Transcript 临床输血新进展
临床输血新进展 广东省医学会临床输血分会主委 中国输血协会常务理事 广州血液中心主任医师 江朝富 • 临床输血是WHO安全输血三大战略之 一； • 临床输血日益被临床医学家所重视； • 临床输血的发展是随着临床医学的发展 而发展； • 临床输血医学将成为一门独立的边缘学 科。 主要内容 • • • • • • 循证医学在输血中的应用； 细胞治疗进展； 治疗性单采； 临床输血新风险； 血液预警系统； 临床输血的信息管理。 一、循证医学在输血工 作中的应用 1.循证医学的概念 循证医学 （Evidence-based medicine EBM)是一种利用现有的最佳的 科学证据指导医学实践的方法。 • 加拿大D.L.Sackett教授将循证医学定义 为“慎重、准确和明智地应用当前所能 获得的最佳研究证据，同时结合临床医 生个人专业技能，考虑病人的价值和愿 望，将三者完美结合，制定出患者的治 疗方案。” • 循证医学的基本方法在临床输血工作中 的运用即为循证输血医学。（evidencebased transfusion medicine EBTM） • 循证输血医学对保障输血安全、无偿献 血者招募、血液采集制备检验和临床输 注都有极重要的影响。 • 具体的说，EBTM就是对病人的医疗保 健措施作出决策时，要用诚实、尽责、 明确、明智的思想方法，充分运用当前 的最佳证据。EBTM的最有力证据来自 系统评价和随机对照实验的分析。 • 2、证据的来源 证据是EBM基石。由 低到高可分为七个等级。即临床观察和 临床经验、专家意见、病例报告、病例 系列、病例对照研究、队列研究、随机 对照实验（randomizid controlled trials RCT）。 1.RCTs 2.Cohort studies 3.Case-control studies 4.Case series 5.Case report 6.Expert opinion 7.Bedside Observations/ Clinical expertise 3、循证医学在输血实践中的应用 应用最科学有效而且有医学文献支持 的方法对病人进行个体化治疗；应用医 学文献的系统评价确定最高质量的专题 研究；应用通俗易懂的方式确保医护人 员、患者和决策者获得最佳信息。 5组血小板输注随机对照研究结果 因素 （28） （29） （30）（31） （32） 病例数 69 输注量 2007 研究设计 配对 输注指征* 10-20 结论 46 158 配对 ﹤15 120 166 平行 ﹤25 111 311 平行 ﹤10 96 96 平行 ﹤20 HDP减少需 HDP在两 血小板剂 LDP更安 HDP在不 个评价指 量越高， 全有效， 增加剂 求量，降低 标中较好 血小板增 减少血小 量的基 供者人数 量越高 板量 础上减 少次数 *单位：×10*9/L • 在输血实践中，应该遵循科学的证 据，决定最好的血液制品、最佳的治疗 剂量和时间、最好的治疗效果和最经济 的成本等。 • 英国学者M..F. Murphy 认为，值得高 度重视的是，必须认识到循证医学的薄 弱性以及输血问题在临床研究中的优越 性。成功的解决这一问题不仅对患者的 安全意义重大，而且对合理有效的利用 日趋紧张的血源也是十分必要的。 循证医学的优缺点 优点 优质血小板 输注指征 血小板剂量 血制品撤离 提供证据，系统评价 可以比较最低指征和 标准指征 可比较不同剂量的差别 定性研究方法用以产生 依据 缺点 制品优势无明确结论 不能预测远期效果 主要结果与预后无关 完成后产生的挑战缺乏 挑战 二、细胞治疗 近年来，细胞治疗得到广大临床和输 血医学工作者的高度重视和深入研究， 就广义而言，成份输血就是应用红细胞、 血小板对病人进行治疗；在此基础上， 科学家们又发现了干细胞、树突状细胞 等新的治疗方法。 1、干细胞移（Stem cel transplantation ） 对于干细胞移植治疗，骨髓、外周血和脐带血 干细胞都可使用。在成人干细胞治疗中，最理 想的是人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类和Ⅱ类分 子中的HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR,HLADQ 位点均匹配；对于脐带血干细胞，HLA匹 配的重要性相对低一些。 2、树突状细胞 （Dendritic cells ） 树突状细胞是调节机体免疫系统的细胞。 在体外被肿瘤抗原致敏的树突状细胞可 以注射到患者体内以刺激T细胞对肿瘤 抗原的免疫应答，达到限制、缩小肿瘤 细胞的生长。 3、细胞毒T淋巴细胞 （Cytotoxic T lymphocytes ）是一种被自身肿瘤抗原 激活的单核细胞。用这种细胞注入患者 体内可以攻击肿瘤细胞，达到治疗作用。 4、NK 细胞 （NK cell ） NK 细胞能 够杀伤不能表达自身HLA-Ⅰ类基因产物 的靶标，因此能够用于杀死缺失HLA-Ⅰ 类分子的肿瘤细胞。 5、再生医学（Regenerative medicine ） 在体外制备自体的皮肤移植物用于修复 或治疗皮肤损伤；提取患者外周血干细 胞，注入因心肌梗塞而受损的心脏。 • 印度学者 C Viswanathan 等人对31例 急性心肌梗塞病人进行干细胞心肌局部 注射治疗研究，其中15例为对照组，结 果显示，经过干细胞注射治疗的患者心 肌运动的有效生理参数明显改善并且是 安全的。 • 6、基因治疗 （Gene therapy ）以病 毒为载体将相应的基因导入细胞，以替 代患者缺陷的基因，然后将处理后的细 胞输入患者体内，以达到治疗的目的。 近来，也有学者应用基因直接递送的方 法进行治疗的研究。 三、治疗性单采 （Therapeutic apheresis ） • 传统的血浆置换或血浆去除术是应用血 细胞分离机进行的，反复多次应用可引 起患者血浆蛋白、凝血因子、纤维蛋白 元及免疫球蛋白水平降低，因此，在进 行血浆置换术时必须及时给予补充上述 各种成分。 1、级联滤过去除术（ Cascade filtration ） 其原理是在膜式血浆吸附 技术的基础上增加了一个孔径更小的滤 过膜，仅允许去除血浆中大分子成分如 免疫球蛋白、免疫复合物、低密度脂蛋 白（LDL)和胆固醇。此项技术主要用于 治疗家族性胆固醇增多症、冷球蛋白症、 高粘滞综合征及微循环病变。 一个血浆置换量后体内血液成分的变化 成分 降低（%） 凝血因子 25-50 纤维蛋白 63 免疫球蛋白 63 副蛋白类 30-60 肝内各种酶 55-60 胆红素 45 C3 63 血小板 25-30 48小时后降低（%） 80-100 65 45 可变的 100 100 60-100 75-100 2、吸附技术 （Adsorption techniques ） 将分离及膜滤过后的血 浆再次注入经过一吸附柱，可选择性的 吸附血浆中的病理性物质。当血浆经吸 附柱时，通过理化势能和生物势能作用 分离血浆中的不同成分。 • （1）理化性吸附：应用疏水势能作用原 理（色氨酸、苯丙氨酸）去除免疫复合 物、类风湿因子、抗乙烯胆碱及抗DNA 抗体；应用离子势能作用吸附胆红素等 物质；应用电位或磁场作用。 • （2）生物性吸附：应用抗-Ig抗体或抗LDL抗体的吸附柱粒去除LDL、胆固醇 或免疫球蛋白；应用C1q去除免疫复合物； 应用葡萄球菌蛋白A凝固免疫球蛋白与 免疫复合物的FC片段；应用葡聚糖纤维 素去除败血症患者血液中的内毒素。 • 3、结合血液透析的复合技术 （Complex techniques combined with haemodialysis） 应用不同的技术体系 清除急性肝衰竭患者血液中的毒素物质。 如血浆分离胆红素吸附技术、血浆分离 吸附技术等。 四、临床输血的新风险 澳大利亚悉尼大学J.P.Isbister教授指 出，输血医疗实践更应当注重于临床问 题，而不是血液成分。在大多数情况下， 有更多的证据是异体输血其风险多于好 处。因此，新的输血风险被临床学家广 泛关注。 • 文献报道，输血的残余风险水平一般 在每百万单位输血1例以下。然而，在过 去的15年左右，出现了新的输血传染病 暴发。美国学者R.Y.Dodd 等人总结了近 年新发现的经血传播的传染病。 • 1、变异性克雅氏病（Variant Creutzfeldt-Jakob disease v CJD ） 在英国，已有学者报道了3例输血传播的 变异性克雅氏病。变异性克雅氏病是通 过食用污染的牛肉而被vCJD朊病毒感染 所致。英国学者报道，感染率可能在49690例/百万。迄今为止尚无可用的筛查 试验方法。 • 2、西尼罗病毒（West Nile Virus WNV） 西尼罗病毒是与日本脑炎同组的黄病 毒属，于1999年首次出现在纽约，后来 向北美扩散。西尼罗病毒可引起急性无 症状病毒血症并存在经输血传播的潜在 风险。 • 美国在2002年首先发表了1项有关西尼 罗病毒经血传播的评估报告，截至2007 年底，又发现了不到10例的输血传播病 例。 • 实施单人份核酸筛查技术几乎可以消除 西尼罗病毒经血传播的风险。 • 3、切昆贡亚热病毒（Chikungunya virus CHKV）该病毒可以直接通过人-蚊 -人循环传播。 最近发现在印度洋岛上暴发性流行， 而后又在意大利流行。主要是通过白纹 伊蚊叮咬病人后传播。但是，在流行区 发现可以经血传播。 有学者报告，用核酸检测发现600单 位血液中有1份RNA阳性。在意大利暴发 流行区，血液采集被迫中止。表明该病 毒可以被受感染的旅游者带入白纹伊蚊 存在的地区而发生感染。 • 4、登革热病毒（Dengue virus DV）登 革热病毒是一种属于黄病毒属的虫媒病 毒，比其他虫媒病毒更具有全球性并在 热带地区呈地方性流行。该病毒由伊蚊 类蚊虫传播，很容易通过人-蚊-人传播。 • 在澳大利亚、巴西、洪都拉斯和波多黎 各的流行区，发现其流行率在0%-0.3% 之间。 • 目前，尚无直接处理登革热病毒输血传 播潜在威胁的干预办法。学者认为，在 流行期间，应用核酸检测是合适的。 • 5、人类疱疹病毒8型（Human herpesvirus 8 HHV-8） 该病毒是一 种疱疹病毒，目前认为是卡波齐氏肉瘤 的致病因子，也许是其他多种恶性肿瘤 的病因。 • 最近在美国和乌干达发现可以通过输血 传播。有学者报道，美国的感染率使每 单位输血是0%-0.82%，乌干达是2%8%。 • 因为HHV-8主要存在白细胞内，在美国 普遍采用了白细胞去除，因此降低了该 病毒经血传播的危险性。 • 6、他病原体 （1）巴贝西虫病（Babesia） 巴贝西虫属于原虫 类，通常由蜱叮咬传播。属于人畜共患病。在美国发 现经血传播60例。日本1例。 （2）疟疾（Malaria） 疟疾是侵袭人类壹千多年 的疾病，但是最近发现在一些非流行区流行。专家们 认为是由于天气变暖和旅游事业的发展的缘故。因此 对于流行区或曾经到过疟疾高发区旅游的献血者应该 进行疟原虫感染的血清学检查，或者推迟献血时间。 • （3）SARS ,H5N1 等一些动物感染病 毒向人类传播。尽管还没有最后确定， 这些人畜共患疾病可以通过输血感染， 但是在发病者中存在病毒血症。同时， 学者们还担心这些病毒在种属跳跃过程 中会发生突变或改变，使其致病性更强。 • J.P.Isbister教授认为，为了安全有效的 输血，输血过程应叙述如下： • 1、血液成份应有明确的适应症和预期的 好处； • 2、准确的相容性检测样本来自于对应的 患者； • 3、提供适当剂量和质量的血液成分； • 4、与患者/家属沟通预期好处和可能的 风险； • 5、确认并特殊管理高危险患者； • 6、监测输血过程，排除任何不良因素； • 7、临床医生应知晓可能的输血相关危害； • 8、临床医生应关注可能与输血相关诊断 或不可预见的事件发生； • 9、在临床记录中应有输血适应症、过程 和不良反应的记录； • 10、审核质量保证程序。 五、血液预警系统 血液预警系统（Heamovigilance system）最初由法国20世纪90年代在 欧洲建立。目前，世界上大多数国家都 已经应用了血液预警系统以监控献血和 输血中的不良反应和突发事件。 • 1、血液预警系统的定义 血液预警是一套对整个输血过程（从 血液及其成份的捐献到受血者输血全过 程）的监控系统，用于收集和评估输入 不安全血液制剂所产生的非预期或意外 的不良事件的信息，以预防这类不良事 件的再次发生。 • 2、血液预警系统的基本要素： （1）对不良事件的监控 一种是利用 数据分析的方法找出复杂资料库中存在 的证据，以揭示事件的相互关联和效果； 另一种是利用“警讯网络”快速监测可 能产生影响的单一突发事件（包括献血 者和受血者）。 （2）血液质量确认体系 从献血到受血 全过程的质控体系； （3）应用流行病学和实验室资料进行评 估。 • 3、预警系统对安全输血的作用： （1）预警系统的基本作用是从医疗卫生 系统的失败经验中吸取教训，提高患者 的输血安全； （2）系统本身必须是安全的，报告者不被处 罚或伤害其他相关事件人； （3）预警系统从数据分析中发现的问题，为 修改血液质量控制程序获得证据； （4）负责接收系统报告的机构和人员，必须 是有经验的专家，必须具有传递信息、提出整 改意见及通知处理办法的能力，才可避免不良 事件再次发生。 • 4、日本的血液预警系统（M.Satake 东京） （1）日本红会血液中心（JRCB)于1993年开始 建立血液预警系统； （2）来自医疗机构的输血后副反应报告数每年 持续增加，2004年达到1900例； （3）非溶血性反应占80%-90%，TTI占10%15%，每年80-130例。 六、临床输血的信息管理 • 从血管到血管管理模式的建立； • 血站—医院输血科—医院临床科； • 临床输血信息能够及时反馈到输血服务 机构。 • • • • 患者条形码腕带； 无线射频标签； 掌上电脑应用； 无线局域网的建立等。 结束语 • 临床输血医学涉及面广，发展快； • 临床医生应掌握输血医学的理论和技 术； • 输血治疗仍然是治疗疾病的重要手段之 一； • 输血治疗必须安全、合理和有效。 • 谢谢！