Transcript 老年人的用药问题
老年人生理变化及合理用药 • 目前世界人口正呈现急速老龄化（发展中国家60岁以上的老人数占人 口总数的10％，发达国家65岁以上的老人数占人口总数的7％ ）趋势。 • 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发 展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计 将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达 到1/3。 •动因：科技和生产力的进步，生活水平提高和卫生保健事业的改善，出 生率和死亡率下降。 • 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶 老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。 • 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长是最快的。 • 面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就 显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越 成为社会关注的问题之一。老年药理学受到重视。 • 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大的 课题之一。 • 老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的 人使用更多的药物。老年人的生理储备能力随着年龄的 增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响，进一 步加大了压力，往往呈相加状态。 • 因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果 在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与 年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和 组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作 剂量调整。 • 老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相 互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在 发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较 差。 • 合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在的危险，是 指导治疗的方针。 老年人用药的现状 • 在美国，最近大范围的调查显示，在≥65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约≤13%的 人不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因 为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活 性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年 平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至 17次的处方。 • 在我国也大致是相同状况。 同时用多种药物的情况多见。 长期用药的情况多见。 不良反应远较其他年龄组的病人为高。 老年人用药易倾向于过多 主观原因： 传统观念（无病也需“保健”） 公费医疗影响（不关心价格） 海洋保健品（深海鱼油、卵磷脂……） 客观原因 年老体弱 可能存在几种疾病 医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体） 是否老年人都愿多用药？ 某医院统计 500例住院老年患者，平均每人用药 8-9种,1/3＞10种，最多的25种 类似报道： 同时用药1∼5种，不良反应发生率18.6% 同时用药＞20种，不良反应发生率81.4% ＞20%的不良反应与用药种类过多有关 肝药酶是动物体内一种重要的代谢酶，进入血 液循环的药物基本上是经肝药酶代谢的，所以 对肝药酶有影响的药物，也会影响到药物的代 谢。 是指长期使用后能加速肝药酶的合成并增强其 活性的药物。 常见的肝药酶诱导剂 巴比妥类（苯巴比妥为最）、卡马西平、乙醇 （嗜酒慢性中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、 氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、地塞 米松、磺吡酮（某些情况下起酶抑作用）等。 使肝药酶活性减弱的药物称肝药酶抑制剂。 抑制剂种类 氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、甲硝唑、氯霉素、 异烟肼、磺胺药。氯丙嗪西米替丁茶碱、咖啡因、 氨茶碱、华法林钠、地西泮、苯妥英钠、等同用时 上述药物减量 甲哨唑与华法林钠、等药同用时上述 药物减量 氯霉素与苯妥英钠、甲苯磺丁脲、香豆素 类、等同用时上述药物减量 异烟肼与苯妥英钠等同用时上述药物减量 老年生理生化功能变化 （一）CNS系统 1．大脑重量减轻（主要是神经元丧失）70岁20%，皮层萎缩明显，对 药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如 对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。 2.脑细胞总数退化20% ，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如 普萘洛尔阻断β受体功能↓）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经 冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明 显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发 生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。 3.周围神经传导慢，感觉阈值上升。 （二）内分泌系统功能： 1．性激素↓，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激 素—促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病）。 2．受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性 糖尿病—糖耐量反应能力↓，与产生胰岛素受体—抗体改变有 关） （三）心血管功能 （65岁老人与25岁青年人比较） 1．心脏重量增加，左室充盈度下降，收缩力↓CO↓30~40%，应激力差。血 管压力感受器敏感性降低，易发生体位性低血压（降压药不良反应）， 易诱发心绞痛。 2．血管弹性减弱，阻力增加，舒张压略有下降，收缩压上升，应用β-R 阻 断剂易抑制心肌，易诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 3．由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等） 4．室上性早搏的心律失常发生率达93. 9%. （四）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率↓， 经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要 的改变。 1．肾重量减轻50%，肾单位↓肾皮质丢失﹥肾髓质。 2．肾滤过率GFR↓32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌 酐清除率↓50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min） 3．肾小管排泄功能减少20%。 4．膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留 （尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受 体药物如阿托品，654-2，安坦等。 （ 五）免疫系统功能：免疫功能下降 1．T细胞和B细胞数量↓，NK细胞活性下降。 2．胸腺萎缩（thymosin↓） 3．T /B细胞比例失调，功能↓ 4．血清中自身抗体增高 5．T细胞数量↓合成↓ 6. 易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。 (六）呼吸功能： 肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量↓ 肺血流量 ↓残气量增加50%，肺功能↓ 肺活量↓25% 气道粘液分 泌↑，支气管—肺泡高反应性→气道阻塞狭窄，炎症反 应。老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病。 β-R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。 （七）消化系统功能：心输出量减少引起 1. 咀嚼消化功能下降，平滑肌蠕动功能下降，吞咽困难。 2．胃肠血流量减少60%（80岁），胃粘膜萎缩（胃酸分泌 ↓胃蛋白酶↓）→Ca2+，Fe2+吸收↓→萎缩性胃炎，缺铁 性贫血，老年缺钙骨质疏松。 3．肝血流量减少40~45%（65岁），解毒和胆汁分泌功能 下降，胆汁中胆固醇浓度上升，易发胆结石。 4.胰腺的60％纤维化，分泌的消化酶下降，脂肪吸收延迟。 （八）其它： 纤维蛋白原含量增加，血脂增加，血沉加快。血液粘度高，凝血 因子多，血小板聚集和粘附因子活性增高，纤溶系统相对活跃。 老年人常处于高凝状态。 老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因 此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性 药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值 （Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延长。 老年人药代动力学特点 1、吸收： ①胃粘膜萎缩，胃酸降低 ②胃肠血流下降 ③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降以上因素造成 药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应 ④ 胃肠排空减慢，可使在近端吸收的药物增加吸收。 2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较 大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长，可能会 增加不良反应。如安定等。对水溶性药物相对说来 影响较小，游离药物浓度升高，药理效应增强。 （见表） 表 身体组分与功能的变化 观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量 从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40 3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表） 4、代谢： 肝脏重量 功能性肝细胞数 肝血流 蛋白合成功能 经肝代谢的 药物在体内 存留时间 表 老化对肝内药物代谢的影响（1） 老化使代谢降低 老化对代谢没有影响 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 扑热息痛 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 乙醇 地西泮（安定，diazepam） 奥沙西泮（oxazepam） 丙咪嗪 替马西泮（temazepam） 表 老化对肝内药物代谢的影响（2） 老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴 老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令 5、排泄： 肾重量 肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数 肾动脉硬化 肾血流 肾药物排 泄能力 表 老年人肾排泄减少的药物（1） 抗生素 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 心血管病药 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利 表 老年人肾排泄减少的药物（2） 利尿剂 阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 其它 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂 老化对药物药动学的影响 药代动力学参数 老化的生理性改变 临床意义 吸收 胃pH增高；小肠表面 积缩小 老化对吸收变化影响很少（无临床 意义） 分布 全身体液减少；身体肌 肉减少；脂肪增加 体液内药物浓度分布增高；脂溶性 药分布增加，而清除半衰期延长 血清白蛋白减少 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内 游离部分增加 α1-酸性糖蛋白增加 肝内代谢 肝实质组织减少；肝 血流量减少 肾清除 肾血浆流量减少；肾小 球滤过率减少 与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离 部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药 生物转换率减低；个体之间的肝代 谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显 著的个体之间的差别 老年人药效学特点 1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高，而对中枢 神经系统兴奋药敏感性下降。 详见表 表 老化对药物效应的影响 药物 作用 老化的影响 地西泮 急性镇静 ↑ 苯海拉明 精神运动功能 ←→ 氟哌啶醇 急性镇静 ↓ 咪达唑仑（midazolam） 脑电图活性 ↑ 替马西泮（temazepam）位置摇晃，精神运动作用，镇静 ↑ 三唑仑 精神运动活性 ↑ 2、对心血管系统药物反应性 ①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 ②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 ③低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表 表 老化对药物效应的影响 药物 作用 老化的影响 腺苷 小气道和心率效应 ←→ 地尔硫卓 急性抗高血压作用 ↑ 依那普利 急性抗高血压作用 ↑ 异丙肾上腺素 变速作用 ↓ 苯肾上腺素 急性血管收缩；急性抗高血压作用 哌唑嗪 变速作用 ↓ 噻吗洛尔 变速作用 ←→ 维拉帕米 急性抗高血压作用 ↑ ←→ 对β受体兴奋药和阻断药的反应降低，对利尿药和降压药的敏感性增加， 易致直立性低血压，对抗凝血药敏感性增加，易致自发性出血。 3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： ①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。 ②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物 与增龄有关的药动学或 药效学改变 对药效（或不良 反应）的影响 处理原则 糖皮质激素 靶器官敏感性↑ （↑） 减少剂量 胰岛素 中枢神经系统敏感性↑ （↑） 剂量个体化 甲磺丁脲 蛋白结合率↓，中枢神 经敏感性↑ （↑） 减少剂量 老年人用药原则 • 老年人出现的药物不良反应属公共卫生问题，它可能 是由医生或病人造成的，这两种情况都直接涉及到医生 的责任。 • 药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象不典型， 故医源性事故常被发现得较晚，或带有假象，或被认为 是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。 引起老年人医源性疾病的高发病率的因素： • 老年人的多种病理情况经常结合在一起，从而导致了 多种药物并用。 • 老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有 所改变。 • 老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。 • 不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。 老年人用药一般原则 1. 选择合适的药物：明确诊断，对症下药；配伍用药宜少，不超过3-5种； 慎用对肝肾毒副作用大或抑制神经系统的药物，如氨基糖苷类药物； 尽量用熟悉药物。 2．选择合适的剂量：一般采用成年人的1/2—2/3或3/4的剂量。 3．选择合适的剂型及给药途径。 4．简化治疗方案，做到依从性。 5. 选择合适的饮食。例如糖尿病人要限制饮食，高血压、心脏病人要低 盐饮食等 6.不宜长期用抗生素、维生素和激素等。 有效处方的指导方针 1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 4、开写每种药物前核对禁忌和潜在的药物互相作用 5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量 6、仔细观察病人的药物不良反应 7、指导病人有关药物治疗事项 8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性 9、定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物 10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限 开处方时遵守以下几个原则 ： ㈠明确诊断 开始一个疗程之前必须先进行深入的诊查。衰老表 现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的 难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查 。 ㈡对每种病理现象估计一下治疗的利弊关系。能不用 药，就不要用药。用药时尽量减少用药的种类和剂量。 选择合适的剂型和恰当的剂量，掌握最佳用药时间。 高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的 实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不 正常现象与疾病的概念。 ㈢确定优先治疗目标 老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时 治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相 互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当 遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药 品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。 ㈣经常修订治疗方案 老年病理的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在 无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年 人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输 血后，长期维持这种治疗就没有必要了。 医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药 物进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的 夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严 重的脱水。 对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。 ㈤提醒病人控制嗜好和饮食 老年患者用药期间控制烟、酒、茶和调节日常饮食非常重要。 烟是药酶诱导剂，酒是药酶诱导剂且能与许多药物发生作用， 茶能影响许多药物的吸收，牛奶能影响许多药物的吸收，食 盐会影响强心药和降压药的效果，控制饮食会增加降糖药的 效果，营养全面丰富有助于药效的发挥和病人恢复健康。 ㈥提高病人对用药的依从性 医务人员要尽量简化治疗方案，用药简单，减少用药次数 和合并用药，耐心解释用药的目的、剂量、用法和疗程， 争取家属、邻居、亲友的协助监督，最好有社区医疗机构 的协助。 提高老年患者服药的顺从性 缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂 服药的顺 从性下降 错服，漏 服或剂量 不准确 表 药物类型对老年人用药顺从性的影响 药物 顺从指数(%) 抗生素类 95 洋地黄类 90 胰岛素 84 利尿剂 83 抗高血压药 75 解痉剂 55 精神药物 45 镇痛剂 21 （217例患者统计，平均年龄70岁） 影响顺从性的因素（1） 认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导 顺从性 影响顺从性的因素（2） 多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降 防幼儿的药丸容器 顺从性 影响顺从性的因素（3） 病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？） 不影响顺从性 老年人常用药物及注意事项 （一）心血管系统 1．降压药：噻嗪类利尿药和β-受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI（如卡 托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。ADR:应用β-受体阻断 药时要防止体位性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应 用，从小剂量开始逐渐加量。中枢性降压药慎用。易发生直立性低血压。 2．强心苷：老年人敏感而易中毒，宜减量，为成人常规剂量的1/2-或1/4；与噻 嗪类利尿药合用时须加用KCL。 3．抗心律失常药：利多卡因、奎尼丁宜减量；普鲁卡因胺滴注宜低速度或做 TDM。 4．利尿药；应用双氢克尿噻时要防止低钾、体位性低血压发生。 5．抗凝血药：对华法林敏感而且老年人血浆白蛋白低，使华法林游离型增加， 宜减量。 （二）中枢神经系统药物：对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑 出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。 1．镇静催眠药：老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类药如替马西泮、舒 乐安定，长期用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2 为50-110h,年轻人2060h）,并且可产生依赖性。 2．解热镇痛药：每日口服小剂量阿司匹林（50-80mg）有预防心肌梗塞或脑栓 塞作用，但药防止对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。风湿类疾病是老年人 常见病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布洛芬 对胃刺激较少。 3．镇痛药：常用哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢 抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降。 4．治疗老年性痴呆症药物：胆碱酯酶抑制剂他克林、钙拮抗药尼莫地平、神经 营养药。 4．抗精神病及抗抑郁药：抗精神病药氟哌啶醇、奋乃静比较合适。抗抑郁宜选 用新型药马普替林和米安色林。三环类抗抑制药阿米替林适用于易激动的抑 制患者。多塞平老年人易耐受，用于抑郁症和抑郁状态的治疗。 5．抗癫痫药常用苯妥英钠，减少剂量。注意是肝药酶诱导剂。 6．老年焦虑症常用苯二氮卓（如地西泮等）比较安全，宜从小剂量开始。 7．左旋多巴是帕金森病的首选药，常与卡比多巴合用，左旋多巴不能用者用金 刚烷胺代替，不用抗胆碱药。组胺受体阻断药苯海拉明老年人易耐受，可用。 多巴胺受体激动药溴隐亭多与左旋多巴合用。 （三）抗菌药：宜用高效、广谱抗菌药（青霉素类、头孢类、氟喹诺酮类），随 时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染。 1．肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少，半衰期延长，引起毒性反应。 如红霉素、四环素、新霉素、氯霉素等，应慎用或禁用。 2．肾功能减退：慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生蓄积中毒， 如喹诺酮类中的氧氟沙星、左氧氟沙星；氨基糖苷类抗生素如长期或大量应用， 阿米卡星、庆大霉素等易造成Ⅷ对脑神经损害或肾毒性；复方新诺明 （SMZ+TMP） 等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏；又如四环素、氨苄 西林、羧苄西林等，呋喃妥因、氯霉素在尿中浓度下降而降低疗效。 3．长期应用广谱抗生素易发生二重感染。 4．防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用。 5.不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素 而实际疗效差，因为老 年人免疫功能减退，防御功能差。 6.适当延长疗程，5d—14d. 常用抗菌药： 1．广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林（可以口服） 2．氟喹诺酮类药物，例如环丙沙星，氧氟沙星等 3．先锋霉素（头孢菌素）类：头孢拉定（先锋Ⅳ），头孢唑 啉（先锋Ⅴ）。第三代头孢菌素：头孢他定，头孢曲松（头 孢三嗪），头孢哌酮（先锋必）等。 4．大环内酯类药物：罗红霉素，克拉霉素等 （四）糖皮质激素：风湿性关节炎，骨关节炎是老年常见病，应用NSAIDs无 效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松。长期用药副作用多，如骨质疏松、 高血糖、高血压、水肿等。突然停药有反跳现象。合用时可应用钙剂和维生 素D。 （五）老年糖尿病治疗原则： 1．限制（控制）饮食（减肥减重） 2．加强身体锻练，提高机体对胰岛素敏感性 3．口服降糖药：磺酰脲类药+双胍类，此外新药瑞格列奈一般不引起低血糖。 4．注射胰岛素，多用短效类。 （六）雌激素的应用：不良反应多，要严格控制应用。 （七）调血脂药 首选饮食运动疗法。 多用烟酸衍生物阿西莫斯和HMG-CoA还原酶抑 制剂。贝特类（非诺贝特、吉非、益多脂、苯 扎贝特等）不影响糖代谢，常用。 感谢各位参与和指导！