循证公共卫生学简介 Neal D.Kohatsu,MD,MPH Associate Professor Dept. of Epidemiology xhlbudd（dxy）译 实例陈述 实例陈述 • 假设你是地方卫生部门的卫生部主任。 • 一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的 问题，需要你的帮助 • 你会怎么做？
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循证公共卫生学简介 Neal D.Kohatsu,MD,MPH Associate Professor Dept. of Epidemiology xhlbudd（dxy）译 实例陈述 实例陈述 • 假设你是地方卫生部门的卫生部主任。 • 一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的 问题，需要你的帮助 • 你会怎么做？ 总览 • • • • • • • 循证医学的发展 循证公共卫生学的发展 当前公共卫生学观点 EBPH的新定义 评估和改进EBPH 实例陈述的回顾 总结 循证医学的发展 循证医学的发展 • • • • 在1992年被首次定义 一个医学教学的新方式 医学实践的革命 其他“循证”途径：伦理学，心理治疗学， 职业治疗，口腔医学，护理学和图书馆学 促进EBM发展的因素 促进EBM发展的因素 • • • • • • 浩如烟海的文献资料 教科书的匮乏 综合证据并转化为实践的困难 随机控制实验(RCT)的增多 可用的计算机数据库 可复写的证据策略 EBM的定义 • “最好的研究证据与临床技术和病人价值 的结合” EBM的步骤 • • • • 将对信息的需要转换成可回答的问题 捕捉最好的证据 批判性地评价这些证据 把这些评价与临床技能及病人个体结合起 来 • 评估 对EBM的批评 • • • • 忽视了病人的价值 没有考虑到个体差异 忽略了临床判断的价值 导致治疗上的虚无主义 面对地点引力的挑战，用降落伞阻止死亡和 大损伤：随机控制试验的系统回顾 Smith GC.Pell JP.BMJ 327:14591461:2003 EBPH的发展 • Jenicek在1997发表了一篇综述讨论流行病 学、EBM和EBPH • 流行病学被认为是EBM和EBPH的基础 • EBPH独一无二地被用于处理多种社区和社 会问题相互影响的复杂问题中 EBPH的定义（１） • “EBPH是用目前最好的证据来对社区和 人民的护理（包括健康防护、疾病预防、 健康维护和改善等方面）中作出负责、 明确而明智的决定。” Jenicek(1997) EBPH的定义（2） • “EBPH是通过科学推理（包括数据和信息 的系统应用和项目计划模型的适当应用）， 有效的项目策略在公共卫生领域的发展、 执行和评价。” Brownson(1999) EBPH的步骤 • • • • 形成对事件的初始陈述 科学文献检索并组织收集到的信息 用已经存在的数据资源将事件量化 形成项目方法并对按其优劣性进行排序； 执行干扰 • 评价项目或策略 EBM的步骤 • • • • • 把对信息的需要转换成可回答的问题 寻求最好的证据 批判地评价这些证据 把评价与临床技能和病人个体整合 评估 EBM与EBPH的共同之处 • • • • • 陈述感兴趣的科学问题 确定相关证据 决定哪些信息是回答科学问题所必需的 决定考虑到病人的最好的行动过程 对过程和结果进行评价 Cochrane 协作 • 目标： • “…一个国际组织，其目标是通过准备、 保持和促进对健康看护干预的系统性回顾 的易获得性来帮助人们作出知情的决定” 协作组织 • • • • • 协作性回顾组织 方法组织 领域 消费者网络 中心 社区预防服务向导 • • • • 由U.S.Rast Force发展起来的社区预防服务 美国中心支持的疾病控制和预防(CDC) 基于系统性回顾 基于证据可靠性的推荐 主题 • • • • • • • • • 可用疫苗预防的疾病 烟草运用的预防和控制 降低骑摩托车者的受伤 糖尿病 体育活动 口腔健康 社会环境 预防暴力引起的损伤 癌症 目前对于公共卫生的观点 • 公共卫生包含了： • “社会各个部门使用的努力、科学知识、 艺术和种种方法以保障、保护、促进和改 善人民的健康” 公共卫生 • • • • • • 团体 健康看护系统 雇主与商业 媒体 学术界 政府 EBPH的定义（3） • “将基于科学的介入与团体偏好相结合以改 善人群健康的过程” EBPH的未来 • 我们如何在实践中评价和改善EBPH？ 在实践中改善EBPH • 科学基础的质量 • 团体参与 • 对公共卫生学结果的影响 改善科学基础的质量 • 超越RCT • 使用非随机设计的评估透明报告（TREND） • 推荐评估级别，发展与评价 加强团体参与 加强团体参与 • “公共卫生学组织必须为社区提供它们所拥 有的信息（这些信息对于政策和工程的决 定是必不可少的），而且必须获得社区对 于执行它们的共识。” --公共卫生学领导团体 团体水平的知情同意 • 基于团体的参与研究 • 社区咨询委员会 改善EBPH的结果 • 难于评估 • 关于样品大小、样品污染、盲法、长期跟 踪 • 保留证据的伦理学限制 • 当得到循证治疗时，病人在“现实世界” 会做得更好 实例陈述 • 假设你是地方卫生部门的卫生部主任。 • 一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的 问题，需要你的帮助 • 你会怎么做？ 开始事件的初始陈述 • 该社区的327所小学儿童的肥胖发病率为35 ％。怎样在家长、学校职工和社区团体的 帮助下，通过生活方式的干预来降低肥胖 率？ 将事件量化 • 进行一个特殊调查以确定肥胖的发病率 • 在男孩和女孩中的发病率相等 • 在学校，每周进行100分钟的体育活动，而 且只有40分钟是在老师指导下进行的 科学文献检索与信息组织 • Medline 检索 • Cochrane合作 • 社区预防服务特遣队 社区预防服务特遣队 • 没有足够的证据证明在教育中进行提供处 理健康威胁的健康教育是值得推荐的 • 强烈推荐增加中等或者剧烈运动量，增加 体育课时间或者体育课活跃时间的课程和 策略。 发展工程项目并按优劣排序 • 一个基于团体的工作团发展了一些能够增 加学校体育活动的项目。 • 关于在教室学习时间的减少及其对考试成 绩的影响还有争议。 制订行动计划 制订一个行动计划 • 达成共识，制订下一个学年的计划，包括 减少午餐时间，增加体育课时间，加强对 能让所有孩子参与的活动的重视程度 • 该项目将会由所有参与者来评价（比如， 孩子们将会被调查访问） 小结 • • • • EBM使医学发生了改变 EBM孕育了EBPH的发展 EBPH还在发展之中 团体参与加强了