Transcript 第八章抗高血压药
第八章 抗高血压药 1.高血压：以体循环动脉血压增高为主要表 现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压 定义为：在未服抗高血压药时，收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。 2.高血压分型：原发性（90%）和继发性（10%）。 3.按病情分类 高血压分型 正 常 舒张压（mmHg） 收缩压（mmHg） 60 ～ 85 90 ～ 130 正常高值 85～89 130～139 Ⅰ期 90～99 140～159 Ⅱ期 100～109 160～179 Ⅲ期 ﹥110 ﹥180 高血压危象 ﹥110 200 4.影响因素 直接影响动脉血压调节的基本因素有外 周血管阻力、心脏功能和血容量。 这些因素主要通过①交感神经系统；② 肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控 来保持血压的相对稳定。 血压的调节及降压药作用环节 神经调节：交感神经系统 中枢 可乐定 神经节 美加明 末梢递 质释放 利血平 突触后 膜受体 普萘洛尔 1哌唑嗪 1 拉贝洛尔 血管平滑肌 肼屈嗪 硝普钠 硝苯地平 米诺地尔 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾脏邻球 旁 器 -R阻断药 血管紧 张素原 肾素 转化酶 血管紧 血管紧 张素ⅠACEI 张素Ⅱ 小动脉收缩 醛固酮分泌→ (卡托普利 ) 氯沙坦 水钠潴留 利尿药 (噻嗪类) 抗高血压药 是一类能降低血压、减轻靶器官损伤的药 物。 第一节 抗高血压药的分类 (一)利尿降压药：氢氯噻嗪 (二)交感神经抑制药 1.中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 2.神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍乙啶 等。 4.肾上腺素受体阻断药 ①α1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 ②β-R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 ③α、β-R阻断药：拉贝洛尔等。 （三）钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。 （四) RAAS抑制药 ①血管紧张素转化酶（ACE）抑制药： 卡托普利 ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 ③肾素抑制药：雷米吉林 (五)血管扩张药 ①直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 ②钾通道开放药：吡那地尔 ③其他：吲达帕胺、酮舍林 第二节 常用抗高血压药 第一线抗高血压药是：利尿药、钙通道阻 滞药、β受体阻滞药、ACE抑制药及血管紧张 素Ⅱ受体阻滞药。 一、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪 [药理作用] 1.降压作用 特点: ①降压作用确切、温和、持久、平 稳；②使收缩压和舒张压成比例地下降， 对卧位和立位血压均能降低，无体位性低 2.降压机理 血压；③长期用药无耐受性。 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+ 内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏 感性(长期用药) (3)诱导血管壁产生舒血管 物质：如激肽、前列腺素I2 。 3.临床应用 单用于轻度高血压，作为基础 降压药与其他降压药合用于各期高 血压。 4.不良反应 长期大剂量使用可致低血钾，血脂、 血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用 β受体阻滞药可降低肾素活性。 二、钙通道阻滞药(CCBs) 1. 二氢吡啶类 硝苯地平(心痛定)、尼莫地平、尼群地平 长效CCBs：硝苯地平控释片（拜新同） 非洛地平、氨氯地平、拉西地平 2. 维拉帕米(异搏定) 3. 地尔硫 药理作用及作用机制：抑制细胞Ca2+的内流 1.扩张小A：血管舒张，血压下降； 2.降低心肌收缩力、心输出量； 3.抗心肌肥厚。 作用特点： 1.降压作用强、快、持久； 2.肾血流量和滤过率增加； 3.无水钠潴留。 临床应用： 1.用于轻、中、重度高血压。 2.高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛者。 不良反应： 因BP下降，反射性心率增快和肾素分泌增加(合用β受体阻断 药可以对抗此作用)。 硝苯地平 1.降压作用特点 2. 各型高血压，尤以低肾素性高血压 疗效好，可单用或与利尿药、β受体 ⑴降压作用强、快，临床上使用该药 阻滞药、ACEI合用，以增强疗效， 的缓释剂或控释剂； 减少不良反应。 ⑵反射性心率↑，心输出量↑，肾素 活性↑。 3. 不良反应：常见面部潮红、 头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。 本品大剂量可能会加重心肌缺 血，增加急性心肌梗死的心率失 常及病死率.故不应用于伴心肌 缺血症。 三、肾上腺素受体阻滞药 （一） α1受体阻断药---哌唑嗪 【药理作用】 1.可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜α1受体，导致 血管舒张而降压； 2.因阻断突触前膜α2受体的作用很弱，还具有抑制交感神 经反射功能，故降压时不出现心率增快、肾素释放和水 钠潴留等； 3.对肾血流量和肾小球滤过率影响小。 【临床应用】 1.高血压病：单用治疗轻、中度高血压，与利尿降压 药或β受体阻断药合用治疗重度或伴肾功能不全的 高血压； 2.顽固性心功能不全：通过扩张血管、降低心脏负荷 而改善心脏功能。 【不良反应】 主要有“首剂现象”（首剂眩晕或首剂综合征)：第一 次用药后某些病人出现体位性低血压、眩晕、心悸，严重时 可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服。 （二）β 受体阻断药 [作用机制] 与阻断β-R有关。 1.减少心输出量。(阻断心脏β1-R ) 。 2.抑制肾素分泌。阻断肾脏β-R，肾素分 泌减少→打断RAAS形成。 3. 阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触 前膜的β2-R,使去甲肾上腺素释放减少。 4. 阻断中枢的β1-R 受体,使外周交感神经活性 降低。 普萘洛尔 propranolol [药理作用] 1.降压作用：口服2-3周，舒张压降低 10~15%，合用利尿药增加降压效果。 [特点] 不引起体位性低血压，长期用药不 易产生耐受性。降压作用缓慢、温和。 [临床应用] 1. 轻、中度高血压，对心输出量偏高 或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管 病变的高血压病人也有显著效果。 [不良反应及注意事项] 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 注意:不易引起直立性低血压。 口服从小剂量开始,10mg/次,3次/日 注意：1、高血压合并糖尿病不宜选用 2、不能突然停药 3、支气管哮喘、严重心衰竭及 重度房室传导阻滞者禁用。 四、肾素-血管紧张素系统抑制药 作用于RAAS的药物主要有:ACEI （血管紧张素转化酶抑制药）和AngⅡ （血管紧张素Ⅱ）受体拮抗药。 (一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是一个很 强的血管收缩剂。 卡托普利 （captopril，巯甲丙脯酸、开博通） 【体内过程】 口服F约 70％，空腹服 用增加其吸收。口服后15～30min开始 降压，降压维持续8～12 h，主要以原 形中尿排出。不易透过血脑屏障。 【药理作用】 抑制血管紧张素I 转化酶（ACEⅠ）， 使血管紧张素 I 转化为血管紧张素Ⅱ减 少，降低外周阻力。 卡托普利 （-） 血管紧张素原 肾素 AngⅠ ACEⅠ AngⅡ →收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。 作用特点： ①降压时不伴有反射性心率加快， 对心排血量无明显影响； ②可防止或逆转高血压患者的血管 壁增厚、心肌肥大和心肌重构； ③能增加肾血流量，保护肾脏； ④能改善胰岛素抵抗，不引起电 解质紊乱和脂质代谢改变； ⑤对慢性心功能不全患者能改善 心脏泵血功能，增加心排出量。 RAAS， ACEI和 ARB的作用机制 血管扩张 肝→血管紧张素原 血压 ACEI 肾素 肾素 NO和PGI2 血管紧张素I ACE 缓激肽 血管紧张素II 醛固酮 水钠潴留 Angiotensin receptor blocker,ARB 血管收缩 失活 血压升高 心血管重构 [作用机制]抑制血管紧张素I转化酶 ①减少血管紧张素II生成，从而减弱血管紧张素II收缩血 管，降低血压；降低醛固酮； ②减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，继而促进一氧化 氮和前列腺素生成，产生舒血管作用。 ③抑制血管组织ACE活性，防止血管平滑肌和血管构型重 建，降低血管僵硬度。 ④减弱血管紧张素II对交感神经末梢突触前膜AT受体作 用，减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中 枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。 ⑤减少肾组织中血管紧张素II，减弱其抗利尿作用及减少 醛固酮分泌，减轻水钠潴留。 [临床用途] 1.治疗各型高血压，对高肾素型高血压 和肾性高血压较好。 2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死： 能降低心肌梗死并发心衰的病死 ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保 率，能改善血液动力学和器官灌流。 护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心 血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、 肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药 【不良反应】 1. 刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾 （因减少醛固酮分泌 ）等。 2. 低血压（利尿药应用基础上易产生）。 3. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增 多、味觉及嗅觉改变。 4. 妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓 ) 。 耐受性良好，但应从小剂量开始使用。 （二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦 为非肽类AngⅡ受体拮抗药。 【药理作用】 氯沙坦可选择性地与AT1 结合，阻断 AngⅡ引起的血管收缩及醛固酮分泌等作 用，从而降低血压。尚有增加尿酸排泄。 【临床应用】各型高血压，效能与依 那普利相似， 50mg/次/日，即可有效 控制血压。用药3～6 d可达最大降压 效果。 【不良反应】与ACEI相似。主要有头 晕、高血钾和体位性低血压，不致咳 嗽及血管神经性水肿。 第三节 其他抗高血压药 一、交感神经抑制药 中枢交感神经抑制药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋 或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴 奋→外周交感神经功能下降→血压↓。 可乐定 clonidine [作用特点] l.降压作用中等偏强，对正常或高 血压均有降压作用； 2.降压时伴有心率↓，心输出量↓， 对肾血流量无明显影响； 3.镇静、镇痛作用； 4.抑制胃肠道运动和分泌。 【临床应用】 1. 中度高血压，对兼有溃疡病的高血压 及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用 有协同作用。 2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。 二、 血管扩张药 硝普钠 （亚硝基铁氰化钠） 1. 降压作用：快、强、短 。扩张小A、小V血管 平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。 2.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、 嗜铬细胞瘤引起的高血压等。 3. 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心 悸。 第四节 抗高血压药的应用原则 1. 确切平稳持续降压：以药物治疗为主，力 求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并 3.发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避 根据高血压程度选用药 免降压过快、过剧，而损害靶器官。 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 2.中长期用药 度加用或单用其它药如β受体阻断药， ACEⅠ，钙拮抗药等。 重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用 药以增强疗效，减少不良反应。 4. 根据合并症选药 ①合并室性心性过速，宜用β受体阻断药。 ②合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平。 ③合并精神抑郁，不宜用利舍平或甲基多巴。 5．剂量个体化 :根据病人 ④合并心衰，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、 的年龄、性别、种属、病 ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药。 情、并发症等情况，采用 个体化治疗方案。 ⑤合并肾功能不良，宜用卡托普利，硝苯地 平、甲基多巴。 ⑥合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受 体阻断药。 ⑦合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类 【高血压治疗处方分析】 患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高 220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否 认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高 血压脑出血病史。 查体：血压180/112 mmHg。心电图：提示心 肌肥厚；心脏超声：左心室舒张功能减退等， 提示高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血 脂血糖均在正常范围内 诊断： 高血压 3级、高危 处方： （1）卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 （2）将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。 (3) 待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药 同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治 疗。 处方分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血 压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素， 故降压目标应该<120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏 不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐 渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多， 故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢 克尿噻，两者合用效果可翻倍。 处方分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、 未规律用药，故加硝苯地平缓释片， 以尽快达标、提高顺从性；如果年龄 较大、非高危，用药及加量不必像本 方那样“强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好 的方案，少花钱多获效益。