.1%下降到3.8%
(2000年)
Opioid
Opioid Use
Morphine
↑59%
Fentanyl
↑1168%
Oxycodine
↑23%
Hydromorphone
↑19%
Meperidint
↓35%
Opioid Abuse
↑3%
↓59%
↓29%
↓15%
↓39%
严峻的现实
在我国,患者的疼痛未得到止痛
的充分治疗!
经济、文化越落后的地区这种现
象更为突出!
癌痛:
一个沉重的话题
让癌症患者无疼痛:
一个急迫的目标
三阶梯止痛:
一个行之有效的止痛措施
阿片类控缓释制剂:
一个可靠止痛的有力武器
结束语
消除疼痛
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患者的权利
医生的职责
管理部门能力的体现
人道主义的义务