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急性心律失常
相关指南与实践
首都医科大学宣武医院
急诊科
急性心律失常的特点





所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常
经常伴有血液动力学异常
常有诱发因素和原发病基础
要求医生护士有应急反应的能力
治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题
心脏三主症
（心脏病学三主症）





心律失常
心力衰竭
心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤）
互为因果，多有先后，
分清主次，不可不顾！
遇到急性心律失常
应回答以下问题：





是哪一类心律失常？
有无血流动力学障碍？
诱发因素是什么？
是否伴有器质性心脏病？
是否存在心肌缺血或心功能不全？
 心脏基础
内环境状况
应对急性心律失常
应回答以下问题：

是否存在以下诱发因素？
◆电解质紊乱？低血钾？
◆血气和酸碱平衡紊乱？
◆医源性因素？（致心律失常的药物，
致长QT的因素等）
急性心律失常诊治的特点


情况紧急时没有充足的时间来详细询问
病史和体检。边询问边抢救
病史采集和体检要突出重点：
•
既往有无心脏病？
•
既往有无类似发作？
•
本次发作的时间？
•
体检集中于判定有无血流动力学障碍：
意识，脉搏，血压，心衰，胸痛
处理原则
 危险评估在先，危险处理在先！
 原发疾病和诱因的治疗
 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严
重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和
立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，
如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终
止。
 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻
终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，
减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房
扑。
 处理与心律失常有关的问题
急性心律失常处理一个重要原则
有无血流动力学障碍
 有血流动力学障碍

判断时间短，在某些情况下不需过分苛求
完美的诊断流程

重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛

治疗措施要快，对快速心律失常

多采用电复律

意识存在者应适当镇静！
急性处理一个重要原则
有无血流动力学障碍

无或轻度血流动力学障碍

有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种
方法

处理余地较大，可选措施较多
急性心律失常的处理
风险与效益之比
 对危及生命的心律失常：
•
•
多考虑对患者的主要效益——维持生命
采用较为积极的措施
 对相对稳定的心律失常：
•
多考虑风险，用药的安全性
•
治疗过分积极，有时会欲速
不达或弄巧成拙
国内外指南
目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南

《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南》

《2008 胺碘酮抗心律失常应用指南》

《2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南》

《2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》

《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》

《2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》
急性心律失常

不规整 & 规整窄QRS心动过速

心房颤动（房颤）

心房扑动（房扑）

频发房早、短阵房速、“混乱性心房律”

窦性心动过速
急性房颤要立即终止发作吗？
急性房颤的诊治
房颤的处理
节律控制还是室率控制



节律控制：转复并维持窦性心律
室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率
实践证明，两者净效益相当（以往的资料）
根据症状确定治疗策略：

对于大多数患者：紧急控制患者的心室率

对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦
性节律
2010 ESC AF指南重要更新
抗心律失常药物维持窦律的原则
1. 主要目的是减轻房颤相关症状
2. 抗心律失常药物维持窦律的效
果不高
3. 在临床上AAD治疗效果也只体
现在减少房颤的发作而非消除
4. 如果一种AAD无效可以选用另
一种AAD
5. 药物的致心律失常作用或心外
副作用较常见
6. 选择AAD要主要考虑其安全性
而非疗效
急诊房颤复律

在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和
诱因的情况。如急性房颤转复：
房颤发作<48小时
血流动力学是否稳定
否
电复律
稳定
器质性心脏病
有
静脉胺碘酮
无
静脉普罗帕酮
或伊布利特
2010 ESC房颤指南
2010 ESC AF指南：
胺碘酮仍是节律控制的重要选择

根据原发心脏疾病，以下药物
均可用于节律控制：胺碘酮、
决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、
索他洛尔（I A）。

胺碘酮维持窦律的疗效优于其
他药物（I A），但由于其器
官毒性，一般在其他药物治疗
失败或禁忌时选用（I C）。

NYHA III-IV级，或近期不稳
定（一月内有失代偿发作）的
NYHA II级心衰患者，应选择
胺碘酮（I B）。
2010 ESC房颤指南推荐：
胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高

静脉胺碘酮推荐用于
器质性心脏病患者新
发房颤的治疗（I A）


原指南表述：胺碘酮可用于
房颤的药物复律（包括7天以
内和超过7天的）（IIa A）
电复律前应用胺碘酮，
可增加复律的成功率，
并减少房颤复发（IIa
B）

与原指南表述相同
胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较
胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析
 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂
 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：
－急性转复率相似
－早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮
－24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势
J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62
－6项与安慰剂对照的研究（595例患者）
－7项与Ic对照研究（579例患者）
应用静脉胺碘酮转复房颤的研究

大多数转复时间6-8 h

成功转复的预测因素为房颤持续时间短、
左房不大、大剂量胺碘酮

胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常
药物，但可相对安全用于器质性心脏病患
者
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48
预激伴房颤/房扑


一般应立即电转复
若考虑药物治疗时：



心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮
心功能受损者只能选择胺碘酮
禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地
尔硫卓）
心房颤动或扑动：控制心室率
不合并心衰、低血压、预激：
 非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）
 β-受体阻滞剂
合并心衰：


静脉胺碘酮：

静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（注意 不要快！）

然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药
洋地黄类
可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄
5. 屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。
第四军医大学学报2009;30(2):166-168
窦性心动过速的处理
 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过
速（如适量β-阻滞剂）
 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如
降到所谓“正常范围”
 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，
将带来严重后果：
—出现严重血流动力学障碍
—出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）
急性快速心律失常的处理

宽QRS心动过速：

室性心动过速

室上速伴束支阻滞/差传/预激（按室上速处理）

房扑伴束支阻滞（按房扑处理）
在急诊情况下，怎么对
宽QRS心动过速进行鉴别
诊断？
宽QRS心动过速的诊断步骤
2010 CPR 指南
 第一步：评价血流动力学状态
不稳定者室速可能性大，应考虑电复律
 第二步：血流动力学稳定→分析12导联心电图
？室性心动过速
？室上性心动过速伴差传
？旁路参予的室上性心动过速
？心室起搏节律
宽QRS波心动过速简略判断
房室分离
宽QRS波心动过速的简略鉴别
（如果找不到房室分离---分析avR导联）
先慢后快是室速，先快后慢室上速！

1234
先慢后快 与 先快后慢
宽QRS心动过速的鉴别诊断

体表心电图简便实用，但有局限性，

电生理检查提示，80％宽QRS心动过速为VT

诊断不清时按照室性心动过速处理
宽QRS心动过速的鉴别诊断
临床线索鉴别：



病史
-倾向SVT的病史（病史多年、反复发作、突发
突止、特点稳定）
-倾向VT的病史（合并有器质性心脏病如DCM、
MI、CHF,有黑曚、晕厥或猝死家族史）
体检
-提示VT体征（房室分离）（S1强弱不等、颈静
脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮A波”）
其它
-刺激迷走神经：心动过速突然停止-SVT
显示F波或f波-房颤或房扑
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
2010CPR指南
急性室性心律失常的诊治
急性心律失常的处理
 非持续性室性心律失常：

室性早搏

非持续性室速（短阵室速）
一定要把室早消灭吗？
室早，短阵室速的处理
 原发病，诱因的处理。放在首位
•
心肌梗死再灌注治疗
•
急性心衰的纠正
•
纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱
 室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的
心律失常，可以观察，不处理
 经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或
造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺
碘酮（用法见后）
 AMI超急性期出现室早，严密观察，迅速实施
再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及
时处理！除颤后仍有室早/PVT---胺碘酮。
血流动力学稳定的单形室性心动过速
处理步骤
有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律
失常药——胺碘酮
 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持






静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。
需要时10~15分钟后可重复150 mg
静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5
mg/min 维持18 小时
第一个24小时内用药一般为1200mg
最高不超过2000 mg
不建议使用利多卡因
急性心律失常的处理

不规整宽QRS心动过速


尖端扭转性室速
多形室速
尖端扭转性室速是靠发作
时的图形来判断吗？
多形性室速

一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤

血流动力学不稳定者应按室颤处理

血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无
QT延长




伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）
Tdp发作常有“短-长-短”现象
不伴有QT延长者为多形性室速
二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理
长QT引起扭转性室速的处理

停用一切可引起长QT药物：病史，医嘱——穷追不舍

静脉补镁

静脉补钾，最好补到4.5-5.0

心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）

等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素

胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌
尖端扭转性室速
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death
建议：I 类
 对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常
的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）
 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有
关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）
建议：IIa类
 对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。
而对于QT间期正常的患者，镁剂无效(证据级别：
Ｂ)

对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和
长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）
尖端扭转性室速
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death
建议：IIa类（续）
对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧
急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别: C）
 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可
临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）
建议： IIb 类



Tdp 患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L（证据级
别: B）
对于LQTS 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多
卡因或口服美西律（证据级别: C）
急性心律失常的处理
 室颤和无脉搏室速
发生室颤后药物治疗的地位如何？
心脏停搏---即刻的心电显示

室颤
Shockable rhythm

无脉性室速

心电静止
Nonshockable rhythm

无脉电活动
2010 AHA 指南推荐：
胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药
在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 ,
且易出现心脏停搏
治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮
指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因
1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933
可达龙显著提高电除颤患者入院存活率
2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac
arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878
可达龙提高电除颤患者入院存活率，
显著优于利多卡因
3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular
fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90
胺碘酮在室性心律失常中的应用方法
推注剂量
心肺复苏
(VF/无脉VT)
300mg/次
速度
快速
静脉维持
自主循环未恢复不
需维持，但可重复
负荷量，150mg
血流动力学稳定
VT
150mg
(300mg)/次
缓慢（≥10分钟）
常需维持
室颤：胺碘酮
vs 肾上腺素
 肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；
 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击
除颤的成功率；
 室颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？
心肺复苏-------要略






室颤、无脉室速：
4分钟内除颤优先，5
分钟后CPR优先；
一次除颤后立即CPR，
5个30:2后重复除颤，
辅助用药---首选胺碘
酮,
细室颤先CPR，辅以肾
上腺素，
粗大室颤时除颤！






心搏停顿（直线）、
无脉电活动：
不除颤！
反复不间断的CPR；
每5个30:2后再评估；
辅助用药---肾上腺素；
出现室颤后可除颤。
快速心律失常的急诊评估











是否室颤？（是！→心肺复苏）
有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏）
血流动力学状态如何？（不稳定→考虑电复律）
宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！）
宽QRS波：单形还是多形？
多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？
…………
心功能如何？
有无心肌缺血和心肌损伤？
有无其它背景或诱因？
考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）
急性心律失常的处理
 缓慢性心律失常
心动过缓时一定要提高心率吗？
缓慢性心律失常：处理

根据症状和心电图轻重决定处理方法：
 基础疾病和诱因的处理
 无症状或轻度症状：观察；
 合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，
可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多
巴胺；
 严重心动过缓：药物基础上临时起搏；
 心源性脑缺血综合征---心肺复苏
小结：
急诊心律失常的处理

稳定或改善血流动力学是最重要的目标
重视基础疾病和诱发因素的处理
危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏
正确选择和使用抗心律失常药
权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注

有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰!




(To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. )
谢谢！