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疼痛的规范化治疗 山西省人民医院 李 慧 疼痛规范化处理是近年来倡导的疼痛 治疗新观念，只有强调规范化才能有效提高 疼痛诊疗水平、减少治疗时可能出现的并发 症。 概 况 • 疼痛是所有疾病中最常见的症状之一，是 人体第五大生命体征。 • 国外统计：35%成人患中到重度慢性疼痛 ，其中64%未得到完全控制。 • 国内统计:我国肿瘤疼痛病人中仅41%得到 有效缓解；晚期癌痛仅25%得到有效缓解 。 概 况 疼痛不仅是医学问题，也是社会问题，其 严重影响着人们的正常生活。规范有效的疼痛治疗 是疼痛患者的迫切期望，也成为患者、医生乃至全 社会共同关注的问题。 概 况 • 1995年，美国疼痛学会主席提出将疼痛列 为第五大生命体征。 • 2001年，亚太地区疼痛论坛提出：“消除疼 痛是患者的基本权利”。 • 2002年第十届国际疼痛学大会，与会专家 达成共识“慢性疼痛是一种疾病”，治了痛就 治了病，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛 。 概 况 • 2004年国际疼痛学会决定每年的10月11日 为世界镇痛日。 • 2007年7月卫生部正式下发通知：《医疗机 构诊疗科目名录》中增设一级诊疗科目“疼 痛科”，疼痛科的主要业务范围为“慢性疼 痛的诊断治疗”。 • 治疗慢性疼痛是疼痛学科面临的重大课题 ，也是社会赋予疼痛学科的重要使命。 疼痛的规范化治疗 • 疼痛的概念 • 疼痛的分类 • 疼痛诊疗范围 • 疼痛的评估 • 疼痛的诊断 • 疼痛的规范化治疗 疼痛的概念 世界卫生组织（WHO，1979年）和 国 际疼痛研究协会（IASP，1986年）疼痛定义 ： “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 返回主菜单 不愉快感觉和情感体验”。 疼痛的分类 一、依病理学特征 1、 伤害感受性疼痛 是完整的伤害感受器 感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组 织损伤有关。 2、 神经病理性疼痛 正常情况下，疼痛冲 动由神经末稍产生，神经纤维传递冲动。当神 经 纤维受损或神经系统因创伤及疾病发生异常改 变时，也会产生自发冲动，引起的痛感会投射 到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。 疼痛的分类 二、依据疼痛持续时间和性质 1、 急性疼痛 指短期存在（少于3个月）、 通 常发于伤害性刺激之后的疼痛。如果在初始阶 段疼痛未得到完全控制，急性疼痛有可能会发 展为慢性疼痛。 2 、慢性疼痛 时间界限说法不一，多数将 无 明显组织损伤、持续3个月以上的疼痛定义为 慢性疼痛。其可导致患者抑郁和焦虑，造成身 心极大伤害，严重影响生活质量。疼痛可在没 有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在 疼痛的分类 三、 其它特殊的疼痛类型 反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、 内脏痛、特发性疼痛等。 返回主菜单 疼痛诊疗范围 疼痛科治疗范围并不是包括所有的疼痛 ，如急腹症的疼痛、脑血管意外头痛等均列为 单 纯疼痛治疗的禁忌症。 1、 慢性劳损或慢性损伤性疼痛 腰背痛、颈椎病、肩周炎、网球肘、腱 鞘 炎、腰椎间盘突出症引起的腰下肢痛、足 跟痛 等。 2、神经痛与神经炎 （神经病理性疼痛） 三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带 状疱疹后神经痛、周围神经炎等。 3、自主神经功能障碍引起的疼痛 交感神经营养不良、雷诺病等。 疼痛诊疗范围 4、血运不良引起的疼痛 血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛等。 5、创伤后疼痛 外伤后疼痛、手术后疼痛等。 6、良、恶性肿瘤引起的疼痛。 7、其它 神经性头痛、原因不明性疼痛。 8、 近年来，随着疼痛临床的广泛深入开展，以神经 阻滞为主体，治疗用传统疗法较为棘手的非疼痛性疾 病，也收到了良好的效果，如神经性皮炎、顽固性呃 逆、不定陈述综合征、局部皮肤瘙痒、感觉异常等。 返回主菜单 疼痛的诊断 疼痛治疗的根本目的是根除或缓解疼 痛，为患者解除苦，而有效的疼痛治疗必 须建立在明确诊断的基础上。不能简单 地把疼痛诊疗工作看作仅是用止痛药或封闭 等。 疼痛的诊断 一、病史采集 详细了解疾病的发生、发展情况，在 全面系统问 诊 基础上，有重点地采集疼 痛 病史。 1、 疼痛的部位 皮肤、皮下组织、肌肉、韧带的外伤 、 炎症等所致疼痛——定位明确。 深部组织或器官疾病所致疼痛——定 位不明确， 并可有牵涉痛。 疼痛的诊断 2、 疼痛的特点和伴随症状 酸痛——肌肉软组织的功能性疼 痛。 胀痛或跳痛——软组织内血肿、 脓肿及外伤后水肿。 自发性剧痛——神经痛。 小关节痛伴肿胀、晨僵——类风湿 性关节炎。 疼痛伴发热——感染性疾病、风 湿热等。 疼痛的诊断 3、疼痛的诱发因素与起病情况 功能性疼痛——受潮、受凉、风吹后发病 。 神经血管性痛——精神紧张、劳累时易发 病。 腹压增加时下肢放射性痛——腰椎管病变 。 4、牵涉痛放射的部位 肝、胆疾病时除患部痛，可在右肩出现牵 痛，这是由于痛觉冲动从右膈神经反射至 臂丛 疼痛的诊断 二、体格检查 • 全面系统体检，重点突出运动功能及神 经功能检查：感觉、肌力、反射等。 三、检验学诊断 • 酌情、有目的、系统地选择检验项目： 血常规、血沉、风湿系列、血尿酸等相关化 验，以明确诊断。 返回主菜单 疼痛的诊断 四、影像学诊断 • Ⅹ线平片、CT、磁共振、超声、骨 扫描等可酌情选用。 五、鉴别诊断性神经阻滞：检查疼痛来源， 确定疼痛部位。 六、相关科室会诊 疼痛的评估 疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛 强度的评估并没有客观的衡量，主要靠患者的主 观描述，评估方法很多，下面介绍两种常用的方 法。 疼痛的评估 （1）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法 ） 0 级：无痛。 Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正 常，睡眠不受干扰。 Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受， 要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受， 需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主 神经功能紊乱或被动体位 。 疼痛的评估 （2）视觉模拟法（VAS划线法） 划一条10厘米横线，一端代表无痛，另 一 端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛 之处划一交叉线，根据划线位置评估患者的疼 痛 程度。 一般来说，疼痛性疾病的预后取决于源 发 病本身，而不是疼痛的严重 程度，但疼痛程度 逐渐加重时，常提示病情加剧或恶化。 疼痛的治疗 随着疼痛医学的不断发展，疼痛治疗 的范围越来越广，采用的方法越来越多。 疼痛科采用以药物治疗为基础，以神经阻 滞、微创介入治疗为核心技术，结合各科 治疗方法，使疼痛得到根治或缓解，而不 仅仅局限于缓解疼痛。疼痛治疗范围也不 仅限于病情治疗，还包括预后判断和预防 性治疗。 疼痛的治疗 一、常用的疼痛治疗方法及原理 治疗的性质 治疗原理 治疗方法 消除病因 去除病变部位，治疗 外科手术，内科疗法 致痛疾病 消除致病的某一环节 物理疗法、镇痛药、 手术治疗、神经阻滞 （血管收缩、肌肉痉 阻断其恶性循环 挛、致痛物质） 阻断疼痛的神经传导 途径 化学性阻断 物理性阻断 提高痛阈、改善疼痛 反应 用局麻药、神经破坏 药的神经阻滞方法 电热凝疗法、神经切 断手术 镇痛药、镇静药、神 经安定药、心理疗法、 针刺疗法 疼痛的治疗 二、疼痛治疗方法的选择 （一）药物治疗 （二）神经阻滞疗法 （三）其它疗法 药物治疗 • WHO用于癌痛的三阶梯治疗方法，在慢性 非癌性疼痛患者，使用非阿片类药物不能 满足镇痛效果时同样适用：其五项基本原 则是（1）首选无创途径给药：包括口服用 药、透皮贴剂、直肠栓剂等；（2）按阶梯 用药：轻度疼痛：使用非甾体类抗炎药或 扑热息痛；中度疼痛：首选弱阿片类，可 合用非甾体类药；重度疼痛:首选强阿片类 ，可合用非甾体类药。三阶梯用药同时， 根据病情可辅助用药。 药物治疗 （3）按时用药：有规律地按规定间隔给药。 突发剧痛，可按需给药以解救；（4）个体 化给药：阿片类药物用药剂量个体差异大 ，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解 疼痛且无明显不良反应的用药剂量；（5） 注意具体细节：密切监护、观察疼痛缓解 程度和反应，及时采取必要措施。 药物治疗 1、 注意事项 – 据疼痛程度选择药物类型 – 预防性给药 定时给药，以预防疼痛 为主，而不是疼痛发生后再控制。 – 选择适当的给药途径 确保起效迅速， 患者安全、舒适。详细了解所用药物的药 理特性，治疗中不宜随便更 换药物，可先 试增加剂量，以达满意镇痛，但不能超 过中毒剂量，确实无效再换另一药物。 药物治疗 1、 注意事项 – 注意处理药物副作用，尽量选择副作用小的 药物。 – 长期慢性疼痛治疗若出现耐药或时效缩短， 可随时 适当增加剂量。 – 治疗中改变剂量要缓慢，以免发生不良撤 药反应或药物过量并发症。 – 按药代动力学的间隔给药，避免或减少在 用药间歇期出现疼痛。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） 对部分疼痛患者既能治疗原发病，又能缓 解疼痛，是首选的治疗方法，部分病人疼痛原因未 能消除，但及时有效的用药治疗，能减少病人痛苦 ， 提高生活质量，纠正生理紊乱，减少中枢神经系统 对疼痛的可塑性。NSAIDs在较低剂量即产生止痛 作用，较大剂量时才产生抗炎作用。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） （1）作用机制 抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断 花生四烯酸转化为前列腺素，达到镇痛目的。前 列腺素除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经 的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感 性，有增敏性。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） （1）作用机制 环氧化酶有两种： COX-1（结构酶或称固有酶）：作 用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血 小板。 COX-2（诱导酶）：为炎症或大肠 肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在 肾和脑中有少量分布。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） • • • • • • • • • • • （2）作用特点 对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤皮肤转移结节或 浸润）、骨、软组织疼痛疗效肯定，严重创伤性剧痛、 内脏平滑肌绞痛无效。 主要用于轻度疼痛。 作为合并用药用于中重度疼痛。 合并用药增强阿片类药物作用，减少阿片药用量， 降低阿片类药物不良反应。 无耐受性及依赖性。 有“天花板”效应：超过常用剂量时不良反应增加， 治疗作用不增加。 疗效因人而异，无证据表明哪个药止痛效果最好。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） （3）不良反应 与作用机制有关：COX-1抑制剂的主要毒 性作用发生在血小板、胃和肾脏，中枢神经系统、 肺和肝脏也可受累。COX-2抑制剂在治疗剂量下胃 肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水钠潴留和肾功能 损害，并因此降低降压药物的效果，同时，其心血 管不良反应也应引起注意。 药物治疗 2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） （4）常用的NSAIDs（表1） * ：代表药， # ： COX-1 选择性抑制较强： $ ： COX-2 选择性抑制较强。 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 又称阿片类镇痛药，是一类能消除 或 减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除 少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当 具有成瘾性。研究显示慢性疼痛患者长期 使用阿片类药物治疗，成瘾的发生率极低。 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （1）作用机制 镇痛作用机制是多平面的：外周神 经 有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶 状质感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物 质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物 质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥 下行疼痛抑制作用。 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （2）分类 有多种分类方法，按其镇痛强度分为 强阿片类药物和弱阿片类药物（表-2、表3）。 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （2）分类 表-2 强阿片类药物简表 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （2）分类 表-3 弱阿片类药物简表 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （3）作用特点 • • 镇痛作用强，用于中重度疼痛。 无“天花板”效应，镇痛作用随剂量的 增加而增加，因此，不存在最大最佳剂量 。 • 最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反 • 应之间的平衡决定。 • 无创给药是慢性疼痛、癌痛的首选给 药方式。 药物治疗 3、麻醉性镇痛药 （4）副作用 • 镇静、意识模糊、幻觉、嗜睡、恶心 • • • • • • 、 呕吐、瘙痒及尿潴留等为短暂反应，数天 至1—2周可消失。 最顽固和持久的副作用是便秘，见于 所有强弱阿片类药物。 耐受性和躯体依赖性也是长期用药后 的副作用。 药物治疗 4、其他 慢性疼痛患者常伴有抑郁、焦虑、失 眠等，适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静药 物，改善患者的精神症状，达到更有效 镇痛的目的。 药物治疗 4、其他 （1）抗抑郁药 • 三环类（阿米替林、多虑平）：阻止去甲 • 肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，影响内啡肽介 导 • 的疼痛调节通路产生镇痛作用。 • 单胺氧化酶抑制剂：阻碍突触单胺神经递 • 质的氧化脱氨，使神经末梢细胞质中的去甲肾 • 上腺素和5-羟色胺水平升高。 • 单胺水平升高所产生的镇痛效应机制还不 药物治疗 4、其他 （2）镇静、抗焦虑药 • 苯二氮桌类（安定）：镇静、抗焦虑 、 肌松作用。 • 吩噻嗪和丁酰苯类（氯丙嗪、异丙嗪 、 氟哌利多）：有较明显的中枢神经系统抑 返回疼痛的治疗 制作用，并能增强催眠镇痛及麻醉药物的 药物治疗 4、其他 （3）抗惊厥药 1）普瑞巴林:细胞膜钙离子调节剂，调 控并减少突触前膜离子内流，减少兴奋性 神经递质的过度释放，具有镇静、抗焦虑 、抗惊厥作用。治疗神经病理性疼痛。 2）加巴喷丁：治疗神经病理性疼痛。 3）卡马西平：治疗神经病理性疼痛。 神经阻滞疗法 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其 神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到 解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾 病的目的，称神经阻滞疗法。虽然神经阻 滞疗法的操作与神经阻滞麻醉基本相同， 但由于目的不同，因此所使用的药物以及 其浓度也可能不同，此外，在施行某些操 作时所采取的体位也不同。 神经阻滞疗法 1、神经阻滞 （1）分类 包括化学性阻滞和物理性阻滞两种 。 神经阻滞疗法 1、神经阻滞 （1）分类 化学性阻滞 化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药阻 滞传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用 于疼痛治疗。使用常规的局部麻醉药进行神经阻 滞一般是可逆性的。为了一定的治疗目的而使用 高浓度的局部麻醉药或神经破坏药进行神经阻滞， 可较长时间或永久性地 ( 不可逆性 ) 阻滞传导功能 返回分类 。 神经阻滞疗法 1、神经阻滞 （1）分类 物理性阻滞 临床上使用加热、加压或冷却等物理 方法阻断神经传导功能，称为物理性神经 阻滞。 神经阻滞疗法 1、神经阻滞 （2）目的 在临床实践中，神经阻滞的目的主要包括： ①治疗性神经阻滞：通过神经阻滞可以 消 除疼痛，改善血流，达到治疗的目的。 ②诊断性神经阻滞：阻滞固有神经或节段性 脊神经后，根据疼痛消失的情况进行诊断。 ③判断预后而用的神经阻滞。 神经阻滞疗法 2、神经阻滞疗法的作用机制 （1） 阻断疼痛的神经传导通路 （2） 阻断疼痛的恶性循环：临床观察到应用局部麻 醉 药神经阻滞所产生的镇痛时间明显超过局部麻醉药本身的麻 醉作用时间。一般认为这是由于神经阻滞疗法切断了“疼 痛—肌紧张或小血管平滑肌痉挛一疼痛加剧”这一恶性循环 。 （3） 改善血液循环：施行交感神经阻滞可改善其支 配 区域的血流，从而有效地改善因末梢血液循环不畅所引起的 疼痛。 （4） 抗炎症作用：研究证实神经阻滞疗法，尤其是 交 感神经阻滞疗法，具有抗炎症作用，并由此产生良好的镇痛 神经阻滞疗法 3、 神经阻滞疗法的特点 神经阻滞疗法具有下列特点： （1） 镇痛效果确实可靠； （2） 对疾病的诊断具有重要的意义； （3） 治疗范围及时效可选择性强； （4） 不需要特殊的器材、装置； （5） 不良反应小； （6） 疗效和操作技巧关系密切。 神经阻滞疗法 4、 神经阻滞疗法的适应证与禁忌证 适应证：非常广泛，它不仅限于治疗 各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼 痛 性症状和疾病。 禁忌症：凡阻滞部位有感染、炎症或 全身重症感染的患者，有出血倾向或局麻 醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。 神经阻滞疗法 • 星状神经节阻滞：神经性头痛、颈源性眩 晕、过敏性鼻炎、失眠、便秘、不定陈述 综合症、上肢凉等。 • 三叉神经分支阻滞：三叉神经痛。 • 肋间神经阻滞：肋间神经痛、带状疱疹后 神经痛、腹壁痛等。 • 腰骶丛神经阻滞：腰椎间盘突出引起的腰 腿痛、腰骶下肢带状疱疹后神经痛 神经阻滞疗法 • 膈神经阻滞：膈肌痉挛。 • 枕神经阻滞:头痛、头皮痒、麻、凉。 • 骶管、骶神经阻滞：足下肢痛；下腹腹股 沟痛；肛门、会阴区及外生殖器痛。 • 末梢神经阻滞：神经性皮炎，局部皮肤瘙 痒、异感等 • 腰交感神经节阻滞：下肢疼痛、凉等。 肋间神经阻滞 枕神经阻滞 颏神经阻滞 腰大肌肌沟的解剖 返回疼痛的治疗 其他疗法 1、物理疗法 现代物理疗法包括利用大自然物理能 源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以 及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗 法、微波电疗法等。 其他疗法 2、射频微创疗法 射频热凝疗法是利用可控温度作用于 神经节、神经干、神经根等部位，使其蛋 白质凝固变性，阻断神经冲动的传导，是一 种物理性毁损性神经阻滞疗法。如射频微 创介入技术三叉神经半月神经节毁损治疗 三叉神经痛等。 其他疗法 3. 臭氧疗法 臭氧通过激活抗氧化酶来清除自由基 ，维持和恢复氧化-抗氧化平衡。其有抗炎 、镇痛、及对椎间盘内蛋白多糖和髓核细 胞的氧化作用。用于炎症和退变导致的骨 关节、软组织痛，神经病理性疼痛，如三 叉神经痛、带状疱疹后神经痛，椎间盘源 性疼痛，如颈腰椎间盘突出症引起的腰腿 痛。 其他疗法 4、手术疗法 单纯针对疼痛进行手术仅占一小部分 ， 主要用于顽固性癌性痛和非手术治疗无效的 疼痛。应用手术治疗疼痛的理想要求是： （1）只切断 ( 或切除 ) 痛觉纤维，不 损 伤其他感觉纤维或运动纤维 。 （2）手术对周围正常组织无侵袭。 其他疗法 5 、中药及针灸 （1）中药疗法：通常分为中药内服疗法和 中 药外治疗法。中药内服疗法是中医临床治疗方法中 最主要的疗法之一，适用于所有的疼痛疾病。中药 外治法是以中医基本理论为指导，中草药制剂施于 皮肤、孔窍、腧穴及病变局部等部位治疗各种病痛 的方法。 其他疗法 5 、中药及针灸 （2）针灸治疗：灸几乎可以治疗各种 疼痛，而 且 其 治 疗效果可达到立竿见影的程度。有关针灸镇痛机制的 研究 成果相当丰富，一般认为中枢神经系统除了存在一些对伤害 性刺激非常敏感的痛觉中枢外，在中枢各级水平尚存有痛觉 调制系统，可以抑制或调制痛觉冲动向中枢的传递，针刺信 息和疼痛信息经传入神经进入脊髓，通过一定的神经传导途 径和痛觉调制系统的加工整合，使伤害性疼痛刺激引起的感 觉和反应受到抑制，从而产生镇痛效应，此外针灸的镇痛效 应还有体液因素的参与。针灸治痛常用的腧穴有中脘、足三 里、内关、公孙、脾俞、胃俞、合谷、曲池等。 其他疗法 6 、电刺激疗法 对神经系统的各个水平进行电刺激， 能通过内源性神经调控系统的相互作用机 制，最后产生镇痛效果，该方法具有既能 减少患者对麻醉性药物的依赖性，又能避 免损伤性手术的后遗症等优点。常用方法 有经皮神经电刺激疗法 (TENS 疗法 ) 、经 皮穴位电刺激疗法 (SPP 疗法 ) 、硬膜外间 隙电刺激疗法。 其他疗法 7 、心理疗法 疼痛，作为一种疾病或疾病伴发的症状，经 常会引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑 郁、睡眠障碍等，影响患者的生活质量。应当承 认，在疼痛，特别是癌痛的治疗中，目前的医疗 水平还不能解决所有问题，进行疼痛治疗的同时 积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会 使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度 的保护。 • 免除疼痛 是医师的神圣职责