Transcript 高血压基层指南

中国高血压防治指南2009基层版
朱 宁
大连医科大学附属二院
流行病学资料——
我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养与
健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民
– 脑卒中：
出血性
缺血性
2000万
1980年
50%
50%
1988年
30%
70%
1999年
17%
83%
2005年我国居民十大死因
• 城市
•
•
•
•
•
•
•
•
•
恶性肿瘤
脑卒中
心脏病
呼吸系统
损伤及中毒
消化系统
内分泌
泌尿生殖
精神障碍
神经系统
农村
呼吸系统
脑卒中
恶性肿瘤
心脏病
损伤及中毒
消化系统
泌尿生殖
内分泌
肺结核
精神障碍
2000年中国心脑血管病分死因的死
亡人数
16
（10万）
1394971
14
12
10
8
514749
6
4
2
259240
237098
81852
0
风心病
高血压
冠心病
脑血管病
（1991－2000年全国疾病监测系统资料）
其它
中国人群脑卒中和冠心病死亡在总
的心血管病死亡中所占比例
其它心血管病
34%
脑卒中
49%
冠心病
17%
Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596
中国人心脑血管病的危险
因素
冠心病
高血压
4
糖尿病
3
吸烟
2.8
高胆固醇 1.2
危险因素
•
•
•
•
脑卒中
5.3
2.2
1.3
1.5
中国高血压患者更容易并发脑卒中
脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年)
脑卒中
心肌梗死
Syst-Eur
13.7
8.0
Syst-China
20.8
2.4
Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.
相比欧美人群的高血压研究：
中国和日本人群中的脑卒中并发症相对更高
临床试验
中国 STONE
人群 Syst-China
日本
人群
脑卒中与心肌梗死的比值
8.0
8.7
NICS-EH
4.0
SHEP
1.2
西方
人群 MRC II
STOP-H
Syst-Eur
0.8
1.2
1.7
中国人心脑血管病的危险因素排序
冠心病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中
高血压
吸烟
胆固醇
HDL-C
高血压
糖尿病
LDL-C
吸烟
肥胖
高血压
中国11省市队列人群危险因素与不同类型心血管病发
病危险的比较 中华心血管病杂志 2006，34：1133
各种可改变危险因素对脑卒中的影响
改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目
(美国每年 700,000 卒中发生)
345,100
350,000
300,000
250,000
200,000
140,000
150,000
86,100
100,000
65,800
32,900
50,000
0
高血压
胆固醇
1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.
2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.
吸烟
房颤
酗酒
高血压的易患因素
肥胖
吸烟
酗酒
遗传
精神紧张
过度摄盐
血糖升高
血管紧张素
II异常增多
高血压的病因目前尚未确定
高血压
高血压病不治的结果
高血压中 50% 将死于中风
33% 将死于冠心病
10~15%将死于肾衰
– 无声的杀手
降压的效果
高压 10 mmHg 
中风 54%，冠心病 20%
低压 5 mmHg 
中风 46%，冠心病 24%
心血管病的危险因素
血脂异常
吸烟
高血压病
心脑血管病
动脉粥样
硬化家族史
糖尿病
中心性
肥胖
Chait A et al. In: Kahn RC et al,eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed.
Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1994:648-664.
微小的血压差异
－ 4/3 mmmHg
卒中
显著的心血管获益
N＝20 888
CHD
心衰
主要CV事件
总死亡
15%
16%
15%
14%
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
23%
治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、
CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关
Lancet 2003;362:1527-45
Treat to goal！
2006年世界高血压联盟呼吁:
降压是硬道理！！
10mmHg法则 (Rule of TENS)
mmHg
单药治疗的
血压水平
加用1种 - 10
药物
加用2 - 20
种药物
每加用一种药物可使血压降低10mmHg
Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain
中、重度高血压患者超过70%
Percentage of Patients(%)
50
44.15
40
28.27
30
20
17.28
10.31
10
0
1期高血压
2期高血压
3期高血压
单纯收缩期高血压
刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294
血压控制达标
需多种药物联合治疗
试验
目标BP
(mm Hg)
UKPDS
DBP <85
ABCD
DBP <75
MDRD
MAP <92
HOT
DBP <80
AASK
MAP <92
IDNT
SBP/DBP 135/85
平均抗高血压药物数量
1
2
3
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in
Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment;
AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
4
中、美高血压流行病学
高血压病
10年患病率增长
中国
美国
31％
30％
30.6
24.7
6.1
59％
34%
（1990～2000年）
高血压知晓率
高血压治疗率
高血压控制率
（2002年） （1991年）
抗高血压药物的发展史
降压药物：
• 1. 利尿剂
• 2. β受体阻滞剂
• 3. 钙拮抗剂
• 4. 转换酶抑制剂
• 5. 血管紧张素受体拮抗剂
• 6.  受体阻滞剂
1. 利尿剂
用法： 每早半片，不超过1片
副作用：钾↓，血糖↑，尿酸↑，性功能↓
•
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）
•
引达帕胺（寿比山）
•
武都力
•
钠催离
特点：有效，安全，价廉，小剂量，耐受性好
降低收缩压作用大于舒张压, 增加降压效果2/3
影响糖，脂，钾，尿酸代谢，
最适宜人群：心衰,老年,女性, 偏胖, 收缩性高血压
2. β受体阻滞剂，βB
用法：XX洛尔 根据脉率调整剂量（>50次/分）
副作用：心跳慢，哮喘，无力, 恶梦，性功能↓
•
心得安
•
倍他乐克
•
阿替洛尔（氨酰心安）
•
索他洛尔（康可）
最适宜人群：冠心病，心率快，快速心律失常，稳
定性心衰
3. 钙拮抗剂,CCB
用法： XX地平 根据血压调整剂量
副作用：心慌，脸红，头涨，脚踝肿，心衰
•
硝苯地平(心痛定)，尼群地平 ，
•
络活喜，麦利平，拜新同，
•
波依定， 佩尔地平，乐息平 ，
•
欣络平， 三精四乐平
最适宜人群：老人，脑动脉硬化，怀孕，心绞痛，
心率偏慢，周围血管病
4. 转换酶抑制剂（ACEI）
用法： XX普利 根据血压调整剂量
副作用：咳嗽，钾↑,味觉异常
•
卡托普利（开博通）
•
蒙诺，瑞泰， 达爽
•
苯那普利（洛丁新）
•
一平舒，依苏，雅施达，
•
依那普利，
最适宜人群：心衰,糖尿病,蛋白尿,冠心病伴心衰，
肾病，颈动脉硬化，心室肥厚
5. AT II受体拮抗剂, ARB
• 用法： XX沙坦 根据血压调整剂量
• 副作用：?
•
氯沙坦/科素亚
•
颉沙坦/代文 替米沙坦/美卡素
•
坎地沙坦/维尔亚
•
坎地沙坦/必络斯
•
氯沙坦+DCT/海捷亚
•
厄贝沙坦+DCT/安博诺
最适宜人群：高尿酸，糖尿病肾病，左室肥厚,
卒中，预防房颤？
6.  受体阻滞剂
•
哌唑嗪， 高特灵，多沙唑嗪1~16mg
• 最适宜人群：前列腺增生，高血脂
降压目标及个体化降压
普通高血压
140/90mmHg以下
中青年高血压
130/85mmHg以下
糖尿病或肾病
130/80mmHg以下
尿蛋白>1g/24h
老年收缩期高血压
125/75mmHg以下
150mmHg以下★
如能耐受，还可进一步降低
清晨高血压对于心脑血管病的风险
清晨血压
高峰
50
160
45
140
40
35
120
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
0
0
18:00
0:00
6:00
Time of day
12:00
服药时间是个体化治疗的重要内容★
心肌梗死 per h)
卒中 (per 2 h)
180
卒中 (n=1,167)
心肌梗死 (n=2,999)
动态血压
单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高
相对风险
5
NT=正常血压
4
IDH=单纯舒张期高血压
3
SDH=舒张压收缩压均增高
2
ISH=单纯收缩期高血压
1
0
NT IDH SDH ISH
男性
NT IDH SDH ISH
女性
Adjusted relative risk of stroke according
to categories of baseline blood pressure in
the subjects for the Copenhagen City
Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634
INVEST研究：舒张压与事件
事
件
发
生
率
%
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
MI
<60
60-70
70-80
卒中
80-90
DBP（mmHg）
90-100
100-110
>110
高血压治疗中的“J”现象
INVEST
(CAD pts)
CV events (%)
CV events (%)
50
30
40
30
20
ONTARCET
(high risk pts, mainly with CAD)
3
20
2
10
1
10
0
110
>110 >120 >130 >140 >150
to 120 to 130 to 140 to 150 to 160
0
>160
0
112 121 126 130 133 136 140 144 149 160
On-treatment SBP (mmHg))
VALUE
(High risk pts)
TNT
(CAD pts)
35
30
CV events (%)
Cardiac events (%)
30
On-treatment SBP (mmHg))
20
10
5
4
25
3
20
15
2
10
1
5
0
<120
>120 >130 >140 >150
to 130 to 140 to 150 to 160
>160 >170
to 170 to 180
On-treatment SBP (mmHg))
>180
0
0
≤60
60-70
71-80
81-90
91-100
On-treatment DBP (mmHg))
>100
Adlustcd HR
60
顺应性是关键
• 顺应性是提高控制率的关键，而提高顺
应性的关键又在于提高降压效果及减小
副作用。
• 日一次，服药率90%以上
• 日三次，服药率50%左右
• 日四次，服药率30%左右
医生存在的误区：
• 药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量
• 对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不
足，如乏力，肢冷，咳嗽，性功能下降；
• 不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作
用，而轻易更换病人正在服用的药物；
• 不结合病人目前的身体状况；
• 不考虑病人的经济能力。
患者存在着更多误区：
1.期望值过高，希望服药几天后血压马上降至
正常
2. 希望降至正常后可以停药或减量，因而对现
服药物不满意，而频繁换药、换医生
3. 按照广告或患友的建议用药
4. 没有症状就不服药，血压正常就停药
5. 中药没有毒，西药都有毒
6. 药物要经常更换，否则就无效了
服降压药的几个误区：
1. 血压正常了就可以停药？
No! 降压药物只降高血压，不降正常血压
2. 去看病时，不能服药，以免掩盖了病情？
No! 要服了药就诊，以便调整药物
3. 自己家里的血压计偏低？电子血压计不准？
No! 白大衣高血压
4. 早上药要吃过早饭才能服？
No! 睁眼即服
5. 药物要经常更换，否则就无效了？
No! 降压药永远有效，只是季节，环境变化而血压有变
个体化指导生活方式改变
• 强调摄入高质量的蛋白质
• 家中自测血压
• 心理因素的影响
老年人高血压的处理问题
• 老年人治疗目的：
保证生活质量为第一位
• 芬兰随访521位85岁以上老人9年，
SBP≦140mmHg者死亡风险比最高，
SBP≧160mmHg者呈下降趋势。
J Am Geriatr Soc 2006，54：912
老年人治疗原则
• 小剂量单剂或联合,逐步降压,长效药物
• 同时控制其他危险因素
• 注意体位低血压与其他副作用
• 生活方式改变是基础
治疗对象：
不是 “老年人的高血压,高血脂”，
而是 “有高血压,高血脂的老年人”
总体情况比年龄重要
建议：稳妥，积极，个体化，分步达标
基因导向的个体化治疗
• 基因的多态性与药物效应的差异具有相关性—
—B受体阻滞剂（5.2倍），利尿剂（15.75倍），
华发林（5.7倍），ACE血浆浓度明显与种族有
关… …
• 基因芯片来鉴定不同基因型对药物治疗的不同
反应 ？
问 题
• 血压是否降得越低越好？
• 血压是否降得越快越好？
348例 85岁以上老老年人群4年随访
• 收缩压
≤ 120 mmHg
死亡率
81.4 %
140-160 mmHg
46.6 %
≥160 mmHg
47.2 %
• ≤ 120 mmHg 死亡及痴呆风险↑
老老年人群血压控制
• 芬兰随访521位85岁以上老人9年，
SBP≦140mmHg者死亡风险比最高
SBP≧160mmHg者呈下降趋势
J Am Geriatr Soc 2006，54：912
冠心病患者的降压问题
• 冠心病患者需要积极控制血压，合理的
血压控制目标值<130/80mmHg。（Ⅱa,B）
• 应该相对缓慢降低血压，避免
DBP<60mmHg。
Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115:
脑血管，颈动脉与血压
• 双则颈动脉狭窄＞70%者，SBP 需＞150
mmHg
• 高血压脑出血的血压——U曲线
≤ 160/90 mmHg：
神经功能缺损
161-199/91-109mmHg : 神经功能改善
≥ 200/110 mmHg：
神经功能缺损
降压治疗模式的历史演进
序贯治疗(sequential monotherapy)
阶梯治疗(stepped-care)
联合治疗(Combination)
2008年降压治疗盘点要点：ARB/ACEI+利尿剂
降压药选择
年轻人 —— A，B
（ACEI, ARB, BB)
老年人—— C，D
(CCB, 利尿剂）
高血压治疗技巧
• 降压应“适可而止”
• 切记“欲速则不达”
• 血压降低阈值应以个体化治疗为原则，
依据总体心血管危险水平而定，以患者
可耐受，不出现心，脑，肾等脏器灌注
不足表现作为降压的底线
高血压治疗原则
• 勿忘降压目的——保护心, 脑, 肾等脏器
• 相信患者的感受——老年人以 保证生活质量为第一位
• 心，脑缺血疾病时——SBP需＞120/70mmHg
• 降压效果第一位——降压是硬道理，其次才是降压外
作用
• 必须考虑经济承受力——是保证服药率，控制率的关
键。 5元/月
40元/天
• 必须注意药物副作用——是保证顺应性的关键
2005年IDF（国际DM联盟）指南
•
•
•
•
基本保健
标准保健
高级保健
“奉告不能达标的患者，
任何改善都是有益的。”
2011.5.15将发布我国2010新版高血
压防治指南 主题——敢为天下先
• 糖尿病患者血压控制目标 <130/80 mmHg？
• 有无“J”曲线？
• 卒中一级与二级预防获益何者大？
• 降钠，升钾哪个重要？
• 指南的实施问题
中国高血压防治指南基层版-2009
危险分层的意义：十年内发生心血管疾病的几率
危险
事件风险
(Framingham)
死亡率
(SCORE)
低危
< 15%
< 4%
中危
15-20%
4-5%
高危
20-30%
5-8%
极高危
> 30%
> 8%
• 病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦
大小不一。
• 越高危者受惠于治疗越大。
• 低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅
防止5例以下事件。
• 很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年
防止至少17事件。
改变生活方式治疗高血压
改变
大概的收缩压降低范围
减轻体重
5-20 mmHg/10公斤
饮食治疗
8-14 mmHg
限制钠的摄入
2-8 mmHg
体力活动
4-9 mmHg
限酒
2-4 mmHg
联合治疗的选择
ACE抑制剂
CCB
阻滞剂
ARB
α阻滞剂
利尿剂
2007年ESH/ESC高血压指南
•
•
•
•
•
•
•
•
左室肥大
无症状动脉粥样硬化
微蛋白尿
肾功能不全
脑卒中病史
心梗病史
心绞痛
充血性心衰
ACEI /CCB /ARB
CCB /ACEI
ACEI /ARB
ACEI /ARB
任何一种降压药
BB /ACEI /ARB
BB /CCB
D /BB /ACEI /ARB/
安体舒通
2007年ESH/ESC高血压指南
•
•
•
•
•
•
•
•
•
房颤（复发性）
房颤（永久性）
终末期肾衰/蛋白尿
外周血管病
单纯性收缩期高血压
代谢综合征
糖尿病
妊娠
黑人
ARB /ACEI
BB /CCB(非二氢 )
ACEI /ARB /速尿
CCB
D /CCB
ACEI /ARB /CCB
ACEI /ARB
CCB /甲基多巴/BB
D /CCB
流行病学资料——
我国2002年卫生部组织的“全国居民27万人营养
与健康状况调查”资料显示我国18岁以上居民
– 高血压病：患病率为18.8%，估计全
国患病人数达1.6亿之多,较1991年增
加了28.9%
– 糖尿病：
3000万 （全球1.94亿）
– 高血压病中：10~20 % 合并糖尿病
– 糖尿病中： 20~40% 合并高血压病
ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
不稳定型心绞痛
心电图ST抬高
非Q波急性心梗*
Q波急性心梗*
急性冠脉综合征分类
* 血清心脏标记酶阳性
Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.
心
绞
痛
心
绞
痛
部
位
典型心绞痛表现
1、部位—前胸上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至
左肩、臂; 可上至下颌，下达腹部。
2、性质—压迫，闷，紧，也可烧灼，或形容不出的难受;
可有频死恐惧感，常被迫停止活动;
3、持续时间—呈正弦曲线，3~5分钟消失，多<15分， >1分。
4、诱因—劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时。
5、缓解方式—停止活动或口含硝酸甘油后2~3分钟缓解。
肯定不是心绞痛的表现
心绞痛
部位
典型
前胸、左臂
不典型
颌上、脐下
不可能是
左乳下、指头大
•
性质
持续时间
诱因
缓解方式
闷、堵、压、
形容不出、
气短
2~10分，
>20分
活动时、晨
可重复
停止活动、
含药2~3分
未停经女性
针扎、刀割
<15秒, >30分
随呼吸体位变化，
疼痛部位变化
药后>10分
胸痛的鉴别诊断
1. 心绞痛——
2. 心肌梗死——痛>30分钟，心电图（ +）有定位
3. 主动脉夹层——痛剧像AMI，而心电图无改变
4. 肺梗塞 ——心率快，低氧，气短更重，心电图（+）
5. 食道炎——与进食有关，进食、水后改善
6. 急性心包炎 ——发热，痛与呼吸有关，摩擦音
7. 胆道疾病——有病史，莫非氏征（+）
8. 肋软骨炎——与姿势有关，有压痛
9. 带壮疱疹——持续性，火辣样痛
10. 心血管神经征——生气，吵架后，无器质性改变
急性心肌梗死的诊断
• 肌钙蛋白或CK-MB增高 + 4 项中的一项：
典型胸痛
出现Q波
ST段抬高或降低
影像学证实心肌坏死
冠心病怎样确诊？
• 1. 典型表现可以确诊，100 %准确
• 2. 表现不典型的，要寻找心肌缺血的证据：
胸痛发作时的心电图有缺血表现（ST）100%
运动试验当时出现心电图缺血表现，80 %
核素显像当时出现心电图缺血表现，90 %
心脏超声表现有部分心肌运动减弱，40~90%
冠状动脉CT，80~90 %
冠状动脉造影发现血管狭窄（金标准）100%
急性心肌梗死的治疗
1. 尽快开通闭塞的血管：
溶栓——开通率30~65%
急诊球囊扩张及支架术——开通率95%
时间就是心肌，时间就是生命
2.制动，镇静，止痛
ST段抬高的鉴别诊断
• 急性心肌梗死——症状，有定位，6小时后酶↑
• 变异型心绞痛——症状，有定位， 6小时后酶正常
• 室壁瘤——症状像, 而ECG不像AMI
• 提早复极——无症状
• 心包炎——有发热，随呼吸的痛
• 心肌炎——症状重
• LVH，LBBB （V1-V3）——
• 其他：高钾（V1，V2），高钙，电复律后，IC类药
物（V1，V2）
下壁急性心梗，前、侧壁ST段对应下移
冠脉病变导致的ST段异常抬高，有明确定位特征
心内膜下心肌梗塞，也可以是肥厚型心肌病的
表现，关键是症状及对比以往心电图
• ACS, 胸痛发作时
• T波电交替——猝死的高危因素
• 变异性心绞痛: 数秒→数分钟→恢复正常
• 前间壁心肌梗死
ST-T 有意义的改变
• 心源性改变——非急性缺血性
62岁男性，20多年前曾被考虑“冠心病”。近四个月活
动时胸痛，冠脉造影证实为三支病变。但是对比心电
图四个月来没有变化。此为慢性冠状动脉供血不足，
不是ACS。
• 男性，78岁，冠状动脉造影（-）
• 肥厚型心肌病
ST段下移
缺血性ST改变
脑血管病ST改变
心尖肥厚性心肌病
• 女性，69岁，房颤多年，脑梗入院
• 脑卒中
• 尿毒症，高钾血症：帐篷状高尖T波
血钾8.6mEq/L
血钾5.8mEq/L
血钾1.5mEq/L
血钾3.7mEq/L
高钾，低血钾
• 脑卒中
• 脑卒中
谢谢