Transcript 循证医学（概论） - 诊断学精品课程

循证医学概论
西安交通大学医学院第一附属医院老年病科
黄若文
2010-5
天变了，气
温骤降，你突
然感冒了，怎
么办？？
21世纪临床医学面临多种挑战
疾病谱改变：单因素疾病
多因素疾病
大样本随机对照试验及其系统评价
已成为判断疗效的金标准
医疗费用：
以超过 GDP 的速度递增，各国政府更
加关注医疗服务的成本 -- 效果、卫生
资源的合理配置和高效使用
医疗模式转变： 以疾病为中心
以病人为中心
要求医生依法规范行医，注重医疗服务的
质量和安全性
医学信息爆炸： 临床研究方法的完善、信息处理和传播技术
的发展，促进了高质量临床研究证据的生
产、保存和传播、使用
循证医学的概念
Daniel J.Friendland（1998）：应用最多的有关
信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决
策的实践活动。
David Sackett（2000）：慎重、准确和明智地应
用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床
医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人
的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人
的治疗措施。
传统医学和循证医学的差异
传统医学
循证医学
1 证据来源
动物实验
实验室研究
零散临床研究
过时的教科书
临床研究
2 收集证据
不系统不全面
系统全面
3 评价证据
4 判效指标
不重视
实验室指标的改变
仪器或影像学结果
（中间指标）
基础研究/动物实验的推论
个人临床经验
重视
病人最终结局
（终点指标）
疾病/医生为中心
病人为中心
5 治疗依据
6 医疗模式
可得到的最佳
研究证据
中英急性缺血性卒中治疗方法对比
治疗方法
甘露醇
中 药
阿斯匹林
钙拮抗剂
低 右
蛇 毒
激 素
中国（％） 英国（％）
69
1
66
0
54
39
53
<1
44
0
30
0
19
<1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Ｄavid Sackett
Archie Cochrane
国际临床流行病学专家
循证医学先驱
Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证
医学的产生提供了最好的证据
80年代初 Sackett 用临床流行病学的方法和原
理
指导临床实践，探索基于临床问题的研究，为
循证医学的产生奠定了方法学和人才基础
1992
Chalmers 创建英国 Cochrane 中心，旨在生产和
保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年
Gordon 在 JAMA 上发表文章，首创 EBM 一词
1993
Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett
担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据
库，生产系统评价的工作
1994
Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心，
亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
1997
Sackett出版第一本循证医学专著，2000年再版
中国循证医学的发展
1992-1994年北京、上海、陕西等地先后有中国学者接触EBM
1997年卫生部批准在原华西医科大学附一院建立中国循证
医学中心；
1999年中国中心成功注 册成为 Cochrane 协作网第13个分
中心，也是迄今亚洲唯一的中心。
2003年教育部批准 EBM 为新兴交叉二级学科，招收研究生；
《中国循证医学杂志》进入统计源和核心期刊；
2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医
学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题，
了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析
(3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索
(2)充分利用新的医学文献
吕卓人
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设
计、分析及临床流行病学的方法
(1)医学研究可靠性评估的指导原则；
(2)应用医学研究结果的指导原则；
(3)综合性文献资料的评价。
吕卓人
专业知识
正确
?
个人临床经验
可靠
前瞻性、多中心、随机、
对照临床试验(RCT)
临床决策
?
科学的证据
有普遍意义
的临床资料
!
个体化
小范围的临床研究
病人治疗
循证医学实践“ 五步曲”
1. 确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，
仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的
疑难问题；
2. 检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关
资料，分析评价；
3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从
证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性
作出具体评价;
4. 应用最佳证据：指导临床决策；
5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学
术水平。
举
例
患者男性，82岁。
主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。
20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用
降压药。5年前活动后出现气短，伴胸闷、心慌， 双下肢水
肿。3天前因受凉上述症状加重。
查体：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕卧
位，两肺可闻及散在湿罗音，心界向左侧扩大，心率110次/
分，律不齐，心音强弱不等。腹阴性。双下肢轻度水肿。
What? 诊断：原发性高血压
高血压性心脏病
心房纤颤
心功能IV级
Why? 高血压病史，临床症状、体征、
胸片 表现等；
How? —— 治疗
治疗症状
(心慌、气短等)
改善生物学参数
（血压、血流动力学等）
能不能改善患者生活质量，预防患者死
亡、心梗、脑卒中的发生？？？
一、确定临床实践中的问题
以往传统治疗只是改善心衰患者临床症
状。现代医学进展向我们提出了更高的要
求，能不能从根本上改善患者生活质量，
根高的要求是预防患者死亡、心肌梗死、
脑卒中等恶性事件的发生？
二、检索有关医学文献
（一）教科书中常规治疗：强心、利尿、扩血
管。
（二）从网上、数据库里、各种杂志种检索RCT
发现：常规治疗有很多误区，有很多研究进
展。
ACP Journal Club
http://www.acponline.org
Center for EBM
http://cebm.jr2.ox.ac.uk
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier
National Guideline cleaninghouse
Physicians Online
http://ngc.gov
http://www.po.com
Cochrane Collaboration http://hiru.mcmaster.ca/COCHRANE
Info POEMs
Cochrane Library
http://www.infopoems.com
http://www.cochrane.org
Evidence-Based Medicine
http://cebm.jreox.ac.uk
进展一：对短期的、血流动力学/药理学措施
的再认识
“
单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂）作为慢性
心衰长期、常规性治疗措施”不恰当之处
V-HeFTⅡ实验结果显示：二硝酸异山梨醇+肼屈嗪
组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组，但依
那普利组的死亡危险却显著下降（28%）。
进展二：对强有力的正性肌力药物及洋地黄
类药物又重新地认识
 PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示：cAMP依
赖性正性肌力药因增加死亡危险而提前终止
试验。
 DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是中性
的。.“ 洋地黄可治疗慢性心衰但不能作为
首选药物”
进展三：长期的、修复性治疗策略的产生
“ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的
”。
39个应用RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻
、中、重度心衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的
危险下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但
疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低
疾病进展的危险性。
阻滞剂禁用于心衰的治疗的观点也是错误的
。
MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等20个以
上的RCT证明：应用阻滞剂能改善临床情况、
左室功能、降低死亡率和住院率。
与ACE-I并用的汇总分析显示：死亡率下降
36%（95%CI 25%45%)。症状改善常在治疗23
个月后才出现，即使症状不改善，亦能防治疾
病的进展。
三、研究证据的评估
循证医学证据分级水平及依据(4等5级)
(Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to
practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000)
A(设计良好的RCT)
Ia: RCTs的系统综述
Ib：单项RCT(95% CI 较窄）
Ic：①传统方法治疗，全部患者残废或治疗
失败；新方法使部分患者存活或治愈；②传统
方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法
无一死亡或治疗失败
B（设计较好的队列或病例对照研究）
Ⅱa：队列研究的综述
Ⅱb：单项队列研究（包括质量较差的
RCT)
Ⅱc：结局研究
Ⅲa：病例对照研究的综述
Ⅲb：单项病例对照研究
C（病例报告或有缺点的临床试验）
Ⅳ：系列病例分析及质量较差的病例
对照研究
D Ⅴ：没有分析评价的专家意见
RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有
效性和安全性最可靠的金指标。
RCT——随机、多中心、大样本临
床试验。以死亡率、心脑血管事件、生
活质量为主要观察终点，设计严密的前
瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲
、对照临床试验，才能获得大量令人信
服的有力证据。
汇总分析(MA)——是将具有相同目
的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格
的质量分析，经统计学处理，从新的综
合数据中得出可靠的结论。
系统评价(SR)——则按照特定的病
种和疗法，全面收集全球范围内质量可
靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼
要的结论。
证据的水平
证据水平A 资料来自于多项随机临床试
验或汇总分析
证据水平B 资料来自单项随机临床试验
或多项非随机试验
证据水平C
专家的意见和/或小型试验
结果
推荐强度的类别
类别Ⅰ
类别Ⅱa
证据表明和/或一致同意某措施/治疗
是有益、有用和有效的
有争议的证据和/或对某措施/治疗有
用/有效性的看法不一致
权衡证据/观点后，倾向于有益/有效
类别Ⅱb
证据/观点尚不能确定其有益/有效
类别Ⅲ*
证据表明或一致认为某治疗无用/无
效，在有些病例中还可能有害
类别Ⅱ
* ESC不鼓励应用类别Ⅲ
四、应用最佳证据
循证医学应用最佳证据的结晶－指南
“慢性心力衰竭治疗建议中：采用
RCT结果 31个，涉及的 RCT 71个。
五、临床实践——对心衰治疗学带来根本性的变
化（2007年中国慢性心力衰竭诊治指南）
血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是证
实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循
证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗
心衰的基石和首选的药物。
β受体阻滞剂 (I类， A级)迄今已有20个以上安
慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体
阻滞剂。结果一致显示，长期治疗能改善临床情
况和左室功能，降低死亡率和住院率。
证据的发展
证据的来源：动物实验
临床试验
证据的级别：专家意见
RCT、 MA、SR、
证据的处理：综合分析方法和二次加工
证据的传播：文字、图象、光盘、网络
证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、
循证实践、……
证据的用户：政府、保险机构、研究单位、
医生、病人、公众 、……
临床医生
就医
求新寻证
最佳证据
科学决策
病人
最佳诊疗效果
循证医学的科学实践模式
现代医学临床医生的要求
重视人为主体的临床研究证据，
以病人为中心，个体化